李成纲教授临床运用苓桂术甘汤验案3则*

房延兵，谢 青，刘震东, 田娅婷

(宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721000)

李成纲教授为陕西省名老中医，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省中医学会理事，陕西省肝胆病专业委员会委员，全国中医性学会理事，从医50余载，博览群书，广采众长，竭平生所学，解患者之苦。李教授临证运用温、清、补、消4法治疗内、妇、儿科常见病、多发病及疑难杂症，获得了显著疗效。

苓桂术甘汤源于《伤寒杂病论》，由茯苓、桂枝、白术、炙甘草4味药组成，主治中阳不足之痰饮证。《金匮方论衍义》[1]曰：“《本草》茯苓能治痰水，伐肾邪。痰，水类也，治水必自小便出之，然其水淡渗手太阴，引入膀胱，故用为君。桂枝乃手少阴经药，能调阳气，开经络，况痰水得温则行，用之为臣。白术除风眩，燥痰水，除胀满，以佐茯苓。然中满勿食甘，用甘草何也？盖桂枝之辛，得甘则佐其发散，和其热而使不僭也；复益土以制水，甘草有茯苓则不支满而反渗泄。《本草》曰：甘草能下气，除烦满也。”该方配伍精当，理法严谨，临床运用广泛。李成纲教授临证运用苓桂术甘汤化裁治疗痰饮病证，屡见奇效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现择李教授运用苓桂术甘汤化裁治疗胃痛、胸痹、哮喘验案各1则，介绍如下，以馈同道。

1 慢性糜烂性胃炎

例1 患者，男，26岁，2015年8月25日初诊。主诉：上腹部疼痛、腹泻6个月余。患者6个月前出现上腹部疼痛、腹泻，伴呕吐、纳呆、大便时干时稀，经胃镜检查提示慢性胃炎(糜烂型)。现症：上腹部隐痛，疼痛时发时止，形体消瘦，面色萎黄，伴头晕目眩，时觉心悸，触其胃部振水声明显，舌色淡白，舌形胖大、边有齿痕，苔薄白、稍腻，脉弦滑。西医诊断：慢性糜烂性胃炎。中医诊断：胃痛，辨证为脾虚湿停、气机阻滞证。治宜健脾化饮，理气止痛。方用苓桂术甘汤加味，处方：茯苓10 g，白术10 g，桂枝10 g，延胡索30 g，生姜3片，炙甘草10 g。3剂。每日1剂，水煎，分2次口服。2015年8月29日二诊：腹泻明显减轻，疼痛缓解，发作有时，舌色淡白，舌形胖、边有齿痕，苔薄白，已不腻，脉仍弦滑。效不更方，上方连服1个月，未再复发。

按 慢性糜烂性胃炎属中医学“胃痛”范畴。本例患者病机为脾胃虚弱、运化失职、水湿内生、气机不畅所致。脾气虚弱，运化失职，气机阻滞，故上腹疼痛。脾虚失于运化，精微输送布散无力，水湿在体内蓄积停滞。湿性黏滞，多阻滞人体气机。临床因湿邪阻滞机体部位的不同而表现各异：水湿滞于下焦，流注于肠中，则出现腹泻；水湿停伏于中焦，则脾胃正常的升清降浊之枢纽功能出现紊乱；清阳不升，浊气不降，逆而向上，则出现呕吐；浊阴若上蒙清窍，则头昏目眩；湿犯上焦，水气凌心，则出现心悸。《订正名医指掌》云：“脾不和，则食不化；胃不和，则不思食；脾胃不和，则不思而且不化。”[2]脾虚运化失司则水湿停聚，脾喜燥而恶湿，脾为湿困则脾失健运加重；又脾与胃相表里，脾气虚则胃气难健，胃的腐熟水谷功能失常，故食少纳呆。苔薄白稍腻、脉弦滑皆为水湿内生之征。因此，中医辨证该病为脾虚湿停、气机阻滞证，治宜健脾化饮、理气止痛，方用苓桂术甘汤加味治之。李成纲教授临证时若遇因脾气虚弱、不能统血而出现吐血、黑便、四肢不温、舌淡脉弱者，加党参、黄芪以益气统血活血；因湿浊郁而化热、火热内结、腑气不通而出现口干渴而不欲饮、小便色黄、大便不畅者，加蒲公英、黄芩以清胃泻热；日久成瘀、水瘀互结、壅塞胃脘者，加蒲黄、五灵脂以达化瘀通络之效。

