安寐调神，扶正治癌

姚嘉良 ，王盼盼 ，田建辉

1.上海中医药大学附属市中医医院肿瘤科，上海 200071；2.上海市中医医院中医肿瘤研究所，上海 200071

中医学认识健康和疾病防治具有显著的人本主义特征，如《素问·宝命全形论》曰：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”[1]。刘嘉湘教授结合《内经》贵“人”思想，结合道家说理体系和现代医学重视实证求理的特征，指导团队构建“道法术理”完备的“扶正治癌”学术体系[2]，其核心特征是“以人为本”、“扶正治癌”，促进了肿瘤治疗从“以瘤为主”向“以人为本，人瘤并重”转变，从而提高肿瘤疗效，系列研究表明“扶正治癌”病证结合的中医药治疗能显著延长晚期肺癌的生存时间。

“扶正治癌”之“术”是形神并调，内外兼治。强调了在癌症综合治疗体系基础上，要强化对患者之“神”的积极调治。随着癌症存活人数的不断增加[3]，其生活质量维护已成为需要关注的临床问题。肿瘤相关性失眠是肿瘤患者第二大常见症状，约50%以上的肿瘤患者受到失眠的影响[4]，失眠会导致患者神经内分泌免疫内环境的紊乱，诱发疲劳、情绪低落，严重影响患者的生活质量，促进病情进展。

“以人为本”的重要内涵之一就是重视患者之“神”，因为《灵枢·小针解》：“神者，正气也。”明确提出“神”与正气密切相关[5]，提示调神即是“扶正治癌”的重要方法之一。而临床上不寐是导致失神的重要原因。睡眠质量不仅关乎形神状态，更与机体神经内分泌免疫稳态密切相关。因此，安寐调神，最终可有效调整患者免疫状态，从而达到“安寐调神”与“扶正治癌”。本文系统论述癌症并发不寐的原因治法，以期为提高癌症患者的综合生存质量提供思路。

1 探賾索隐-寐与神源流探讨

不寐，亦称失眠、目不瞑等。《景岳全书》云：“神安则寐，神不安则不寐”，寐与神的关系密切，寐安可以养神，神藏则寐安。癌症患者的身心负担，常会引起患癌之人的神机紊乱，从而导致不寐[6]。

1.1 神的状态是决定人体生命健康状态的重要指标

《素问·上古天真论》载：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。明确提出“形与神俱”是安享天年的重要条件。进而又指出生命健康状态与神的密切关系，如“呼吸精气，独立守神”的真人能寿敝天地，无有终时；“淳德全道，积精全神”的至人可以游行天地之间；“形体不敝，精神不散”的圣人可以百数(百岁)。随后在第二篇《四气调神大论》又详细阐述了根据四季阴阳变化而调神的方法。充分证实《内经》强调“神”为生命的核心，也衍生出“形神并调”的中医防治总则。

1.2 神不安可致寐不安

《内经》谓：“何者为神……血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具”。《国风·周南·关雎》：“寤寐思复……辗转反侧”[7]。神是人体全身状态的综合体现，包括气血阴阳，脏腑经络的功能体现，以及精神、意识、思维等心理体现。《圣济总录》中载：“凡以形体之乖和，神先受之”[8]，肿瘤患者的脏腑功能失调或情志不安，皆易引发不寐。

1.3 寐不安影响神不使

宋代《增韵》曰“寐者，昧也，目闭神藏”。《内经》云：“何谓神不使？……精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，荣卫不可复收……故神去之而病不愈也”。不寐可影响肿瘤治疗的疗效，研究发现肿瘤患者失眠与其生命质量负相关，合并有严重失眠的患者，其生命质量越差[6]。得神失神是人体功能的主要评判标准，不寐可根据患者神不安的程度分为：“耗神扰神，神机失常”的神乱，“劳神过度，神机不用”的神不使，重者“神亡不附，形与神决”的失神。

2 中西融汇辨析不寐病症

不寐之营卫阴阳理论肇始于《内经》，经后世不断完善，形成了以营卫阴阳为基，脏腑神志立论，兼收瘀血、痰饮、毒聚等病理因素的中医辨证体系，但其核心理论在于神的失调。现代研究失眠主要与人的心理及神经内分泌免疫系统相关。

