郑绍周教授从“内毒”论治多发性硬化的经验介绍

2021-01-04郭闫闫宫洪涛

中国医药导报 2021年21期

郭闫闫宫洪涛赵铎

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院脑病科，河南郑州 450000

多发性硬化是中枢神经系统中最常见的慢性炎症性疾病[1-2]，具有复发率高、致残率高的特点。由于患者病损部位的散在多发性，其临床症状和体征多种多样，常见的有运动、感觉和视觉障碍，部分在病程中还出现共济失调、情绪障碍、精神异常、语言不利、记忆损伤、智力减退、膀胱和直肠功能障碍等一种或数种症状[3]。全球约有230 万例患者，平均发病年龄30 岁，是年轻人致残的主要疾病之一[1]。郑绍周教授认为多发性硬化当属五痿中“筋骨痿”，其病位在脑髓[4]。西医对此无特效治疗方法，且存在治疗费用昂贵、副作用大、远期疗效不确定的弊端[5]。对此，应充分发挥中医药在治疗多发性硬化方面的优势，为患者解除病痛。

郑绍周教授，博士生导师，第三、四批国家级名老中医，获得首届河南省中医药事业终身成就奖，河南中医药大学第一附属医院脑病医院的主要创始人和奠基人之一[6]。郑绍周教授从事临床工作60 余年，对多发性硬化诊疗方面见解独到，具有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，受益颇多，现将郑绍周教授从“内毒”论治多发性硬化经验总结如下：

1 毒之内涵

中医学对毒的认识历史悠久。何为毒？古人将苦恶有害之物统称为毒。如东汉许慎《说文解字》说“毒，厚也，害人之艸”，其本义是指毒草[7]。《辞源》中毒的释义：“恶也，害也，痛也，苦也，及物之能害人者皆曰毒。”[8]中医首论毒溯及《内经》，如“毒药攻邪”“大毒治病”“虽有大风苛毒，弗之能害”[9]。后世医家在观察实践中对毒之内涵进行延展，众多医药典籍中，毒具有多重含义，或言病因，或言病证，或言药物，或言治疗等[10]。毒字含义之广，体现在病因、病机、诊断、治法和处方用药等各个方面，其中病因常称之为毒邪，就其毒邪成因而言，有内外之分，外毒包括外感毒（六淫毒、疠气毒）、药物毒、食物毒、酒精毒、虫兽毒等，有人概括为气毒、水毒、食毒、土毒、声毒等并称为环境毒[11]。有些学者[12-16]认为，内毒是在各种原因导致脏腑功能紊乱、阴阳气血失调的基础上，生理或病理产物不能及时排出而蓄积，所形成的危害严重、败坏形体的继发性病理因素。郑绍周教授指出，多发性硬化具有病势凶险、发展迅速、易反复、治疗难的特点，正与中医内毒致病的“凶、顽、难、痼、杂、重、特（特异性）”特点相一致，认为从内毒理论辨治多发性硬化在临床诊疗方面具有重要的指导意义。

2 从内毒论多发性硬化病因病机

2.1 肾虚是多发性硬化的发病基础

郑绍周教授认为肾虚是多发性硬化的发病基础，与肝脾关系密切。《素问·五脏生成篇》说：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”指出肾精不足，髓海空虚，脑络失养，患者出现头昏目眩、腰膝酸软、肢体无力、周身困乏等症。肝肾母子相生。《内经》曰：“肝气热，则胆泄，口苦，筋膜干。筋膜干，则筋急而挛，发为筋痿。”肝为刚脏，主藏血，主筋，肝热内盛，肝血亏虚，筋脉失其濡养致拘急痉挛。脾为气血生化之源，脾虚久甚，肾精失其资养，脾肾两虚，出现头晕耳鸣、肢体无力、畏寒肢冷、神疲困倦、腰膝酸软、二便失禁等症状。故而郑绍周教授认为多发性硬化的发病之本在肾，与肝脾两脏相关。

2.2 内毒是多发性硬化发病及复发的关键因素

郑绍周教授认为，内生浊毒是多发性硬化发病的始动因素，肝脾肾三脏失司，气血津液输布障碍为主要的病理基础。痰浊瘀毒为主要的病理因素，贯穿整个疾病的始终。内生毒邪多依附于痰饮、瘀血、积滞、郁积等病理产物，痰郁日久而成痰毒，瘀血滞络日久成瘀毒。痰毒、瘀毒一旦形成就成为更剧烈的致病因素，加重病情的恶化[17]。痰瘀胶结蕴毒，脉道不畅，积少成多，从量变到质变是多发性硬化病情加重的关键环节。

