广州市花都区人民医院医疗集团组团式帮扶的实践举措及问题探析

叶家骏 张文伟 夏 萍 徐间萍 苟正先 旷晓兰▲

1.南方医科大学附属花都医院 广州市花都区人民医院院办，广东广州 510800；2.广东省中医院病人服务中心，广东广州 510120

近年来，随着国家、地方相继下发有关推进分级诊疗制度建设、医疗联合体管理以及组团式帮扶实施方案等一系列指导性政策以来，广州市花都区人民医院医疗集团紧紧围绕“以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及[1]”的指导思想，坚持以“保基本、强基层、建机制”为贯彻落实的基本原则，将集中帮扶与建立长效机制相结合、走下去和送上来相结合，输血与造血并重[2]，通过精准实施医疗集团组团式帮扶，深化分级诊疗服务体系，切实提升区域基层医疗服务能力。

目前，广州市花都区人民医院医疗集团人才组团式帮扶的对象主要为新雅街雅瑶社区卫生服务中心、天贵社区卫生服务中心及花山镇卫生院3 家基层医疗机构；分级诊疗辐射范围重点为集团内所有9 家成员单位，即花山镇卫生院、花东镇中心卫生院、花东镇北兴卫生院、花都区第二人民医院、天贵社区卫生服务中心、清布社区卫生服务中心、雅瑶社区卫生服务中心、狮岭镇卫生院、花东镇华侨卫生院，形成了“区级医院+镇卫生院+社区卫生服务中心”三级联合体的合理分级诊疗体系，初步形成到2020年，基本建立“布局合理、规模适当、职责明晰”的医疗服务体系，构建“基层首诊、双向转诊、上下联动”的分级诊疗制度模式。同时也接近实现“到2022年，全区基层医疗机构业务量逐年增长，基层首诊率达到约65%，优质高效的医疗卫生服务体系基本形成[2]”的总体要求。

1 组团式帮扶实践的主要举措

我国各类医疗机构的功能定位、服务能力、资源配置等不尽相同，三级公立医院优势资源丰富，在整合并有效利用医疗资源、提高服务的可及性和可负担性、实现小康社会的全民健康目标中有着重要作用[3]。花都区整体医疗状况亦是如此，相对广州市中心城区较为薄弱，区域内各医疗机构之间的发展也存在不平衡的问题，特别是社会经济落后的基层卫生机构优势医疗资源紧缺尤为明显。广州市花都区人民医院作为花都区唯一一所集医疗、教学、科研、预防保健和康复为一体的综合性三级甲等医院，充分利用主体的资源优势，认真摸清基层发展需求，根据辖区群众疾病谱和特点，结合自身资源特点，找准帮扶定位，实施功能错位配置[4]，积极与基层单位建立个性化、特性化帮扶项目。

1.1 建立长效合作机制，有力保障帮扶协作

习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出5 项基本医疗卫生制度，分级诊疗制度是其中的重要组成部分[5]。建立和完善分级诊疗制度是全面深化医药卫生体制改革的核心战略，是推动健康中国建设的重要途径，是实现全民健康和生活小康的基本要求[6]。为加快分级诊疗制度建设，扎实推动分级诊疗制度，切实保障基层医疗服务需求，进一步稳步提升基层医疗机构的整体服务能力。广州市花都区人民医院按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，牵头与医疗集团内成员单位签订了《花都区人民医院医疗集团双向转诊协议书》，明确成立双向转诊负责部门，制定具体实施方案，指定专人负责双向转诊工作，并设立专线电话机及联络工作群，实行24 小时连续服务，开通绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。