2.1 从营卫阴阳，脏腑气血辨析不寐

《灵枢·大惑论》云：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·淫邪发梦》云“正邪从外袭内……反淫于脏……与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”不寐认识由来已久，辨析理论主要有营卫阴阳，脏腑气血功能及心理神志失常。《内经》基于“四时五脏阴阳”生理病理观，认为失眠为阳盛阴亏，营卫失调，阳不入阴。《难经》首见“不寐”病名，云“昼日不能精，夜不得寐”[9]；及至《诸病源候论》初步确立不寐的分型体系；张景岳发凡起微，著《景岳全书》分论不寐虚实两端，延用至今；清代林佩琴所著《类证治裁》中总结不寐分为24型，系统论述不寐的脏腑辨证，并重视心理神志的调护。

2.2 失眠与心理-神经内分泌-免疫系统

失眠与心理-神经内分泌-免疫系统失衡有关，引起下丘脑-垂体-肾上腺(The hypothalamicpituitary-adrenalaxis，HPA)轴和交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)的激活，造成脑内神经递质和内源性睡眠促进物质的异常分泌，最终导致人体昼夜节律、生物钟及内环境的紊乱[10]，影响人体的正常“睡眠-觉醒”平衡。另一方面，HPA轴和SNS系统在调节免疫反应中占有重要地位[11]，睡眠障碍会影响人体免疫功能，导致适应性免疫的下调，如对感染性挑战的反应受损；以及引起先天免疫反应的上调，如炎症的细胞和基因组标记的增加[12]。

2.3 中西融合，义理相通-阴阳理论与生物钟昼夜节律

人与天地相通应，生物体的生命活动具有生物节律性，生物钟基因及其产物的生存周期多为24 h且反复出现，从而维持人体昼夜节律的动态平衡，控制人体睡眠-觉醒、心脑血管功能及神经内分泌的生理节律，如人体体温、血浆中激素浓度、睡眠-觉醒等具有昼夜波动性[13]。

《素问·金匮真言论》云“合夜至鸡鸣……阴中之阴也；鸡鸣至平旦……阴中之阳也。故人亦应之。”阳入于阴则寐，阳气深伏阴气的程度与睡眠的深度相关。睡眠可分为非快眼睡眠(nonrapid eye movement，NREM)与快速动眼睡眠(rapid eye movement，REM)两种时相，具有周期性交替的规律，深度NREM睡眠出现在“阴中之阴”的上半夜，浅度NREM睡眠是“阴中之阳”下半夜的主要睡眠时相，随着夜间睡眠时间的进程，深度NERM睡眠时间逐渐减少，REM睡眠逐渐延长[14]，与人体阴阳交替生长的规律类似。

3 神机不通与癌症伴发不寐

癌症患者的不寐主要分为虚实两端[15]，虚为神失养，实则神受扰，皆为神机不通，其病性多为虚实夹杂。不寐的具体分型[16]，根据其临床症状，又可分为入睡困难，寐中易醒难复型，失眠多梦型，寐浅时短型；其中入睡困难及寐中易醒多为神不安，阳气入阴障碍；失眠多梦及寐短多为神机不稳，阴阳平衡维持功能障碍。

3.1 正虚神失养，邪实神受扰

癌症合并不寐的病因主要分为情志失调、饮食失和、气滞血瘀癌毒等病理因素扰乱神机；或恶性肿瘤消耗人之气血精微，神失所养，导致神不安于其位。其核心病机为正虚邪扰，形神失调，神乱不寐。治病求本，癌症合并不寐，非单纯不寐疾病，癌患为本，不寐为标，因此当详论机体脏腑阴阳气血偏颇，在积极改善影响失眠的主因下，扶正抗癌，调神安寐。针对癌痛、梗阻等急性病症引起的神机紊乱导致的不寐，急则治其标，在减轻疼痛，改善梗阻的前提下积极改善患者合并的不寐；对于气血阴阳亏虚引起神机失养导致的不寐，则积极补益气血，调摄阴阳，最终神使寐安，阴平阳秘。

