浅析《金匮要略》之惊发吐脓

安徽中医药大学(合肥，230038) 江宇航 贺明玉 指 导 周 雯

在《金匮要略·奔豚气病脉证治》中记有“病奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之”，在此张仲景提出了奔豚、吐脓、惊怖和火邪可统称为四部病的观点，并将此四病的病因都归结于情志因素作用。

由于该篇论述的主体是奔豚气病，因此历代注家在注解此篇时大多仅着眼于主病却未对并列的四部病进行详细论述，大多只简单地遵从仲景原文而未对吐脓进行详细论述，故本文将从以下几个方面论述仲景为何会将吐脓与惊联系在一起。

惊 恐

惊恐是存在于日常生活中并能对人体产生重要影响的一种情志活动，早在《内经》中就对惊恐有所论述。

1.情志致病

情志致病在中医的病因中占有很重要的地位，很多疾病的发生都与情志活动有着密切的关联。张仲景认为，情志致病的主要机制有两种，一是通过不同的情志变化对人体气机产生影响而致病，另一个则是直接伤及脏腑，影响其本身的生理功能而产生疾病[1]。

在《金匮要略》中关于情志致病的论述有百合病、虚劳病挟瘀血、奔豚气病、肝着、惊悸证、咽中梗阻和妇人脏躁等八处[2]。针对奔豚气病和惊悸证的病因，仲景明确提出了惊恐是一个主要因素。

2.惊恐的影响

在《素问·举痛论》中有“余知百病生于气……恐则气下……惊则气乱”的相关记载，即很多的疾病产生都是由于气机发生紊乱，而情志对人体造成的影响主要就是体现在气机运动方面，其中恐会令气向下运动，惊会使气的运动变得混乱而无规律。故《内经》中，惊恐情志可导致疾病的观点早已经形成。此外，在《五运行大论》一篇中更是将恐对人体脏腑产生的伤害直接定位，明确提出“恐伤肾”的观点。而肾在生理上又有着纳气的作用，当肾受到影响时必然会令气无所纳而上冲逆乱，由此致病。

在宋代《三因极一病证方论》中也曾提出“惊伤胆”的观点，认为惊会损害作为中正之官的胆腑，从而影响全身气机的正常运行而发生气乱。

吐 脓

1.脓的形成

仲景所谓的吐脓包括两种情况，一是肺系疾病中的肺痈，二是脾胃系疾病中胃肠痈脓所致。二者虽然所属的系统不同，但在病因病机上都与火热之邪相关。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中载：“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”张仲景认为肺痈是由于风热袭肺，致使血气不通，壅滞于肺而化热发为痈脓。而在肠痈的论述中也载有“诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓”这一辨有脓与否的方法，这与目前学界一致认可的湿热壅盛导致胃肠热盛肉腐而产生内痈的病机相契合。

所以，无论是肺痈，还是胃肠的内痈，其发生的主要病机都离不开热邪的影响。无论是外感六淫，还是体内有所痞坚，最后产生内痈的原因都是火热之邪在发挥其致病特性。

2.吐的病机

人体正常的气机运动形式包括“升、降、出、入”四种，“吐”可看作是一种非正常的气机运动。

肺痈吐脓是由于肺气的宣发肃降受到影响，使肺气上逆引起咳嗽，并将肺中所成痈脓随咳嗽由口吐出；而脾胃系疾病呕吐的病因病机在《内经》的论述中认为，由寒热湿等外邪侵袭导致胃气上逆所引起；而在《金匮要略》中，张仲景则认为六经病都可致呕吐，但也都离不开胃气上逆这一因素[3]。

由此看来，无论是肺痈咳嗽所致的吐还是脾胃系中胃气上逆所致的吐，都和人体气机失调有关，且都是当降不降反而向上冲逆所引起的。

惊恐与吐脓

惊恐作为一种常见的情志活动，在各种疾病的病因中都有它的存在。但是在《金匮要略》中虽然提及了四部病，可历代注家对此条文的解释都不尽相同。有些注家对此条文避而不谈，认为无法解释[4]，也有不少学者对此表达了自己的观点，但观点皆有些偏颇。

