《临证指南医案》中因时治疗水病方法探讨

殷 越 王清玉 武文杰

1.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040

水病是由于人体脏腑经络功能紊乱、津液代谢失常而致水饮邪气停留所引起的病变[1]。水病常阻碍气机，影响水行，常见的有咳喘、心悸、小便不利、水肿、眩晕、心下痞、四肢沉重酸痛、泄泻等。因时用药作为三因制宜的一部分，其作用在中医治疗中是不可忽视的。对于因时用药，《内经》曰：“以日之寒温，月之盛衰，四时气之浮沉，参伍相合而调之。”[2]可知应通过四时气候的节律变化，选择具有针对性的药物，从而进行有效施治。《临证指南医案》为清代叶天士的医案，其在诊治过程中运用因时制宜的思想进行治疗。叶天士为温病学派代表医家，用药严谨，常化裁并应用仲景方剂，现代学者多效仿之。叶天士在《临证指南医案》中记载诸多因时用药的临床案例，笔者将其因时治疗水病的医案进行探讨并总结。

1 因时用药简介及分类

1.1 因时用药的历史

因时用药是中医时间治疗学的一部分[3]。早在春秋战国至秦汉时期，因时用药的概念就已经略有提出，如《周礼》“春多酸、夏多苦、秋多辛、冬多咸”，其思想确立可见于《内经》“人以天地之气生，四时之法成”[4]。张仲景所著《伤寒论》将其完善，从邪气的传变与时间的关系，结合病症的特点进行治疗。在金元时期，因时用药的思想得到充分发挥，以李东桓《脾胃论》为代表，“用药之法，若反其常道，而变生异证，则当从权施治”[5]，根据时令不同选方，如春用“通气防风汤”、夏用“黄芪人参汤”等。至明代，因时用药有更加丰富的理解，李时珍列举《四时用药例》，提出“顺时气而养天和”；赵献可在《医贯》中“治之者既定其时”。于清朝，因时用药的论述更加具体，雷少逸著《时病论》，创立“知识论证”的外感病辨治体系，并因病位深浅确定病情[6]；叶天士著《临证指南医案》中记载众多病情变化与时间相关的医案，如《临证指南医案·卷二》中：“向衰之年，夏四月时令……应早近都气，晚进归脾，平补脏真。”[7]四季时令用药与人体盛衰结合，提出“早补肾，晚补脾”的观点。

1.2 因时用药之“时”与水病的关系

因时用药中“时”指因自然变化产生的节律，可分为四时、月、昼夜等。《素问·水热穴论篇》“水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”[2]。水病并非单指水肿，是由五脏功能失调，水液代谢障碍，津液不归正化所形成[8]。水病形成与肺、肾、脾、三焦相关，五脏功能盛衰与时间的关系密切。

1.2.1 四时与水病 《易经·系辞》记载“变通莫大乎四时”[9]。人体是“以四时之法成”，四时气候的改变对于人体的影响主要为阴阳消长、卫气营血运行及五脏功能的改变[10]。故春天阳气升，卫气浮肌表，气血运行由缓慢逐渐加快，其气温，主万物生发；夏天阳气盛，延春天升发之气而升腾，卫气盛于肌表，气血运行快，其气热，主万物生长；秋天阳气盛极而衰，阴气渐起，卫气潜于里，气血运行减慢，其气燥，主精气收敛；冬天阴气盛，卫气沉于里，气血运行缓慢，其气寒，主万物潜藏。五脏在四时中体现了不同的变化，如在春季，肝气（木）为总体活跃程度最高，为王；因木生火，故心气次之，为休；而水生木，肾气平稳，为相；金克木，故肺气活跃度略低，为死；木克土，脾气最低，为囚[11]。水为阴邪，《灵枢·五癃津液别论》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”[12]故在春夏愈而秋冬甚。从五行“以胜相加”的规律，《素问·脏气法时论》记载：“夫邪之客于身也，以胜相加，至其所生而愈……自得其位而起。”[4]水克土，水湿之邪易困土，故愈于秋，甚于春，持于夏。

1.2.2 月节律与水病 月节律主要影响人体气血盈亏及卫气运行[13]。《素问·八正神明论》说：“月始生，则血气始精……月郭空，则肌肉减，经络空，卫气去，形独居。”[2]气血在月初时逐渐充盈；月郭满，即十五月圆时，气血充盈，达到一月中最充盈的时候；月郭空，即月末时气血减弱，经络空虚。卫气在月初开始运行，至月中卫气渐盛于表，月末卫气去表，则卫气减。《素问》中提出应对月节律的治疗方法，《素问·八正神明论》谓：“月生无泻，月满无补，月郭空无治。”[2]月初时，气血始生，卫气始行，不应泻，若泄之则恐伤正气；月圆时，气血与卫气充盈，不应用补，过补则壅滞；月末应谨慎治之。津血同源，血行与津液的气化运行均与卫气运行相关，《灵枢·痈疽》云“营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之而不通”[14]，故“血不利则为水”，故血液脉道不通，营卫不利则气化不利，水液停留；故月初应补气养血为主，月中益行气，月末以疾病虚实分而治之。