3 临证精粹

3.1 解毒通络贯穿疾病治疗始终

现代医家通过临床实践发现内毒与络脉病患密切相关[18-19]。本病有“毒损络脉”的特点，络脉常为毒邪侵涉之所，与痰瘀湿诸邪胶结之所，又是毒邪进一步化生并为害之处[20]。因此郑绍周教授认为“毒损脑络”是本病的主要病机，根据内毒具有不可逆转的特点[21]，指出解毒之法应重祛邪，邪去则正安，对于内毒，仍重在解毒，强调能消除内毒的致病因素或内毒者，皆可认为是解毒，是治疗内毒的根本原则。因此郑绍周教授根据毒邪成因的不同，采用相应解毒方法，如热毒损络，喜用药物射干、重楼、六月雪、大黄等清热解毒通络；风毒袭络，用药物荆芥、防风、全蝎、蜈蚣、钩藤、水蛭等祛风解毒通络；痰湿阻滞络道，用药物薏苡仁、泽泻、苍术、马鞭草、茵陈、车前子、蜈蚣、钩藤、半夏、胆南星、茯苓、路路通、僵蚕等除湿化痰解毒通络；瘀毒壅滞络脉，用药物僵蚕、重楼、葛根、赤芍、水蛭、三棱、鸡血藤、川芎、益母草、牛膝、桂枝、红花等活血解毒，祛瘀通络。郑绍周教授谨遵“气行则血行，气滞则血瘀”“善治痰者，不治痰而治气”之意，不论是化瘀或祛痰，加用木香、砂仁、陈皮等兼顾理气，以畅气机。

3.2 辨治脏腑解内毒

郑绍周教授在治疗本病时发现以虚寒者居多，且患者多有肾阳不足之象，肾阳亏虚既是本病的重要病因，又可见于本病发展过程中的病理变化[22]。肾阳不足，温煦功能减弱，经气运行失畅，络道阻滞，痰浊瘀毒等实邪壅盛，脑络受损，髓海失充致病。因此郑绍周教授主张肾精宜温补，以柔润补之，又恐过用柔润之品有壅滞之弊，故须少佐以温通之品，喜用熟地黄、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、沙苑子、党参、黄芪等，取“阴中求阳、阳中求阴”“补肾之中，不脱扶脾”之义[23]。《灵枢·经脉》曰“肾生骨髓，髓生肝”，指出肝肾，乙癸同源，母子相生，治疗须两脏兼顾。郑绍周教授主张调肝重在于“柔肝”，柔肝以疏肝、养肝。药物当归、白芍，两者“开合相守”，为柔肝首选。当归性温，走而不守，白芍微苦、酸，性微寒，守而不走，两者相合，开合相守。此外，加以药物陈皮、木香、党参等行气疏肝，施以当归、何首乌、川芎补肝血。郑绍周教授谨遵《内经》中“治痿独取阳明”思想，主张健脾以补脾、益脾，始终强调顾护脾胃在疾病治疗中的重要性。选方健脾丸和参苓白术散，健脾化痰祛湿；选方补中益气汤和四君子汤加减，取其益气健脾、补益中气之效，郑绍周教授基于“防未病”理念，方中有苦寒伤胃药物或药性较烈的虫类药时施以白术、甘草等筑以中焦防护屏障可防他脏传脾。

3.3 巧施虫药搜络道

巧施虫药搜络道是郑绍周教授治疗多发性硬化的特色之一。郑绍周教授认为疾病发展到慢性进展期毒入血络，病位深在，毒邪鸱张，内攻脏腑，外袭体表，为患暴戾，是本病缠绵难愈的病理关键，仅凭三七、五灵脂、益母草等性质温柔药物活血化瘀已难以奏效，顽疴需猛药，虫类药通络散结功效尤显，施以水蛭、全蝎、蜈蚣、穿山甲等虫类破血祛瘀药使瘀血去，新血生，正如叶天士所云：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无疑著，气可宣通。”郑绍周教授指出应用上述活血破血药时，须标本兼顾，谨防损正，强调因证选药，中病即止，忌峻烈攻伐伤正。

3.4 分期辨证论治

郑绍周教授在治疗多发性硬化时，将本病分为3 期：急性发作期、慢性进展期、缓解期[24]。

3.4.1 急性发作期郑绍周教授认为急性发作期以邪实为主，重在解毒通络，兼顾补肾。致病的毒邪因性质不同采取不同的解毒方法，热邪较多者，用栀子、银花、黄连、大黄等清热解毒通络；风邪侵袭，用药物皂荚、防风、全蝎、蜈蚣等祛风解毒通络；痰湿较多，用荸荠、半夏、胆南星、茯苓、砂仁等化湿祛痰解毒通络；瘀毒较重者，用白花蛇舌草、丹参、党参等祛瘀解毒通络。郑绍周教授考虑到几种毒邪致病往往存在兼夹的特点，常多种解毒方法并用。解毒同时施以熟地黄、党参、何首乌、黄芪等培补元气，提高机体抗毒能力。