1.2 优先发展特色专科，拓宽优质医疗服务

推进与建设区域专科联盟是实现医联体学科建设与发展的重要途径，也是特色专科建设的“高配版”。作为区域医联体牵头单位的花都区人民医院，在进一步提升已有儿科、妇产科、消化内科、呼吸科等重点特色专科联盟的基础上，2020年9月，又与国家级医学中心-广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心签订了合作协议，达成了肺结核筛查项目合作。通过深度挖掘优势资源，拓宽合作平台渠道，集团在完善双向转诊流程，推进专科特色发展、提升基层内涵建设、落实专家服务基层等方面取得了明显的成效[7]。这有利于进一步完善区域优质医疗资源配置，辐射带动区域医疗机构整体的服务能力，深化落实“双向转诊、分级诊疗”制度，实现患者就医的同城化、同质化、便利化，增强群众就医的获得感和幸福感。

1.3 下沉优质医疗资源，助力基层建设发展

1.3.1 选派业务副院长 为全面加快落实花都区医疗集团人才组团式帮扶，广州市花都区人民医院作为医疗集团牵头单位，根据基层医疗机构发展实际需要，经认真研究与筛选，2020年10月选派了3 名医德高尚、技术精湛、具有较强管理能力的医务人员分别分别挂任新雅街雅瑶社区卫生服务中心、天贵社区卫生服务中心及花山镇卫生院等3 个基层医疗机构的业务副院长，以切实行动助推人才组团式帮扶落地，全力以赴帮助基层医院发展特色专科、传帮带人才，开展新技术新项目，提升基层医疗机构治理能力。

1.3.2 设立名医工作室 卫生智力支援是提升基层医疗机构诊疗服务能力的重要途径，优秀人才更是助推分级诊疗制度落实的重要法宝。将各专家整合名医工作室，有利于发挥优秀人才引领和带动作用，推广新技术和新项目，帮带培养学科团队和人才梯队。花都区人民医院医疗集团为此在各基层医疗机构分别设立名医工作室9 个，2020年1～10月，花都区人民医院共下派专家222 人次到名医工作室，门诊接诊病人634 人次，带教查房743 次，会诊12 人次，带教675 人次，专题培训10 次，培训123 人次，指导手术1 台次。

1.3.3 建设联合病房 为给患者提供连续性、一体化诊疗服务，全面推进紧密型医联体建设，广州市花都区人民医院医疗集团设立了16 间联合病房，覆盖所有集团成员单位，包括内科、外科、儿科、康复医学科、综合病区等。其中，2019年10月建立的雅瑶社区卫生服务中心“卒中联合病房”作为造标杆式的联合病房模式尤为突出，是依托广州市花都区人民医院作为国家级“综合卒中中心”和“高级卒中中心建设单位”协同管理的联合病房。卒中中心和卒中联合病房之间建立了完善的双向转诊、专科查房、远程会诊、优先检查、绿色通道快速救治等体系，将高级卒中中心的优质医疗服务拓宽到基层。集团专家每周下病房查房，通过开展讲课培训、教学查房、疑难病例讨论、远程会诊等多种形式，极大提高了中心卒中联合病房的规范化诊疗水平，为患者得到及时救治和快速康复提供了保障。

仅在2020年前三季度，该联合病房区级专家查房50 人次，患者234 人次；下转病人59 人次，上转病人34 人次；代教专科人数272 人，授课大讲座2 次，培训60 人次，床位使用达90%以上，“卒中联合病房”的建设有利于带动基层医疗机构建设一批特色重点专科，培养一批医疗卫生人才，开展一批新技术和新项目，提升基层医疗服务能力。

1.4 开展重点业务培训，强化人才培养力度

根据基层医务人员培训需求和基层医疗机构功能定位，系统设计分级诊疗病种培训方案，综合《国家卫生健康委办公厅关于印发乡镇卫生院服务能力评价指南（2019）年版）》“提供基本医疗服务。开展以内（儿）科、外科、全科、中医等科目的门诊服务和检验检查服务，同时开展急诊急救等服务，能对常见的急危重症患者作出初步诊断和急救处理[8]。”和《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）》“提供基本医疗服务。开展以全科、中医等科目的门诊服务和检验检查服务，同时开展急诊急救等服务，能对常见的急危重症患者作出初步诊断和急救处理[8]。”强化基层急诊急救、全科、儿科、康复和中医药等医疗服务能力建设。通过组织专家队伍，开展技能培训等“优质服务基层行”活动，努力为群众提供优质、高效的基层医疗卫生服务。