1.2.3 昼夜及十二时辰与水病 一日之昼夜节律变化可体现在阴阳之气运行中，《素问·生气通天论》 曰：“平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。”[2]故阳气在日中最盛、衰于日西后，阴气于夜半最盛、衰于平旦后。而卫气昼行于外，夜行于内，且卫气司津液开合可助津液运行。而水为阴邪，最伤阳气，故水病愈于白昼，甚于夜半。一日亦可根据气血在十二时辰流注次序划分，在《灵枢·营气》中详细地描述气血在十二经中流注的位置，其气血的盛衰随流注的次序增强或减弱，这与脏腑功能有密不可分的关系。《针灸聚英·卷四上》 记载：“肺寅大卯胃辰经……亥三子胆丑肝通。”[15]以十二时辰划分并阐述五脏六腑功能盛衰的节律。脏腑在气血流注于脉中时，功能在一日之中最盛，随后减弱，衰于六个时辰后。故脾虚者，服用健脾之品，可于巳时（9:00～11:00）服用，助脾散精。

1.2.4 人体的超年节律与水病 人体的超年节律是人体生命过程中存在的节律[16]。如《灵枢·天年》中记载的人体十年节律：“人生十岁，五藏始定……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”[14]人体在生长的过程中，气血盛衰、五脏六腑的生长形态及功能根据人的年岁不同而变化。而根据性别的不同，人体在生长过程中可分为女子七年节律及男子八年节律，于《素问·上古真天论》记载：“女子七岁肾气盛，齿更发长……八八，则齿发去。”[2]故治疗水病时，根据年龄不同进行用药调整；如治疗儿童时，儿童为“稚阴稚阳之体”，不可过用寒凉或辛热之品；妇女则应考虑天癸至时的血虚，根据月经来潮的时间调整用药。

2 叶天士因时用药分类

2.1 依据四季变化用药变化

叶天士常因四季变化而调整中药配伍，虽并未明确标明并论述，但病例记载中足可见应用。如《临证指南医案·痰饮门》中提及：“某，脉弦右涩，面亮舌白，……当此夏令，地气上升，饮邪挟气上阻清空。……春夏温邪，辛温发散为大禁。自云身体空飘，年已六旬又四，辛散再泄其阳，不亦左乎？”[7]以半夏、姜汁、川连、吴萸、茯苓、枳实、竹沥治之。可见春夏之际，为阳气升浮且壮大之时，不可应用辛温发散之品，如桂枝、附子类，助长阳气以生内热，如《金匮要略》所说：“病痰饮者，当以温药和之。”故以半夏、枳实下痰饮之实邪，并以吴茱萸降逆泄肝之气逆，姜汁和胃；川连味苦寒，和姜汁同用可减寒凉，并除痰火，与吴茱萸同用，辛开苦降以治痰热；竹沥甘苦而寒，可清痰热并豁痰，使清窍开而头重自减。《内经》曰：“春夏养阳，秋冬养阴。”[2]春夏之时若用寒凉之品恐遏阳气之升浮，故用黄连、竹沥之品，同用姜汁和胃护脾，以吴茱萸防寒入里成实。可见叶天士对于因时用药的经验丰富。

水病多因肺、脾、肾三焦水液运化失常所致，脾恶湿，则水病多伤脾胃，且水液凝聚，气机阻滞，元气必亏。春季阳气浮动，为木气主时，主肝，木虽克土，但“土得木而达”，叶天士提出：“夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散郁……今春半天令渐温，拟两和气血，佐以宣畅少阳太阴，至小满气暖泄，必大培脾胃后天，方合岁气体质调理。”[7]肝属阴木，宜柔宜凉，故春季治疗水病，应多加泄肝和脾之品，制其胜，方可中焦和。如白芍，苦，微寒，入肝经可柔肝急、舒肝气，且助脾理气，防肝气太过抑脾之气；吴茱萸，辛温，味苦《本经》中记载：“主温中下气……逐风邪，开腠理。”[17]入肝、脾、肾经，可泄肝气，降气逆，健脾气，除冷积。

夏季阳气盛，疾病易于热化，叶天士在《幼科要略·夏热》中指出“先夏至病温，后夏至病暑”，为温热时邪，且夏时主火，宜生热、暑病，性炎上，火生土，易生脾热，叶天士主张“肝胆火风易于贯隔犯中……阳明脉衰而变生痰火”，水液停滞后郁而成火，且“热胜阳气外泄，水谷运迟，湿自内起”，故在夏季治疗水病，应注重敛气，化湿除热；如黄连，苦寒，可入胃、大肠及肝经，可泄肝之热，如《伤寒论》生姜泻心汤后记载：“本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泄肝法。”[18]夏季用之正应季节，防木气助长火气，抑土气，可并祛心胃之火，本水病停滞，伤津耗气，若夏季火旺则易散气、伤及真阴；若春季用之，常配伍吴茱萸，防过寒伤脏。

