张伯臾从脾胃论治心系疾病*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，201203) 王 燕 郑咏之 姚成增

张伯臾(1901—1987年)，上海川沙人，是海派中医丁氏内科的代表人物之一。张老在晚年重视对心血管疾病的治疗，并颇有造诣。他推崇“心可受邪说”，善于从虚论治冠心病，发展了“心胃相通”学说，对心悸、胸痹的治疗多有效验。他辨证立法切中病机，用药四两拨千斤，擅长于平淡方药中得疗效。张老认为，胃热、食滞、胃寒、胃饮、胃虚皆可引起心系症状，治疗上应根据辨证予以清胃消导通腑、逐饮、温胃、化痰和胃、养胃等法为主配合治心，可收到良好的效果[1]。

心与脾胃关联的理论渊源

心居膈上，为君主之官，胃居膈下，为水谷之海，二者仅一膜之隔。心与脾胃位置相近，出现疾患时常易相互影响。《灵枢·经别》中言“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，为心与脾胃经络相连提供了理论依据。《灵枢·杂病》中言“心痛，腹胀啬啬然，大便不利，取足太阴”，指出通过针灸调节脾胃经脉的运行来治疗心疾。心居上焦，主血脉，五行属火；胃居中焦，为水谷之海，五行属土。二者系母子关系，相济相生。《临证指南医案·脾胃门》中言“阳明燥土，得阴自安”，在治疗疾病的时候可用五行相生相克的理论，火生土，心火温脾以助脾胃运化，化生血液，以濡养五脏六腑、官窍皮毛。《血证论·阴阳水火气血论》云：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是谓之血。”心血的盈亏有赖于脾胃功能的盛衰，而脾胃又赖心气心阳的气化温化作用而化生气血[2]。脾胃位于中焦，是气机升降出入的枢纽，肺气肃降、肝气升发、肾水上升、心火下降，都有赖中焦气机通畅，所以中焦脾胃气机不畅，会影响他脏功能，从而共同引起心脏疾病。

从脾胃论治心系疾病的理论阐释

1.阳明胃病，经络阻滞，内扰心神

张老认为，胃不和影响心神安舍。“腑实热结”，不仅可见腹满拒按、泻下臭秽、日晡潮热，还可见谵语神昏等心神失常的表现，用三承气汤泻胃中燥屎，清热通腑泻心[1]。《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安。”《世补斋医书·阳明病论》云：“神昏从来属胃家。”胃肠燥结，腑气不降，浊气上逆，则心窍闭塞，神明失常，故通下阳明而心神自清，选方时可根据病情考虑承气汤类方加减。与西医的认知有所不同，中医认为，心主神志，若心神被扰，可引起精神失常。如在热病中多见的高热伴脑病的症状，类似阳明腑实证出现神昏谵语的表现[3]。

2.脾胃失司，气血乏源，心失濡养

张老认为，“人以胃气为本”，胃虚可引起心虚[1]。《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”脾在志为思，思虑过度，气机郁结，脾胃运化失司，气血乏源，常出现心脾两虚，治疗以归脾汤、四君子汤为代表方补益心脾，气血得生则心得濡养。如果脾胃化源不足，则心脉不利，继而出现心悸、胸痹等症。

3.脾胃虚寒，心阳失振，血凝脉阻

张老在调治因胃寒引起的心系病症的时候，首重温胃再配合治心之药[1]。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》载：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”胸痹的基本病机是本虚标实[4]。饮食失慎，脾阳受损，子病及母，心阳亦损。脾胃虚寒可致心阳失振，血凝脉阻，以致胸痹。治疗可选用薤白桂枝汤类，桂枝上通心胸之阳，下温中焦阴寒，通阳降逆，薤白宽胸利气，振奋胸阳，散胃中寒气，体现了心胃同治的遣方原则。