3.2 射必有彀，以目、舌、色解不寐之机

《说文》云：彀，张弩也。神的评估是诊疗疾病的核心[17]，通过目舌色脉理论评估患者之神，如射之有彀，效果确定。《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目。”神不归舍，可使目不交睫而不寐。《素问·移精变气论》曰：“理色脉而通神明”。《诊家枢要》中载：“有病之脉则当求其神之有无”。舌神的荣枯反应神的有无，通过评估肿瘤患者的目、舌、脉及面色，能够有效判断癌症患者神的状态及不寐的程度。

3.3 辨治脏腑阴阳，心肝为神魂之本

《中藏经·病有灾怪论》曰：“病有灾怪……应寐而不寐……此乃五脏之气不相随从而致之矣”[18]。李中梓《伤寒括要》：“夫心为丙丁之主，邪火炎灼，则神不休息，魂气飞扬，不能归肝而卧也”[19]。心藏神，肝藏魂，肿瘤患者脏腑阴阳气血失调，影响心肝神魂稳定，从而合并不寐。

4 扶正治癌，形神并调-重视认知行为疗法

《文子·下德》：“老子曰：“治身，太上养神，其次养形，神清意平，百节皆宁”[20]。癌症合并不寐，癌病为本，不寐为标，其治疗亦当遵循“扶正治癌”治疗体系，以“形神并调，内外兼治”为术，以合“调控免疫，精准治癌”之理。同时要积极融合认知行为疗法，形神并调辨治不寐。

4.1 因时御神以安寐，自出机杼

人体的睡眠具有时间节律，因此治疗失眠既要重视因时之序以摄生疗形，同时注意择时服药，增强疗效。《素问·四气调神大论》曰：“春三月……夜卧早起……以使志生；夏三月……夜卧早起……使志无怒；秋三月……早卧早起……使志安宁；冬三月……早卧晚起……使志若伏若匿。”人之寤寐，寐卧与阴气相关，寤醒与阳气相伴，不寐患者要根据四时四季阴阳消长变化，调整睡眠时间，春至夏阴消阳长，当晚睡早起顺应阳气增长规律，秋至冬阳消阴长，当逐渐早睡晚起顺应阳气消减变化。

安寐当顺应时间节律，同时还要注意择时服药。许叔微在《普济本事方》中提出不寐方当“日午夜卧服”[21]，选阳渐衰入阴的卯时与阳渐盛出阴的酉时服药。同时由于安寐调神的药物主要为滋阴养血或重镇安神的阴药，选择夜晚睡前服用，有利于药效发挥助眠，同时符合阴药于阴时服用的规律[22]。

4.2 悉养性之道，详论睡眠饮食养生之法

《北史》：“食甘寝宁……志于职事。”不寐的治疗应当注意平衡饮食，改善睡眠习惯及睡眠卫生。《金匮要略》：“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害”，药食同源，不寐患者当注意膳食合理，不可因顾忌重病，而过食滋腻补品碍胃气，或虑补益影响肿瘤生长而减食。《太平圣惠方》首载不寐证的食治方，方中用糯米、粳米、酸枣仁、人参、茯神等，均有较好的安神作用。

睡眠具有修身养性之功，肿瘤患者应当注意养成合理的睡眠卫生习惯，如可结合睡眠限制疗法，减少在卧室的逗留时间，避免在卧室从事睡眠以外的其他活动，减弱卧室的灯光刺激，建立良好的卧室-睡眠反射弧[23]。《千金要方》：“眠作狮子卧(右胁着地，坐脚也)……脱着既时，须调寝处……凡欲睡，勿歌咏，不祥起……卧讫勿留烛灯，令人魂魄及六神不安，多愁怨……凡眠先卧心后卧眼”[24]。

4.3 重视心理调摄，澄心息虑，心安则不惧

《圣济总录》：“正其所念，去其所恶，损其所恐”。不寐与精神心理异常密切相关，失眠当“先睡心，后睡目”，澄心息虑，最忌心欲求寐而寐愈难。肿瘤患者常因不能正确认识病情，过于恐惧思虑而影响睡眠。《灵枢·师传篇》：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。正念干预与积极的心理疏导能够调节人体心理-神经内分泌-免疫轴[25]，有益于睡眠。