2 冠状动脉粥样硬化性心脏病

例2 患者，男，42岁，2014年12月9日初诊。主诉：胸闷重、疼痛10余年，加重半个月。现症：胸闷重、疼痛，背部亦觉不适，劳则加剧，肩胛区亦痛，伴咳嗽，喘息，胃纳不佳，面色苍白，舌质淡，苔薄白，有裂纹，脉细滑。X线片检查提示心肺未见明显异常。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹，辨证为心脾阳虚、痰浊内盛。治宜温阳化气，涤痰宁心。方用苓桂术甘汤加味，处方：茯苓30 g，白术15 g，桂枝10 g，薤白10 g，半夏10 g，生姜3片，炙甘草3 g。3剂。每日1剂，水煎，分2次口服。2014年12月13日二诊：病已减轻，惟感胸痛背困。上方加丝瓜络10 g、芥子6 g，续服7剂。2014年12月20日三诊：胸痛好转，精神佳，食欲可，口干。上方加延胡索10 g，再服7剂，痊愈。

按 冠状动脉粥样硬化性心脏病可归为中医学“胸痹”范畴。《金匮要略》将胸痹的病因病机概括为“阳微阴弦”，即阳气不足、阴寒气盛、阴乘阳位，认为该病乃本虚标实之证。《医门法律》云：“然总因阳虚，故阴得乘之。”[3]指出胸痹发作的主要原因。本例患者病久且屡屡发作，误治失治，导致实证转虚，心脾阳虚，水滞饮停，有形之水饮最易阻碍人体气机，气机受阻则升降失序，浊阴不降，弥漫于胸胁而阻遏胸阳，气机不畅则胸胁部支撑胀满；水饮之邪较重则水饮凌心，心脉运行受阻，发为胸痛；水饮之邪轻微则气机不畅，妨碍呼吸则喘息；脾运失司而湿邪困脾，水湿聚而成痰，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰饮上干于肺，肺为痰水壅滞，肺失宣肃则咳嗽；脾虚运化失司而水湿停聚，脾喜燥而恶湿，脾为湿困则脾失健运加重；脾与胃相表里，脾气即虚，胃气难健，胃的腐熟水谷功能失常，故胃纳不佳；面色苍白、舌质淡、脉细滑皆为心脾阳虚、痰浊内盛之征。方用苓桂术甘汤温阳健脾，祛湿化饮；加薤白通阳散结，化痰散寒；加半夏化痰散结。全方共奏温通阳气、祛痰散结、宁心之效。二诊时，患者病情减轻，惟感胸痛背困，故加丝瓜络通经活络化痰；芥子祛痰散结，通络止痛，《药品化义》载“白芥子……痰在皮里膜外，非此不达，在四肢两胁，非此不通[4]”。三诊时，患者觉口干，是由于水饮初化，津液一时不足，可有短暂口干，这种口干是水饮得温化、疾病向愈之征，并非伤津，无需治疗。延胡索既能活血，又能行气，具有良好的止痛作用，故上方加延胡索以巩固疗效。治疗过程中，若遇痰浊郁而化热者，可用黄连、郁金清化痰热、理气活血；若遇痰热而有郁火者，可加栀子、海浮石、竹沥化痰火之胶结。