4.胃失和降，气机壅滞，气血痹阻

中焦为气机升降之枢纽，气机通畅则气血得行，脾胃升降失调则气机壅滞，气血痹阻，心脏受累。对此，张老善用有活血祛瘀、行气止痛之功的丹参饮治疗。方中重用丹参为君，取其活血化瘀止痛而不伤气血之功；檀香味辛性温，归脾、胃、心、肺经，功能行气温中、开胃止痛[5]。丹参饮性味平和，气血双调，心胃兼顾，气行血畅，则瘀去痛止。

5.中焦湿困，痰饮内生，瘀阻心脉

中焦脾胃虚弱，宗气匮乏，推动无力，水湿内生，令胸阳失展，心气阻滞，心脉痹阻。唯有中焦水饮得散，方能胸阳得展。胸痹、心悸多见于痰浊引起的心脉痹阻。张老治疗痰浊引起的心系病症，常选用瓜蒌薤白半夏汤加减[1]。《古方选注》云：本方“君以薤白，滑利通阳；臣以栝楼实，润下通阻；佐以白酒熟谷之气，上行药性，助其通经活络而痹自开，而结中焦而为心痛彻背者，但当加半夏一味，和胃而通阴阳”。若痰热较为明显者，考虑温胆汤之类，水饮较重者，考虑木防己汤、真武汤之类加减。

典型病例

1.心悸案(病毒性心肌炎)[1]

姚某，女，44岁。初起寒热泄泻，5天后热退泻止，但胸闷、心悸、早搏，头晕乏力，寐短纳呆，咽喉有堵塞感，午后低热，苔薄黄腻，脉弦小数。心电图示：窦性心律，Q-T段延长，频发室性早搏，伴早搏后ST-T段变化。体质素亏，时邪夹湿由表传里，侵犯心胃。拟宣化利气、养心和胃。处方：藿香梗9 g，焦楂曲各9 g，广郁金9 g，黑山栀6 g，川朴4.5 g，瓜萎皮12 g，生苡仁24 g，白蔻仁3 g(后下)，淮小麦30 g，炒枣仁10 g，丹参15 g，3剂，水煎服。

二诊：胸闷不舒、咽梗减轻，低热未退，动则气短汗出，苔薄腻，脉虚细。湿邪化而未清，营卫不和，正虚邪恋。治拟扶正祛邪、调和营卫。处方：桂枝4.5 g，炒白芍10 g，炒枣仁10 g，炙甘草3 g，银柴胡9 g，炒黄芩6 g，太子参12 g，全瓜蒌12 g，丹参12 g，淮小麦30 g，糯稻根须24 g，5剂，水煎服。

三诊：低热退尽，胸闷汗多均减，动则心悸加重，月经来潮量多腹胀，倦怠肢软，脉虚细涩，苔腻已化，舌质淡红。湿邪虽见清化，心损未复，兼之经行过多，冲任受伤，脾气亦弱。再拟益气养血，佐以健脾调经。处方：生晒参4.5 g(另炖服)，生黄芪12 g，茯苓12 g，炒白术9 g，阿胶珠9 g，炒当归9 g，炒白芍10 g，炒枣仁10 g，淮小麦30 g，炙甘草4 g，艾绒炭3 g，紫石英15 g(先煎)，5剂，水煎服。

四诊：胸闷心悸渐平，行动后微有心慌，大便正常，纳食亦增，精神日趋健旺，舌质红，脉濡细。心损已得好转，脾运亦复，气血得资生之源，乃培补心脏之本。以前方化裁调治2个月而愈。