花都区人民医院医疗集团积极整合集团内部优势资源，不断加强医务人员“三基三严”技能培训，引导基层医务人员参与科教研活动，持续提高人员管理意识、教研能力及综合竞争力，为进一步提升医疗集团整体医疗服务能力积能蓄力。2021年以来，集团已经对8 家基层医疗机构共133 人开展美国心脏协会（American Heart Association，AHA）心血管急救培训，100%通过考核获取培训合格证书；借助医疗集团科教中心师资和设备设施，开展三基技能的模拟教学和训练30 人，并组织453 人次参与各项继续教育和学术活动；集团科教管理中心还牵头全科医学师资5 名，定期到两家社区卫生服务中心培训和带教基层师资32 人次，组织基层师资参与国家、省级、市级师资培训和学习，并有9 人获得师资资格；医疗集团内6 家基层医疗机构共有26 人次来到集团牵头单位进修临床医疗、护理、医技多方面学习，基层医务人员的整体服务能力通过多学科培训获得进一步提升。

1.5 扩大远程医疗服务，实现优势资源共享

作为花都人民医院医疗集团牵头单位，花都区人民医院充分利用信息技术辐射带动作用，借助“互联网+”技术继续向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程会诊、远程查房、远程培训、远程检查等各项远程服务。并根据东西部扶贫协作医疗帮扶计划、《花都区人民医院医疗集团双向转诊协议书》以及《共建医疗健康共同体框架合作协议》等多个文件，逐步深入推进互联网诊疗，推广常态化使用“分级诊疗云平台”，优化双向转诊流程，畅通患者转诊通道，提高转诊效率，最大限度地使用医疗资源和满足患者的就诊需求[10]，不断增强优质医疗资源的可及性和普惠性。

依托居民电子健康档案和电子病历数据两大核心，实现诊断、检验、影像等信息的互联互动，进一步推进医疗服务、公共卫生、人口计生等领域信息的共享[11]。广州市花都区人民医院医疗集团按照《广州市花都区人民医院医疗集团检验中心建设方案》和《医疗集团检验业务委托服务协议》等既定规则，积极打破区内各医院紧密性不强、医疗结果不互相等问题[12]。加快推进医疗机构之间的医学影像检查和临床检验的结果互认，不断增强集团内部各大管理中心和辅助中心使用功能，充分整合医联体的人力资源、财务管理、质量控制、综合服务、医务管理、科教管理，以及医学影像、检查检验、消毒供应、后勤服务等共享平台资源，积极向下级医疗机构开放，提供同质化服务，真正实现医联体内部医疗机构之间检查检验结果的实时查阅、信息共享，不断提升“基层检查、上级诊断[13]”运行模式效率。

2 帮扶实践存在的主要问题及对策探析

组团式帮扶工作开展以来，广州市花都区人民医院医疗集团通过传、帮、带、教等多种途径，有效提升了花都区基层医疗机构的服务能力建设，组建了一支“医德高尚、技术精湛、协作能力强”的基层医疗服务团队，基层服务能力和群众就医满意度大幅度提升。然而，在改革实践当中仍然存在一些问题，需要探索相应对策加以解决，以便更好地推动医联体上下“双向转诊、分级诊疗”体系的构建。

2.1 基层人员配备不足

由于专业不同、岗位不同、工作年限不同，每周工作时间长短不一，基层医疗卫生机构人员平均每周工作时间超过了国家规定小时数较为常见，基层医疗卫生工作是劳动强度相对较大的行业，在人才队伍人员不足情况下承担着为居民提供预防、保健、健康教育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，服务范围广、劳动强度大，甚至出现无轮休等情况[14]。