3 支气管哮喘

例3 患者，女，37岁，2017年11月4日初诊。主诉：哮喘10年余，加重1 d。现症：痰稀白，喉中有哮鸣音，下肢水肿，背部畏寒，手足欠温，舌质淡、边有齿痕，苔白腻，脉沉无力。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病，辨证为寒饮伏肺、脾肾两虚证，治宜温化寒饮，补脾益肾。方用苓桂术甘汤加味，处方：茯苓30 g，白术15 g，桂枝10 g，生麻黄10 g，制附子20 g，细辛6 g，炙甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次口服。2017年11月11日二诊：水肿尽消，咳痰及喘促减轻，右脉细弱。上方去生麻黄、细辛，加补骨脂15 g、淫羊藿15 g，继服7剂。2017年11月18日三诊：咳喘已平，精力转旺。给予薯蓣丸合金匮肾气丸等制膏方，继服2个月余，诸证悉愈，精力转旺。嘱患者来年秋冬之际继服膏方，以防止复发。

按 《医学正传》曰：“哮以声响言，喘以气息言。”本例患者喉中哮鸣有声，属中医学“哮病”范畴。哮病的发生为饮伏于肺，因气候、劳累、情志、饮食等诱发，其中以气候变化为主。本案患者素体脾肾阳虚，脾运化水液功能失常，肾蒸腾气化功能失司，导致津液运化失常，聚而成饮，伏藏于肺。秋冬时节之风寒束其肌表，则“伏饮”遇外感引触，饮随气升，气因饮滞，在气道壅塞搏结，导致喉中哮鸣有声；肺失宣肃，停积于体内之痰被引动而出，故咳吐稀白痰液；脾肾阳虚，水液输布失常，溢于肌肤，则发为水肿；患者素体脾肾阳虚，形体肌表失于卫阳的温煦而畏寒，因背为太阳经循行部位，太阳主一身之表而首当其冲，故先受影响而背部畏寒；脾肾阳虚导致机体温煦功能减弱，且四肢禀气于脾，脾阳虚而四肢产热量不足，故手足欠温；舌质淡、边有齿痕及脉沉无力皆主脾肾阳虚与湿盛。方用苓桂术甘汤温化寒饮；加麻黄解表散寒；附子温经补阳；细辛温肺化饮，辛温则外辅麻黄而内助附子，《长沙药解》谓其“降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源[5]”。诸药合用，共同发挥解表散寒、温化寒饮、补益脾肾之阳的作用。二诊时，患者表寒已去、喘咳减轻，故去麻黄与细辛；又因肾阳不足而右脉细弱，故加补骨脂与淫羊藿以温其阳。《丹溪心法》提出哮喘的治疗原则，曰：“未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主。”[6]故三诊时给予薯蓣丸合金匮肾气丸等制膏方调和营卫，益气固表，补肾助阳。

4 小 结

李成纲教授在临床实践中法古义而融会新识，善用经方治疗疾病。李教授秉承苓桂术甘汤原方主治病证，除用其治疗慢性糜烂性胃炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管哮喘外，还用其加减治疗其他疾病，如：苓桂术甘汤加丹参、葛根、泽泻、远志治疗脾虚湿停、清阳不升之眩晕；加当归、黄芪治疗阳虚水停之产后尿潴留；加党参、薏苡仁治疗脾虚失运、湿聚下注之带下病；等等。苓桂术甘汤理法严谨，淡利水，温化气，燥胜湿，甘健脾，为治疗痰饮之祖方，与诸方合用均有良效[7]。目前研究表明：苓桂术甘汤组成成分大多含有抗炎、抗肿瘤及调节免疫的作用。现代关于该方的药理机制研究主要包括保护心肌细胞、调节水液代谢、抗神经炎症、调控脂质代谢及胰岛素抵抗等，对于治疗慢性心力衰竭、眩晕、梅尼埃病、代谢综合征等有重要意义[8]。李教授认为：使用此方时应以温阳化饮为主旨，谨守病机，只有在原方基础上灵活有效地加减配伍，异病同治，才能彰显临床疗效。