廖志峰教授从“气机”论治胃食管反流病经验*

陈有源，廖 挺

(1.兰州市安宁区人民医院，甘肃 兰州 730070； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

廖志峰教授是甘肃省中医院主任医师、首席专家，甘肃省名中医，第四、五、六届全国老中医学术继承工作指导老师，从事中医临床工作50余年，擅长治疗脾胃病、肝胆病、糖尿病、肺系疾病等各种内科疑难杂症，学验俱丰。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]，属于中医学“吐酸”“食管瘅”“反酸”“胸痛”“梅核气”等范畴。廖志峰主任医师在脾胃病诊治方面积累了丰富的经验，精于中医经典专著，善于运用经方并有其独到见解，尤其是在脾胃肝胆病的辨证治疗方面[2]。笔者有幸从师侍诊，受益良多，现将老师从“气机”论治胃食管反流病的临床经验及思路观点简介如下，以飨同道。

1 认识思路

廖师认为：中医学一般从病因、病位、病机等方面去认识、描述疾病，而GERD为西医病名，当参考西医学的研究成果，用中医的思维去认识和研究。

1.1 病因关情志，发病在气机

廖师通过多年临床观察认为：GERD的发病与情志密切相关，临床中很多患者因为情绪变化而引发或加重反酸反流症状，且GERD患者大多都有急躁、易怒或精神焦虑症状。国外相关研究[3]显示：焦虑或抑郁与食管反流症状相关，而情绪障碍包括焦虑和抑郁，故情绪障碍与GERD同样具有相关性。《素问·举痛论篇》[4]记载：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”故情志可影响人体气机运行而致病。在GERD发病过程中，饮食不当为基础，情志因素是关键。

1.2 病位在食道，因气连脏腑

食管自咽至胃，《难经集注》称之为“胃之系”，总为食道，为胃所主，故其病变属胃病。然人体为一有机整体，食管、胃腑与其他脏腑经络相连，诸脏腑病变都可因其功能的失调而致人体气机失常，引起胃失和降。对此，中医古籍多有描述，《素问·太阴阳明论篇》云：“脾与胃以膜相连耳。”《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……抵少腹，夹胃。”《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《灵枢·营气》云：“谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外。”《素问·水热穴篇》云：“肾者，胃之关也。”《素问·逆调论篇》云：“胃不和则卧不安。”后世之论，更是不可胜举。

1.3 病机本气机，病理阻气机

胃为腑，而“传化物而不藏”，以通为用，以降为顺， 胃气和降， 才能使消化道传输功能正常，食物经食管顺利入胃， 胃内食糜下输小肠，如胃不能很好地和降，则气逆于上而为病。现代研究表明参与GERD的发病的多种因素包括：食管下段括约肌(LES)功能失调、食管廓清功能下降、食管组织抵抗力损伤和胃排空延迟等[5]。其主要为胃肠动力的改变，消化道自上而下的复合运动被破坏，故总结为气机不畅或失降。而这种胃肠动力的异常在胃食管反流病病程中一直存在，成为食管黏膜发生进一步病变的基础，日久则食管黏膜发生糜烂等改变并出现烧心、泛酸、胸痛等痰、湿、瘀阻滞气机而化热的临床表现。故通过对胃食管反流病的中西研究得出：GERD的主要病机是气机失调，胃气上逆，及以此为基础的痰湿、瘀血、食积、逆气、郁热等病理产物的形成，进一步阻滞气机，加重病情，反复不愈，化为他病。国医大师徐景藩教授也认为：本病初期以气病为主，气机郁滞，津液输布失常，聚而成痰，日久则肝郁气滞化热，甚或气滞血行不畅，瘀血内停[6]。

2 治疗思路

气机失调在GERD的发病过程中起到了至关重要的作用，故对GERD的治疗应以调畅气机为根本大法。廖师认为：气机无形，欲治人体之气机，必先调畅情志，恢复人体以脾胃升降为中心的脏腑功能和谐协调，同时祛除影响气机的病理因素，如痰湿、积滞、瘀血等的影响，使气的升降出入通行无阻，方为治病求本之道。

