徐寒松运用黄芪治疗糖尿病肾病经验*

贵州中医药大学(贵阳，550025) 颜 菊 陈永华

徐寒松，教授、主任医师、研究生导师，从事中西医结合治疗糖尿病及其并发症及科研工作20余年。徐寒松教授治学严谨，造诣深厚，对糖尿病肾病的治疗具有扎实的理论功底和丰富的临床经验，尤善灵活运用黄芪治疗糖尿病肾病，临床疗效显著。兹将其运用黄芪治疗糖尿病肾病的经验总结如下。

病因病机

糖尿病肾病，虽在古文献中没有具体病名，但据其临床表现，可归属“水肿”“肾劳”“尿浊”“关格”等范畴，目前中医称其为消渴肾病。消渴肾病是由消渴病日久，病情加重发展而来。其病因与消渴病相似，不外乎禀赋不足、情志失调，饮食失宜、湿热蕴生伤脾，复感外邪、病损及肾，劳逸过度、肾精受损等[1]。徐寒松教授在此基础上提出，该病起病缓慢，正气渐耗，发病多以正虚为主，然正气亏虚易兼他邪，病损及脾肾是其内在病因。《灵枢·五变》载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《黄帝内径素问集注》有言：“消瘅者，五脏精气皆虚，转而为热，热则消肌肉，故为消瘅也。”可见，五脏柔弱、正气亏虚是本病的发病基础。徐寒松教授认为，消渴病进展为消渴肾病的过程中，脾虚是关键，肾虚为根本。

1.脾虚是关键

《灵枢·本脏》载：“脾脆者善病消瘅。”提出脾的功能失常易引发消渴。脾具有消化吸收水谷精微、运化和输布水液的功能，为后天之本。《素问·奇病论篇》载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……转为消渴。”认为饮食不节可损伤脾胃，发为消渴。徐寒松教授认为，消渴日久，脾损伤更甚，脾气亏虚，其布散精微功能不足，则水谷精微不能输布脏腑、濡养四肢，致积蓄过多，从小便漏泄体外见蛋白尿；或精微上不承肺，径走膀胱，水谷精微下注，则早期可见尿中微量白蛋白。脾气虚损为消渴肾病功能性损伤阶段，损伤尚未及肾，且临床症状不显。对于久病消渴者，强调早期发现、早期预防、早期干预。若失治、误治，脾气虚损得不到有效控制，人体气机枢纽运转乏源，五脏失于濡养，终伤于肾，消渴肾病即转入器质性肾损伤阶段。《辨证录·卷之六·消渴门》载：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。两者相合而病成。”这里明确指出，消渴病变先发于脾，迁延数载，而伤及于肾，导致脏腑功能失调，故脾虚在该病的发生、发展过程中起着转折的关键作用。

2.肾虚为根本

《医学入门·水肿》有言：“阴水多因久病……或误服凉药以致肿者，危证也。”糖尿病为慢性疾病，需长期服用药物治疗，久则易伤肾气；或未经科学正规诊治，误用他药，损伤正气，累及于肾。《外台秘要·消渴中消篇》论述道：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”房劳不节，致肾气亏损，耗伤肾精，则阴虚内热，耗伤肾阴，肾元不足，气化失司，肾封藏无力，精微下注而为消肾。《圣济总录·卷第五十九·消渴门》记载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿。”徐寒松教授认为，消渴肾病的产生以肾虚为根本，肾有封藏之功，为气之根，五脏六腑阴阳之本，生命之源，在机体的生长发育及疾病预后方面有着至关重要的作用。五脏受损，穷必伤肾。肾主水、蒸腾气化功能失司，全身水液代谢失常，水谷津液浊邪溢于肌表，故糖尿病肾病患者易发全身水肿，以腹部及双下肢常见。肾的封藏失司，固摄精微无权，精微走泄于下，则见小便浑浊、有泡沫(即蛋白尿)。消渴病日久，损于脾肾则正气亏虚，易生湿热、瘀血、浊毒之邪。湿邪困碍脾土，土不制水，水湿泛溢肌肤则成水肿。气虚无以推动血行，湿邪郁而化热，阻碍气机，血行受阻则肾络不通，血瘀损肾络。这与久病必虚、久病必瘀、久病入络的传统理论相符。

理论依据

黄芪最早记载于《五十二病方》中，其药用历史悠久，临床应用广泛。《神农本草经》将其列为上品，言其“甘，性微温， 主痈疽， 久败疮， 排脓止痛……补虚等”，被誉为“补气之司令，健脾之统帅，补血之精华”。《本草纲目》描述黄芪可治疗“小便不通，酒疸黄疾，白浊，萎黄焦渴，老人便秘，血淋，少淋”等症，具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、托毒排脓等功效。临床常用于治疗脾胃气虚、中气下陷诸证、消渴证、气虚浮肿、小便不利等。张锡纯指出：“黄芪之性，又善利小便。”水湿之邪从小便排出，可改善体内水液潴留情况，以达利水消肿的目的。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治第十四》载“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，是以黄芪为君药的健脾利水代表方剂，在大量临床实践中证实其疗效确切。