秋冬阴气生，疾病易于寒化，如《素问》言：“天寒地冻，则经水凝泣。”[2]当季节进入秋季，暑气去，燥气起，故水病易运成湿热而成黄疸。冬季主藏，应藏精，若肾虚不纳气为病因的痰饮证，遇冬季则病甚，为“五液变痰上泛，冬藏失职。……常用八味丸。收纳阴中之阳。临时撤饮，用仲景桂苓味甘汤”[7]。冬气应收敛，藏精而不泄，叶天士以牛膝、五味子收敛肾气，并六味地黄丸补肾敛气养阴，并以桂苓味甘汤降气逆，并化痰平喘。

2.2 依据昼夜变化用药变化

叶天士常因昼夜变化，分时用药，于《临证指南医案》中有明确的体现，其中晨时服药的有77 例，夜晚服药46 例。其中《临证指南医案·痰饮》中记载：“张（四一），痰饮咳喘，……早肾气去萸，换白芍、炒楂炭，水法丸。晚《外台》茯苓饮，姜枣汤法丸。”[7]病因为阳气虚衰，阴浊之气逆于上；当治以“辛泄滋润”，然“辛温耗阳，滋清助阴浊”，故叶天士以“早补肾，晚补脾”的治法，使阴阳同补而不留邪。早以肾气丸补肾助阳，又恐热伤肾阴，故去吴茱萸换以凉润之白芍，并以炒山楂炭破痰积并行气；夜以茯苓饮补肺脾之气，以姜枣汤和之，脾胃自和。

叶天士在应用因时用药的方法与历代医家略有不同，他人多以早因阳气升故补阳气，晚以阴气盛故养阴气。而叶天士无论阴阳多于晨时补肾气，夜晚补脾胃。《素问·脏气法时论》中记载“肾病者，……，甚于戊己”[2]，甚为加重，戊己为土，故脾胃属土，代表时辰为辰巳（辰：7:00～9:00，巳：9:00～11:00），故在其“甚”时，为其所不胜，补其虚衰，以肾气丸补之；而夜晚亦是如此，“脾病者，……，加于甲乙”[2]，“加”同“甚”，甲乙为木时，肝胆主时为子丑（子：23:00～1:00，丑：1:00～3:00），以茯苓饮补之。

2.3 依据超年节律用药变化

叶天士注重人体超年节律的变化，《临证指南医案》中记载：“程（四八）左脉沉静，右脉微弦，四旬清阳日薄，脾脏鼓运渐迟……早服从还聚精七宝，参用丸方。”[7]患者四十八岁，阳气衰竭于上，脾气不足，病为痰饮，当治脾阳；但患者人处中年，阳气日薄，且左脉静，为中年遗泄肾阳之因，故应在健脾的基础上固肾益精。早服还少聚精七宝丸以益肾，晚用转旋运脾之方以健脾。且叶天士在卷五湿证中记载：“林五二，中年清阳日薄，忽然脘中痞闷，乃清阳不自转旋，酒肉湿浊之气得以凝聚矣。……苓桂术甘汤。”[7]患者年五十二，为向衰之年，阳气衰竭，肝气亦衰，则清阳无以升，故脾不散精；若食酒肉则无以化，应宣阳通气，故叶天士投苓桂术甘汤；若投开气之品则易开泄伤阳，使脾胃清阳甚伤，清阳之气更衰，有格拒之疑。

叶天士于《临证指南医案》中第十卷记载幼科要略，依据幼儿的特性进行诊治。因幼儿体属纯阳，热病较多，且五脏六腑发育尚未完全，则不可过热发汗。对于幼儿脾弱所致水肿腹胀，并伴有小便不利，不可投破气攻积之品，如芒硝、大黄、枳实、厚朴等，易扰动阴血，伤其脾气；应用通阳健脾温肾之品，如《局方》禹余粮丸；若湿滞阻气，需用下法，则可用少量使用甘遂作为丸剂使用。

3 小结与展望

在因时用药中，人体的超年节律亦可视为因人制宜，而人体所成长的位置及方式，亦可称为因地制宜，三因制宜相互为一体密不可分。在现代医学中，时间医学对于择时治疗原发性高血压，并且配合针灸等治疗有明确疗效[19]。在现代临床针灸的应用中，王元红等[20]以温热电灸择时治疗寒湿痹阻型强直性脊柱炎，总有效率为96.67%；廖雪等[21]用纳子法治疗失眠，总有效率为94.44%。时间节律在临床实践中可起到指导效果，如冯凤[22]用“子午流注法”介入高血压肝阳上亢型患者的生活起居中，达到不用药物降压的效果；邓丽清等[23]通过实验发现，分时间给药在疗效及减少不良反应方面优于未干涉组；朱凯[24]发现，运用中医时间学分时辰给药治疗慢性肾小球肾炎有良好效果。