按：此医案由张老之子张菊生整理，治疗全程无不体现张老从脾胃调治心系疾病的理念。《内经》有“复感于邪，内舍于心”之说，张老推崇“心可受邪说”。本例为急性心肌炎。张老认为，患者素体亏虚，又复感时邪，邪与湿遏阻于内，内舍于心。张老从辨证入手立法，并非见心肌炎之类病症便用清热解毒之品，而是把握住患者体内湿邪积于中焦，阻滞气机，进而影响心脏气血运行而致心悸这一病因病机。初诊时，患者心虽虚但湿邪偏重，故不妄用滋补，而是以藿香疏利邪气、芳香和中，先治其标。藿香乃芳香之品，既能疏邪，又能祛湿和中，湿邪得去则气机得通。三诊时邪化热退，本虚已显，加之经来量多，阴血亏损，此时应补益心脾，使心血得生，心气得复，则心悸胸闷得平，更方以归脾汤加味，养心健脾、调摄冲任而愈。方中人参、黄芪、白术、炙甘草甘温补脾益气，当归、阿胶助生心血，枣仁、淮小麦宁心安神，艾绒、紫石英调经和血。

2.胸痹案(心肌梗死)[6]

袁某，女，59岁。初诊：胸闷神倦，动则汗出，畏寒便秘。心电图提示：广泛性心肌梗死。脉细而迟，苔薄腻。心脏虚弱而瘀滞交阻，颇虑厥脱之变。治宜扶正理气活血，佐以通腑。处方：朝鲜白参12 g(另煎，冲)，熟附片6 g(先煎)，麦冬18 g，山萸肉12 g，全瓜蒌12 g，薤白头6 g，制半夏9 g，当归18 g，红花6 g，炒川连3 g，生大黄9 g(后下)，4剂，水煎服。二诊：胸闷已舒，汗止，大便得解，血压稳定，苔腻渐化，脉小滑，面色灰滞转淡黄。心电图复查示：急性心肌梗死恢复期。痰滞已化，心脏气血两亏，再拟调补。处方：党参15 g，丹参18 g，麦冬12 g，当归15 g，红花6 g，炙甘草6 g，炒枣仁9 g，郁金9 g，降香4.5 g，茶树根30 g。稍加减连续服至出院。

按：张老认为，本病之神倦、汗出、脉细而迟为心气阳两虚之症，苔腻、便秘、胸闷为内有痰浊痹阻心脉。急则救本，患者神倦、汗出、脉细而迟，心气阳两虚，推动温煦无力而致心脉痹阻，故以参附汤补心气、救心阳，麦冬养阴，山萸肉养阴且能固脱。心阳失温，痰浊内生进一步加重血脉瘀堵，由虚致实，可用瓜蒌薤白半夏汤加减，生大黄、全瓜蒌、半夏、川连等去食滞痰浊、通利气机，当归、红花活血，痰浊得去，气机得通，血脉得行。全方以温阳养心为本，化痰去实为标，心与脾胃同治。

结 语

根据张老的医案可见，张老注重心气及阴阳偏虚之分、痰瘀之变，把握病机，用药平和[7]。张老在治疗上根据辨证予以健脾行气和胃、消导通腑、逐饮化痰、温补脾胃等法治疗心系疾病，收到了良好的效果。脾胃功能可影响能量代谢、脂质代谢，从而影响心脏功能，出现心律失常、冠心病等。有研究表明，胃肠道与脑可能通过脑肠肽产生反馈联系，胃壁可分泌儿茶酚胺类物质，从而影响心脏微循环[8- 9]。无论从中医角度还是西医角度，心脏与脾胃存在生理病理关联，对于脾胃功能失常所致的心系疾病，可通过调节脾胃来改善心脏能量代谢、脂质代谢、微循环等，达到治疗心系疾病的效果，这也为现代心血管疾病的治疗提供了新的思路。治疗心血管疾病时，如果患者脾胃方面的问题明显，也要优先考虑脾胃问题，这是中医临证辨治的基本原则，也是中医与西医治疗疾病的不同之处。本文仅对张老从脾胃论治心系疾病的经验进行理论溯源，并选取心悸、胸痹两例经典案例来体现张老从脾胃论治心系疾病的治疗特色，为临床提供参考。今后可由此入手对张老医案进行数据挖掘，以进行更深入的探讨。