目前，众多医家均认同使用补益药治疗消渴肾病，尤以黄芪为首选[2]。近来亦有医家以黄芪为主药治疗消渴肾病，临床疗效甚佳。刘奕深等[3]运用黄芪汤治疗消渴肾病，通过健脾化水湿，以利水消肿，又兼减轻尿蛋白，增加小便、尿钠排泄，明显改善水肿症状。王收宝等[4]报道了黄芪对消渴肾病发生、发展的多个环节具有一定作用，适用于治疗该病的各个阶段，这可能与黄芪包含多种成分及多靶点的特征相关。王莉[5]认为，消渴肾病的病机为阴虚内热化瘀、肾元不固，用自拟黄芪消渴汤进行治疗，能有效降低尿蛋白排泄量，控制疾病发展的疗效确切，具有推广价值。

临证经验

1.健脾以防变

徐寒松教授尤为重视“治未病”[6- 7]。消渴之人脾气大多已受损，徐教授根据张仲景“治未病”思路，提出“见脾之病，知脾传肾”的观点，认为消渴肾病脾先受损，遵循治病求本的原则，应抓住健脾的关键时期，因此强调早期扶正健脾对消渴肾病病程进展及预后具有举足轻重的作用。同时，脾虚易兼湿邪，消渴之人多阴虚之体。在临床诊疗中，徐教授善用黄芪(一般用量30～45 g)以健脾益气，常配伍山药补益脾阴，党参补脾生津，兼顾脾阴与脾血。他认为，黄芪是补脾气之圣药，通过大剂量的黄芪可扶助正气、抵御外邪。健脾可以防病邪下传于肾，脾气健则气血生化源源不断，血行通畅，肾气得养，肾的蒸腾、封藏功能可使精微输布各司其道，肾络得养，精微得固。脾气健还使气虚得补，清阳得升，元气内充，正气胜则邪不可干。黄芪兼健脾以利水消肿，脾健则精液上承以养脏腑，浊液趋下以排浊解毒。通过重用黄芪，并辨证配伍他药治疗消渴肾病，可达正复邪祛之效。配伍党参，共奏补脾气、生津养血之功，脾气得复，则气血生化有源，正气得复；配伍防己，走表祛湿，有祛风利水，透邪外出之意。徐教授通过配伍黄芪达到健脾益气扶正的目的，以改善临床症状，延缓疾病进一步发展。

2.益肾以固精

《圣济总录·卷第五十九·消渴门》云:“消渴病多转变。”徐教授认为，消渴日久，若失治误治致脾损及肾，肾气亏虚，气化失常，开阖不利， 水液聚集于下肢而为水肿；肾虚封藏失司，开阖失权，精微外泄，随小便排出则见大量蛋白尿。此时，徐教授重用黄芪(一般50 g起)，既能补益肾气，又可利水消肿。 消渴肾病患者以肾虚为关键，黄芪补益肾气强健机体，肾气盛则封藏有度，精微外漏减少，从而抑制蛋白尿的产生。在临床诊疗中，黄芪常与山茱萸相使为用。山茱萸为平补肾阴肾阳之要药，可加强黄芪益肾之力，又具封藏之功，重用可补肾固精，防止精微从肾而泄，标本兼顾。还可配伍熟地，该药质润入肾，滋肾阴，填精血，加强补肾之功。脾气肾阴虚，易生内热，且大剂黄芪及熟地、山茱萸等补肾药物大多性温，更易生内热，故常配伍地锦草以清热解毒、凉血利湿。本品凉血有兼活血化瘀之功，治疗消渴肾病甚有奇效。

3.标本同治

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”中医认为，机体津液代谢与肺脾肾三脏密切相关，这个过程又主要依赖于气的推动和气化功能完成。肺为水之上源，主通调水道，当肺的宣发肃降功能失常，则水液代谢障碍。脾位于人体中焦，是水液代谢之枢纽，当脾气虚，运化水液功能减退，精微不能上承，湿浊停滞，发为水肿。消渴肾病正气亏虚，水肿多属阴水。黄芪性温，入肺脾两经，善补肺脾之气，又兼固护卫阳，故肺气不足，输布失常，脾气虚弱，失于运化，水湿下陷而水肿，最宜用之。徐教授运用黄芪治疗该病初起，功能益气健肺脾消肿，温化水湿，促进机体水液输布，使精微濡养全身，浊液从汗及小便而出，从而达消肿治标之效。临证常配伍白术、茯苓，加强健脾力度，运化水液，使水湿下行；配伍泽泻，加强利水化湿泄浊之功，助真阴得复其位，临床疗效更显。