2.1 协调脏腑以和气机

人之气机为五脏所主、六腑所协，五脏六腑各司其职，则人体气机调畅而无病。脾与胃一脏一腑，一阴一阳，一升一降，为人体气机升降的枢纽。彭子益曰：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。[7]”廖师调理气机重在脾胃，认为脾胃纳化功能正常，燥湿不见，则升降自然正常，气机自然调畅，而肝升肺降促进脾运胃纳和脾升胃降，从而保证胃动力功能正常发挥和消化道通畅。GERD以气机不降为主要病机，见升机有余而降机不足并气机不畅，而外见火、热、燥。可见脾气不升，肝气郁滞，肺、胆、胃不降，故治疗遵循“治中焦如衡”及阴阳平衡等的原则，运用综合调理的方法，不偏不倚，使之恢复至和谐、平衡的生理状态[8]。

2.2 调畅情志以顺气机

情志失常既为GERD发生的重要病因，也为其病理结果，所以在治疗过程中要注意调畅情志。对于有明显情志因素的患者，一方面通过对其发病情况的了解，知其心理因素，帮助患者解开心结，引导患者去做一些有利于舒畅情志的事，使情志向好的方向发展；另一方面，由于肝、胆、心对人体情志影响较大，故运用疏肝理气、清胆和胃、养心安神的方法对患者进行身体调理，使患者肝气调达、胆气疏利、心火敛降、平和不亢。对于无明显情志因素的患者，也要注意调其心神的安宁、肝胆的疏达、脏腑之气的和谐，使精神内守，以治未病。

2.3 化痰祛湿以利气机

水液代谢异常则痰湿内生，痰湿可存在于人体各个部位，为阻滞气机运行的主要病邪。脾胃为痰湿来源，饮食入胃，脾气的升发，水谷精微物质上归于肺；肺为水之上源，肺气宣发，将津液和水谷精微上输心肺，布散全身，通达腠理，调和营卫，肺气肃降，将体内的水液不断地向下输送，下输膀胱与肾；肾为水液排泄的去路，《素问·水热穴论篇》曰：“肾者，胃之关也， 关门不利， 故聚水而从其类也。”如果肺脾肾各司其职，三焦气化正常，则水道通畅，痰湿无以生；如果肺、脾、肾功能失常，三焦气化失司，则水液不循常道而化为痰湿，痰湿可阻滞气机，加重病情。对于痰湿为患，廖师强调既要调理脏腑、通利三焦以治其本，也要祛湿化痰以治其标。

2.4 消积化滞以通气机

《素问·五脏别论篇》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”后世有“六腑以通为用”的说法。廖师尤其重视通畅胃腑[9]，他认为“通六腑，畅气机”是治疗大法，如果GERD患者出现胃肠道滞而不通的情况，首先考虑消积化滞以通腹气，消除消化道的气滞、食积、痰阻，使气机顺降，则在上的火、热、燥自然而愈，反酸等症状不现。相关研究也表明：只要能让食管通畅、胃腑通降、肝胆疏泄复常，肠道传导正常，就能收到很好的治疗效果[10]。

2.5 活血化瘀以行气血

长期的GERD会出现吞咽困难、梗阻， 胸膈疼痛， 固定不移，则表明可能存在瘀血， 因“气为血之帅、血为气之母”，气滞而血行不畅， 痰阻而脉道不利， 或燥热而伤津液、血液， 均可导致血燥而凝，阻滞食管，食管狭窄而见吞咽梗阻；瘀血内阻故胸膈疼痛或刺痛， 固定不移。而对于难治性GERD反复不愈，更要考虑瘀血的问题。

3 处方用药思路

处方用药是中医临床治疗的必经之路，而患者很少出现单一的脏腑失谐、情志失调、气滞、痰阻、食积、血瘀的情况，而往往是一个复杂的病症表现。要在一方之中照顾到所有的问题是非常难的，故廖师在临床中辨病与辨证相结合，找出主要病机、主要矛盾，主要矛盾解决了，则次要矛盾就迎刃而解了。

3.1 辨病用方

GERD的主病机为气机失调，胃气上逆。胃失和降，则肺胆不利；痰湿郁阻，可郁而化热，而有咽痛、反酸、胸痛等一系列以肺胆胃气机不降、痰阻郁热的症状。故廖师以调畅气机为目标、谨守病机为原则；协调脏腑，兼顾气、血、痰、湿、热，以温胆汤、半夏厚朴汤、枳术丸合方，创立治疗胃食管反流病的基础方——加味温胆汤，药物组成：半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、厚朴、苏梗、白术、甘草。方性平和而调气机，清降而不忘温升，和胃而不忘健脾。方中以温胆汤降气、清热、化痰，以降心、胆之火郁，行肺、胃之气滞；半夏厚朴汤宽胸降气化痰，通降肺胃以利咽喉；枳术丸健脾消积和胃，使降中有升，气机调和。或加左金丸辛开苦降，佐金以平木；或加乌贼骨、浙贝母色白、涩降、收敛而降肺平肝，以助气机收降；或加丹参饮活血化瘀以利气血；或合四逆散疏肝而理气机。诸方合用，总体以降为主，以升为辅；使肺、胆、胃得降，脾气得升；心火得清，肝木得平；气机调畅，阴阳调和，诸症自消，临床屡见奇效。