4.4 融汇中西，药石治疗

治疗癌症伴发不寐需中西医并用，融汇中西医之所长，并重视扶正祛邪，具体如下。

4.4.1 求众法兼备，方富药宏治证广泛

癌症伴发不寐的药物治疗，主要分为中医脏腑辨治，选用重镇安神或养心安神之药，同时注意养阴活血及引阳药物的使用。《杂症会心录》中云：“以物之灵，引人之灵，两相感召，神有凭依”，安寐调神可以辨证选用龟板、琥珀、龙骨、珍珠等灵物安神。叶天士主张“介类潜阳”，云母、鳖甲等为至阴之属可以引阳治疗不寐。后世医家王清任擅用活血化瘀法，称“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方若神”，临床治疗不寐不应局限于重镇安神与养心安神，可辨证选用郁金、乳香、丹参、桃仁等活血药物[26]。刘嘉湘喜用酸枣仁汤、黄连温胆汤等燮理阴阳而安神助眠，具有良好疗效[2]。

4.4.2 选用镇静催眠或抗抑郁催眠药

针对癌症患者的失眠症状，临床常选用分为三类类：镇静催眠药、具有催眠效果的抗抑郁药，褪黑素受体激动剂[27]。选用阿普唑仑、氯硝西泮等苯二氮卓类受体激动剂镇静催眠。针对单纯镇静催眠药物治疗效果不佳者，可以选用阿米替林、米氮平、曲唑酮等具有催眠效果的抗抑郁药物。同时应当注意镇静催眠药物对中枢神经系统的抑制作用，使用不当常引起白天嗜睡、精力不济及睡眠时相改变等副作用，尤其老年肿瘤患者使用时要根据其肝肾功能合理选药、因人分量[28]。

4.4.3 扶正祛邪以防微杜渐

《孙子·虚实篇》：“故兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神。”恶性肿瘤转移的核心病机为“正虚伏毒”，“正虚”免疫功能紊乱，“伏毒(邪)”指患者体内的循环肿瘤细胞，临床上通过综合分析患者的影像学、肿瘤标志物、主要症状，客观评价正虚与伏毒的对比趋势[29]，在扶正为主基础上，常从白英、红豆杉、土茯苓、干蟾皮、龙葵、山慈菇、蜈蚣、半枝莲、重楼等药中取3～4味相伍而长期应用，达到抗癌祛邪的目的，防止“癌毒”死灰复燃，但同时注意顾护胃气，以防苦寒伤胃[30]。另一方面，部分患者不寐未能合理诊断，因此抗癌调免疫为本的同时，当辨证佐以诸病通用之安神药物，如花生衣、酸枣仁、秫米、茯神、榆叶等[31]。

4.5 针推导引，运动调神助眠

《淮南子·原道训》：“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也”，形神关系密切，形为神之宅，疗形可以调神安寐。《针灸甲乙经》云：“凡刺之要，必先本于神”。《素问·血气形志》曰：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。针灸、推拿及瑜伽、太极拳、八段锦等导引之术，以及合理的运动可以调节患者的神经-内分泌-免疫轴[32]，从而调动机体的免疫能力，增强机体自身的抗癌能力，恢复神经递质及内分泌激素的稳态，从而改善睡眠结构与睡眠质量[33]。

5 安寐调神复“神通”

《十问》：“一夕不卧，百日不复”，失眠可以导致免疫系统及身体健康水平下降，以及精神抑郁躁狂等心理疾病，甚至导致心脑血管疾病及癌症等[11，34]。《道德经》：“无，名万物之始也；有，名万物之母也”，人以无形之神为核心，体现于有形之体的脏腑气血功能[35]，而睡眠则是反映人体形神和调的重要表现。

中医学认为人之“神”在生命健康状态中起到的重要作用，但后世对神重要性的认识逐渐弱化，治疗上重形轻神流弊已久，也成为癌症防控效率提高的瓶颈[36]。因为神即正气，所以调神实质就是扶正治癌的重要途径，而神的状态与睡眠密切相关。因此，本文系统探讨神与睡眠的关系，以及肿瘤患者不寐的独特病机及系统的安寐调神方法，以期为肿瘤相关性失眠的临床治疗提供借鉴。