3.4.2 慢性进展期郑绍周教授认为此期以虚为主或虚实夹杂，主张平调阴阳、补益脏腑，兼顾祛邪为治疗原则。郑绍周教授选方用药始终不离“平调阴阳”之意，善用山药、山茱萸、女贞子、巴戟天、黄精、淫羊藿、菟丝子等补肾阳，滋肾阴；熟地黄、沙苑子、党参、黄芪等，以“阴中求阳、阳中求阴”；以党参、白术、茯苓、苍术补益中焦，补后天以滋先天；木香、陈皮、延胡索调畅气机；同时兼顾解毒通络。补肾解毒并重，促进疾病向愈。中焦脾土健旺，纵有留湿，亦可益气祛邪，补益中焦，健脾化湿；渗湿利水，健脾和胃；佐以陈皮、木香、延胡索等行气，使得气机通畅，水湿得行。

3.4.3 缓解期郑绍周教授认为此期正气亏虚、脏腑气血阴阳亏损、毒邪内伏为病理特点，正虚则是“伏毒”的基础，虚实夹杂、阴阳交错，“伏毒”致病复杂难愈。治疗须以扶正为主，兼顾祛邪，调整脏腑阴阳平衡，将疾病发生发展的内在因素从根本上解除。郑绍周教授选方补中益气汤加减调和脾胃，补气生血，地黄丸加减和调肝肾，填精益髓。郑绍周教授善用黄芪一味中药，黄芪甘温，入脾、肺二经，具有健脾升阳、益气固表之效，益气健脾以后天培补先天，也是郑绍周教授益肾法的用药特点。现代研究也证明黄芪可增强机体免疫功能[25-27]。郑绍周教授指出此期机体亏虚尤甚，易受邪侵，抗邪无力，若患者感邪复发，须标本同治，强调扶正补虚忌闭门留寇，攻毒勿克伐正气，此期毒邪入里入经入脏，临证酌情选用性情柔和之药物，如丹参、赤芍、桃仁、红花、三七等，切勿应用三棱、莪术、水蛭、蛇虫等力峻之品，以免犯虚虚之戒。

3.5 重视预防，既病防复

内毒致病“虚虚实实，顽恶深伏”，具有“隐匿性”，毒邪内伏，遇邪即发。郑绍周教授认为多发性硬化进入缓解期需视患者阴阳失调的表现施巩固方调理善后，避诱发因素刺激，注重心理调护，减少患者复发，提高生活质量。

4 验案举隅

患者，女，35 岁，2018 年11 月3 日初诊。主诉：“双下肢麻木无力3 年，再发加重10 d。”3 年前患者出现间断性右侧下肢无力，麻木刺痛，未予重视。后上述症状频发伴有视物模糊，视力下降，双下肢无力，于新乡市第一人民医院就诊，行MRI 提示：多发性硬化。给予西医治疗（具体不详）好转出院。10 d 前上述症状再发，症见视物模糊，视力下降，双侧下肢无力感，麻木刺痛，行动障碍，头晕耳鸣，腰膝酸软，周身困乏，情绪低落，纳食差，眠浅易醒，大便干，小便频急。月经色暗红，量少，有血块，小腹下坠感、冷痛，腰背酸困。舌质红，体胖大，苔微黄，脉弦细。西医诊断：多发性硬化。中医诊断：痿症，证属痰浊瘀毒兼肝肾亏损。治法：滋补肝肾，佐以化痰祛瘀，解毒通络。处方：黄芪40 g、熟地黄30 g、菟丝子30 g、白术40 g、半夏15 g、白芥子15 g、川芎15 g、牡丹皮15 g、僵蚕9 g、地龙9 g、酒大黄12 g、甘草为9 g。7 剂，水煎服。

按语：患者就诊时病属急性发作期，发病原因责之外毒，患者病久，正气亏虚，内毒滋生，易感外毒，故内毒为本病发病的始动因素，治以“培元固本”“攻补兼施”，调补脏腑抗内毒滋生、提高抵御外毒侵袭能力。患者小便频急属气虚不固，大便干结结合患者久病，属气虚秘，脏虚气亏，气不摄血，虚不受补，故重用黄芪，甘温补益，补气生血、扶正排毒；施以熟地黄、菟丝子，温补肝肾，内守卫外；因病久痰毒、瘀毒内伏，施以半夏、白芥子化痰祛瘀解毒通络，川芎、牡丹皮行气活血化瘀，少施虫药僵蚕、地龙和酒大黄排毒通腑，活血破瘀，搜刮络道中的痰浊瘀毒。郑绍周教授始终强调顾护胃气，佐以白术、陈皮入脾胃经，健脾益气畅气机；甘草补脾益气，行气祛痰，兼调和诸药，伍白术补益正气同时纠虫药偏性。全方共奏化痰祛瘀、解毒通络，兼以补益肝肾、益气健脾之效。二诊去僵蚕、地龙、酒大黄防攻伐太过，耗伤正气，去酒大黄一味，加陈皮、白芍各12 g，调和肝脾，余同前方，继服7 付。三诊患者久病，伤阴耗津，加用麦冬、生地黄滋阴润燥。除应用药物治疗外，嘱患者家属帮助行康复锻炼。继服15 付。后随访患者病未再发。