3.2 辨证用方

然临床情况千变万化，患者体质形形色色。同样为气机失调，但其病因可能不同，症状表现可能各异，转归可能殊途，故一病专方并不能解决所有病症。瘳师在临床中也注重根据临床具体情况而辨证论治。肝胃不和证用柴胡疏肝散、四逆散或柴胡类方加减，痰热郁阻证用温胆汤或小陷胸汤加味，中虚气逆证用六君子汤或旋覆代赭汤加减，气郁痰阻证用半夏厚朴汤，兼见瘀血证者加用丹参饮，寒热虚实错杂者用柴胡类方、半夏泻心汤类。有效的经典方剂不可胜数，而用好这些方的基本原则是谨守病机，方证相应。

3.3 药对、小方的灵活运用

对于复杂病情中特殊症状，廖师常用药对或小方加入主方中来对症治疗。如肝火犯胃的反酸用左金丸，肺不敛降的反酸用乌贝散(乌贼骨、浙贝母)，肺阴虚而气不降用百合、台乌药，剑突下疼痛明显合用小陷胸汤，腹胀而脾虚食不消者合用枳术丸，痛有定处、舌紫暗者合用丹参饮，大便秘结者用木香、槟榔等。药对、小方运用灵活，加入主方中应用，对症治疗，往往收到奇效。但要注意不论加用何药，都不能影响主方的整体治疗方向。

4 病案举例

患者，男， 57岁，2018年3月29日初诊。主诉：胃胀、胃酸10余年。现症见胃脘及胸骨后烧灼疼痛， 伴嗳气频作， 心烦失眠，脘胁胀满， 泛吐酸水，咽部自觉异物感，口苦口干， 纳差， 大便干、3～4 d 1次， 舌边、尖暗红，苔厚而干燥， 脉弦。5年前经胃镜检查，诊为胃食管反流病，间断服用中西药治疗，症状时轻时重，近2个月因情绪不佳而症状加重。胃镜见食管下段黏膜片状糜烂，伴肠化。西医诊断：胃食管反流病。中医诊断：胃痛，证属痰热郁阻，胆胃不和。治宜和胃化痰、清胆泻热。给予加味温胆汤，药物组成：竹茹15 g， 枳实5 g，半夏10 g， 陈皮10 g，茯苓20 g，黄连5 g，山萸肉5 g，莪术10 g，木香10 g，槟榔15 g，厚朴10 g， 甘草5 g，生白术20 g，浙贝母15 g，乌贼骨20 g。水煎服，1 d 1剂。12 剂后心烦失眠症状消失，其余症状明显减轻。原方加减治疗2个月余诸证消失，又加用调补之药巩固1个月余，胃镜下黏膜糜烂消失，肠化增生也随之未见。

按 患者平素工作压力大，情志不舒，日久气机失调。肝气郁滞犯胃，胃失和降，进一步加重气机失调，肺胆胃失降，痰湿内生，郁而化热，故出现反酸、烧心、咽喉异物感、口苦口干，心烦失眠、纳差，大便干等一系列症状疾病，日久则瘀血停留，故胸痛，痛有定处。治疗以调畅气机为主，以顺肺胆胃肠之降，助肝、脾之升；祛湿化痰，化瘀消滞，以通利气机；邪去而扶正，使脏腑和谐，气机通利。嘱调畅情志，以求长治久安。

5 小 结

廖师强调“百病皆生于气也”，认为气机失调在胃食管反流病的病因、病机、发病、病理转归等方面均有非常重要的作用，故胃食管反流病的治疗以调畅气机、调理脾胃升降为根本，着眼于协调脏腑、调畅情志以治其本，祛除痰湿、食积、瘀血、逆气等病理因素以治其标；处方用药以谨守病机，方证对应为原则，辨病与辨证相结合，主证主方与药对相配合，标本兼治。