基层人力资源总量不足的问题，导致医务人员比例不当，学科带头人才匮乏，也严重制约了卫生服务能力的提升及基层机构的发展需求。为切实缓解基层人员不足问题，可在继续推动名医工作室建设运行，压实选派业务副院长工作职责的同时，根据受援基层医疗机构的建设需求，研究制定常态化技术柔性帮扶，定期选派专家到受援基层单位开展技术帮扶，或安排专科医生和全科医学住培医师常驻基层医疗机构工作；此外，还可鼓励县级以下医疗机构医生到全科医师培训基地参加全科医生培训，实现医疗服务同质化规范化，让基层医生提升业务能力“有路可循”[15]。

2.2 三级医师查房不到位

三级医师查房制度是我国卫生部规定的核心医疗制度之一，是卫生管理年重点检查项目之一。该制度是由住院医师-主治医师-副主任医师/主任医师共同实施的一种分级查房制度。它是保障医疗质量、医疗安全最核心的临床管理制度，在我国各大型医疗机构普遍实施三级医师查房制度[16]。而在实际执行患者住院期间的查房制度行为上却出现一些偏差。尤其是对下转至联合病房管理落实不到位，未能按规定天数内对病人跟进查房，下派医生其承上启下的桥梁作用发挥不佳，新技术推广利用少，联合病房医护人员对新技术、新方法、新指南及新规范的积极主动性不高。

建议以典型联合病房为试行基地，上级医院每周安排一名专科副主任医师以上专家到帮扶基层单位查房，带头落实三级医师查房制度；为提高专家查房效率及避免未能到场的特殊情况，亦可建立双向转诊绿色通道，急性患者及时上转集团中心治疗，恢复期患者下转基层联合病房进行康复治疗，并在受援基层单位开设专科门诊，进一步提供规范化治疗指导；此外，还可通过对人员进行科室常见病种、手术及操作技能的教育培训，真正有力将三级医师查房制度落实成为集团传帮带教、培养年轻医生的有效途径。

2.3 病房管理不规范

病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分[16]。然而，有些病房存在物品乱放、吵闹喧哗、床单污渍及窗户不通风等现象，究其原因主要是病房医护管理人员对病区管理标准化、规范化意识不强，对病房管理规章制度不熟悉，对执行分级护理制度、检查巡视制度，以及卫生值日制度落实不到。

因而，加强对医护人员的技能教育培训及各项制度落实情况考评，对于打造规范化病房、优化病房服务至关重要。例如广州市花都区人民医院医疗集团成员基层单位（雅瑶社区卫生服务中心）安排护理人员到上级三级医院（花都区人民医院）进修学习卒中专科护理技能，同时上级医院下派专科护士到雅瑶社区卫生服务中心工作，帮助其培训卒中专科护理团队和规范病房管理。当然，除了加强对医护人员的教育培训与督促考评之外，病房管理还需依靠病房护理人员、陪护家属共同努力，对非医务人员进行宣传教育和行为引导，严格督促其执行看护探视制度及陪护人员出入管理制度，有力增强人员规范化意识，提高病房制度执行力，促进营造一个整洁舒适、文明安全、安静祥和的病房环境。

2.4 考核激励机制不完善

参与医疗集团的各成员单位在办医文化、人事管理、临床制度等方面不尽相同，对平衡各方面利益造成困扰，尤其在当前医联体制度不够用完善、基层医疗服务能力薄弱、培养基层医务人员尚未得到成效的情况下，上级专家、技术骨干派到基层单位，容易造成“虹吸”基层患者的效果[18]，给出诊医生带来压力的同时，无形中也会产生抵触或消极心理，因为三级医院的医生除了承担常规的门诊、手术之外，还要承担一些教学科研或科室管理等工作任务。加之，医师定点执业制度和缺乏激励的薪酬制度也导致下派至基层的医生缺乏积极性[18]。如果行政强令其下到基层服务，医疗机构的主观能动性会有所不足，基层医疗机构和上级医院之间的整合动力弱，易造成工作流于形式，服务质量不高。