1.存在错简

这一观点就以陈慎吾[5]和何任[6]的解释为代表。他们认为《金匮要略》的条文过于简单，且后文中除了对奔豚气病的论述外没有其他四部病的条文，便认为是在流传的过程中有脱简，所以并未有过多的解释。

2.移热而致

这一观点来自尤在泾所著的《金匮要略心典》。他认为吐脓是由于肝经之热移至胃肠而发生的[7]，即惊恐并非是致使吐脓的直接原因，而是令本身存在的火热之邪发生转移，从而产生吐脓的症状而表现于外。

3.惊即心经[8]

也有注家认为仲景所说的惊恐并非是指情志活动，而是以情志来指代经络，又因为心为君主之官，主神明，最易受到情志活动的影响，故此处的惊恐是指代心经，即张仲景在本篇中所阐述的四部病，其发生机制都与心经有关，而非是情志影响。

4.借主定宾[9]

近代研究《伤寒论》的学者在总览《伤寒论》与《金匮要略》之后，认为张仲景在写作方式上善用“借主定宾”的手法，即虽在论述疾病时会点出他病，但主要是为了强调所要论述的疾病。这一解释虽符合仲景的写作习惯，但也未明确解释四部病的病因之中都有惊的影响。

5.本有蓄脓

以吕志杰[10]为代表的一些学者认为，无论是咳嗽还是呕吐所出的脓物都不是在惊恐下所导致的，而是病人本身所存在的蓄脓。这一解释也是符合仲景当时所处的时代环境，因为其在《伤寒论》厥阴病篇中也有类似的描述：“厥阴之为病……食则吐蛔。”即病人本身体内有蛔虫存在才会在疾病发生过程中呕出。

小 结

虽然以上的观点对于吐脓和惊恐之间的解释都有可取之处，但按原文解释这些又有所不全。按仲景四部病原文来看，这四者之间也可存在相互联系，可以从以下两个方面来理解。

一是“火生惊脓，气逆而吐”。在《素问·至真要大论》中的病机十九条有“诸逆冲上，皆属于火……诸病胕肿，疼酸惊骇皆属于火”的论述，这就是说，火邪除了可以是惊骇的一个病因且使人身产生痈脓外，还可以直接作用于气机的运行，使其上冲。如此一来，由火邪而形成的脓物就可直接随火邪所致的上冲气机吐出，而表现为吐脓。此外，现代也有学者认为虽然吐脓无法解释[11],但是都广泛接受“火邪致惊恐，而非惊恐致火邪”的观点。而如此火邪在直接使人体产生痈脓之外并令病人产生惊恐情绪，最终使由火邪而形成的痈脓在因火致惊的过程中所间接产生的逆乱气机作用下而吐出，也可表现为吐脓。

二是“惊恐令郁，痞坚化脓”。在上文中已论述了情志对人体气机的影响是有违正常气机运转的，而这些不循常道的气就可能在体内发生滞留形成气郁或伴有逆乱冲撞的情况。《丹溪心法》中曾说阳郁即可化作火郁[12],而火郁则又可发生肉腐成脓，脓物随逆乱的气机排出体外可发为吐脓。

总览仲景著作，我们可以知道他治学严谨，其在《伤寒论》与《金匮要略》中在遇到相似或有相同病因病机的疾病时，都会清楚地点明二者之间的区别，或者在之后的条文中于脉象上加以不同论述。而仲景在此处却将四部病归为一起以惊恐病因相互串联，未给出具体的解释。结合其之前对于各类疾病的论述，仲景并不会在无临床经验的情况下对疾病加以描述，故此处也绝非错笔。

综合各家注解，我们发现，历代注家虽然对此处仲景将吐脓归于四部病且提出惊恐情志是一个重要的致病原因颇有怀疑，但大多也秉持尊重仲景本意，随文阐发或归为错简，而未反驳其所说。

故我们在总结前人对于此条文的注解基础上，辅以仲景时代颇具影响力的中医学相关著作中基础理论知识来解释此处吐脓与情志之间的联系。早在《内经》中就记载有关于惊会使气机逆乱的内容，在病机十九条中有火邪致脓肿且可有诸逆冲上的论述。

本文以“火生惊脓”“惊恐生郁”两点来解释仲景将四部病之吐脓与惊恐相联系的原因，既使仲景四部病间的联系更为紧密，又弥补了前人对于此条文避而不谈的缺憾。