徐教授发现，消渴肾病患者大多年过半百，处于先天不足、后天受损阶段。先天肾气不足，肾精亏虚，消渴日久，久服药物，渐伤脾胃，后天脾胃失养，以致脾肾二脏功能失调。在治疗中，重视脾肾关系，重用黄芪，健脾益肾，以复先后天之本。益先天肾气之根，以复机体阴阳平衡；健后天脾气之本，使气血生化有源，安五脏，养六腑。正如《丹溪心法·六郁》所言:“气血冲和，百病不生。”《寿世保元·水肿》载：“肿胀之症，因内伤而得者，或误服攻击克伐之剂，以致元气虚惫，脾胃伤损，肿胀尤甚于前。此气血两虚，肾水干涸。”其中，元气指肾精所化生之肾脏元气。此句说明，水肿的产生，以脾胃受损为标，肾虚精竭为本。如肾虚，肾主水和气化精液的功能失常，肾封藏之精乏源而竭，体内之精不能营养脏腑，从上则溢于肌表，从下则从小便而泄，故见消渴肾病患者水肿按之凹陷如泥，小便见泡沫[8- 9]。《汤液本草·草部》记载，生黄芪“治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药”。通过黄芪补益肾脏元气之本，使肾精得固，尿浊得清，浊邪随小便去，则水肿得消。

验案举例

1.验案一

张某某，男，55岁，因“口渴、多饮、多尿7年余，伴泡沫尿6月余”就诊。患者既往糖尿病病史7年余，长期口服药物控制血糖，平日血糖控制差。本次就诊症见口渴、多饮、多尿，见明显泡沫尿，泡沫不易消散，神疲体倦，面色萎黄，口中乏味，纳食欠佳等，双下肢无水肿，舌淡，苔薄白润，脉细。辨证为脾气虚损、水湿犯肾，治疗以参芪地黄汤为主方加减，以达健脾益气、扶正祛湿之效。党参20 g，黄芪40 g，生地黄15 g，山药10 g，山茱萸10 g，茯苓20 g，丹皮10 g，泽泻20 g，女贞子20 g，白术20 g，7剂。一周后复诊，患者自觉精神尚可，症状好转，泡沫尿减少，原方继服7剂。后随访泡沫尿消失。

按：徐寒松教授治疗消渴肾病重视疾病的阶段性。该患者属脾气虚损功能性损伤阶段，临床症状以泡沫尿为主，伴有湿邪偏盛，属于该病早期。故徐教授在遣方用药时重用黄芪，配伍党参，以健脾扶正为主；熟地换用生地，以防滋腻，助湿生热；女贞子强化补肾，先安未受邪之脏；加大茯苓、泽泻用量以利水渗湿，使该方补而不滞，补虚而不留邪。

2.验案二

陈某某，男，68岁，因“口渴、多饮、多尿10年余，伴双下肢水肿、泡沫尿3月余”就诊。既往糖尿病病史10年余。症见口渴、多饮、多尿，双下肢膝关节以下重度凹陷性水肿，按之凹陷不易恢复，腰膝酸软，易出汗，偶感头昏，纳食欠佳，睡眠尚可，夜尿频，每夜三四次，尿中泡沫多，泡沫不易消散。舌质淡白，苔体稍大，脉浮数。查糖化血红蛋白8.9%，空腹血糖10.1 mmol/L，尿蛋白(+++)，血肌酐113 μmmol/L，胱抑素 C 1.45 mg/L，血尿素氮6.21 mmol/L。辨证为脾肾气虚、湿浊内阻，治以补益脾肾、利湿化浊。黄芪50 g，汉防己15 g，白术20 g，熟地15 g，生地15 g，党参20 g，山茱萸30 g，地锦草20 g，女贞子20 g，山药20 g，茯苓皮20 g，泽泻15 g，玉米须15 g，甘草6 g，5剂。5日后复诊，双下肢水肿情况较前减轻，自诉睡眠、饮食尚可，日间排尿增加，尿中泡沫明显减少，原方5剂继服。后随访双下肢水肿消失，泡沫尿明显减少。

按：该患者老年男性，考虑病机为脾肾气虚，感受外邪，水湿泛淫。久病体虚，素体内虚，易感风邪，表虚卫外不固，风湿之邪向外伤于肌表，向内累于脾肾。故予防己黄芪汤为主方加减，以健脾补肾、益气祛邪、利水除湿，内外兼顾，标本兼顾，常获奇效。

综上所述，徐寒松教授善用黄芪辨证治疗糖尿病相关并发症 ，尤以肾脏疾病颇具心得[10- 11]。他认为，脾肾两脏功能虚衰是导致消渴肾病最主要的原因。脾肾虚衰、正气亏虚会引发诸多病变，如湿热、血瘀、浊毒等，其中尤以血瘀为主。《太平圣惠方·三消论》载：“小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也。斯皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也。”这是因为长期消渴导致脾肾受损，气血化生乏源，精液输布失常、固摄失司，致五脏六腑失养，血行无力、血络空虚，故而血液黏滞，运行缓慢，形成瘀血。治疗上重用黄芪以健脾扶助正气，防止疾病进一步损害到肾。脾气健则气血生化有源，机体得养，可在疾病早期遏制其进展。徐寒松教授指出，消渴病一旦病损及肾，治疗上以改善症状、控制疾病发展、延缓肾脏受损为主。黄芪又兼固护精微之功，可补益肾脏元气之本，灵活掌握其用量及配伍，可以达到脾肾同治、标本兼顾的目的。徐寒松教授的经验也进一步明确了黄芪在消渴肾病中的临床治疗价值。