为此结合基层医疗机构实际需要，设立加班补助、值班补助、夜班补助、下乡补助、有毒有害补助等子项目，作为单位内部绩效工资发放项目；实施“两自主一倾斜”，允许基层医疗卫生机构自主确定内部绩效分配办法，自主确定基础性和奖励性绩效工资比例，加大奖励性绩效工资占比，并向关键岗位、业务骨干和贡献突出的医务人员倾斜。允许基层医疗卫生机构对符合规定的高层次人才或急需紧缺人才单列申报绩效工资，不计入机构绩效工资总量[20]，将更加激发基层医疗卫生机构及其基层医务人员的活力。同时，建立基层机构与上级医院对外派人员的联动考评机制，落实人员岗位出勤登记及行程监督制度，合力形成“上下联动、双向监管”的人力资源管理机制，防止下派人员出现自由散漫、迟到早退、流于形式等现象。灵活的绩效分配和双向的人员管理结合式管理机制，将有利于激发专家骨干、基层医护人员“愿意下、踏实干”。

2.5 科研创新能力不足

由于基层卫生机构存在基础设施不完善、人才队伍短缺、资源渠道狭窄等问题，致使其科研发展也存在一定的局限性，相比较三级医院而言，基层卫生机构的创新能力明显不足。除了受上述客观因素影响之外，还与医护自身原因、医院重视度及职称相关政策等因素有关，如医护人员科研意识不强，在科研选题、统计分析等技能明显缺乏，在科研设计、项目申报及论文写作技能等多方面整体水平明显落后于上级综合医院或三级医院。基层医务人员在专业职称评聘方面也存在困难。一些具备学历、达到工作年限及聘任条件的技术人员因为基层机构没有对应的职位而不参加高级的职称考试，并且有基层人员即便考上高级职称，也由于单位没有职数而长期被耽搁未能聘任。这种职数缺乏和评聘脱节的现状，极大地降低了基层医务人员科研创新的积极性和创造性。

基层医疗卫生机在承担基本医疗服务和基本公共卫生服务方面具有明显的公益性和社会性，需要政府介入和财政支持。特别是一些欠发达的乡镇以下基层医疗机构发展所需经费和财政投入不相匹配，严重影响了其基础设施达标建设、医疗设备更新及医务人员待遇水平的提高，故而需要政府部门强化责任，加大对基层医疗卫生机构的财政投入，进一步完善基层设施配置及改善创新环境。其次，还应加大对基层医疗卫生紧缺专业人才的培训力度，通过轮流培训和专项培训，提高基层卫技人员业务知识水平。继续发挥上级医院医生的“传、帮、带”作用，除鼓励上级医院中级职称以上的医生、骨干医生定期到基层医疗卫生机构坐诊、带教指导之外，还需创造更多的学习交流平台，鼓励不同地区基层医疗卫生机构进行经验交流与分享，让不同基层卫生机构之间相互学习和借鉴经验，促进基层机构整体水平提高。此外，新医改提出的“实行倾斜基层的职称评聘政策”，应放宽基层卫生技术人员申报专业技术职称的任职资格条件，提高基层医疗卫生机构高级专业技术岗位的设置比例；同时适当放宽招聘基层卫生技术人员的学历要求，允许基层医疗卫生机构根据业务发展需求和经费收入情况，自主聘用具备任职资格条件的编外卫生技术人员，并落实其与在编人员同工同酬[21]。

3 小结

广州市花都区人民医院医疗集团通过建立长效合作机制、优先发展特色专科、下沉优质医疗资源等多项举措开展组团式医疗支援帮扶工作，实现了优势资源共享，使基层医疗机构在提升医疗技术、人才培养、服务质量等多方面得到有力升级。但由于存在地域经济差异、客观基础薄弱及地方政策性等多种原因，在开展组团式帮扶过程中，一些基层机构仍在人才储备、制度建设、考核激励及科研创新等方面存在问题，这表明助力基层机构医疗帮扶工作中仍需持续发力，需深入了解受援单位的现状和发展规划，探索建立更加长远、切实的帮扶措施，推动实现各项帮扶工作取得实际成效。