贺丰杰教授顺期而治谈“调经重在滋阴”

王海静 贺丰杰 朱虹丽 李 楠 李小宁 陈 梅 白 俊 庞 羽

1.陕西中医药大学附属医院妇科，陕西咸阳 712000；2.陕西省宝鸡市中医医院妇科，陕西宝鸡 721000

随着社会经济的高速发展，人们生活压力日益剧增，生活方式及饮食的改变导致临床上“闭止倾向性月经失调”发病率逐年升高，并呈年轻化趋势，治疗难度大。西医学上“闭止倾向性月经失调”多由于卵巢功能低下甚至早衰、甲状腺功能低下、高催乳素血症、多囊卵巢综合征、宫腔粘连等疾病引起，治疗大多是针对其原发病，用外源激素调整体内激素的分泌，但治疗周期长、预后欠佳等一系列问题始终存在。贺丰杰教授多认为“闭止倾向性月经失调”多以阴血津液亏损为主要病机，或兼它证，治疗当以滋阴为主，调整月经当以“全周期滋阴养血，后半周期补阳以温阳”为纲，临证合理加减用药。

1 调经以顺期为本

李时珍在《本草纲目·人部·妇人月水》[1]中云：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月信、月水、月经。”月经周期的时间特点和大自然的“阴阳变化”密切相关，夏桂成教授曾提出月经周期按照“天人相应”的理论符合阴阳消长转化的规律，与年、月、日、时相的节律均有一定的关系[2]。月经周期分别经历行经期、经后期、经间期、经前期，这四期从阴阳节律变化角度看，分别为行经期重阳必阴、经后期阴长阳消、经间期重阴必阳、经前期阳长阴消，直至行经期月经来潮，又开始新的周期[3]。月经病顺期而治的疗法也称为中医周期疗法，是在辨证辨病的基础上，根据月经周期的不同时期，针对不同时期的阴阳变化，分别调方用药，整体调节肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能，为月经如期而至或受孕奠定良好的基础[4]。

2 调经以滋阴为重

2.1 阴精为月经之根本

《素问·上古天真论》[5]“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，其中二七和七七涉及女性生殖，即月经与胎孕。月经是女性生理特点之一，其与天癸关系密切，“天”言其来源于先天，“癸”言其本质属天干中的癸水，天癸在生殖过程中发挥着重要作用，其月节律与月经的周期性相合[6]，是促进生殖功能的一种物质，就其物质性而言，显然天癸属阴，为阴精（元阴、元气）。然朱丹溪认为，日为阳，月为阴。天大于地，太阳始终如一，而月亮却有阴晴圆缺，从这个自然现象来说，就是“阳盛阴衰”的体现，在人的生命过程中，多处于阳有余阴不足。《灵枢·五音五味》[7]云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”故月经以阴精为本，具有“阳常有余，阴常不足”的体质特点，月经病从阴阳论则为“阴虚”，从气血论则为“血虚”，常以阴不足为病机根本。

2.2 阴长为月经之始端

传统中医学认为[8]月经是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于子宫产生的生理现象。肾与胞宫关系密切，《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”肾在月经生成中起着主导作用，肾藏精，主生殖，生成、贮藏、施泄精气；精生髓，髓充脑，作为元神之府，主宰包括月经在内生理活动；肾主一身阴阳，阴血充足，胞宫满盈；肾乃天癸之源，天癸乃天之水也，又为月经之本；肾主冲任，冲为血海，任为阴脉之海；肾为气血之根，月经物质基础是也。现代医家大多认为肾在整个中医生殖轴中，具有类似于下丘脑的调节功能，参与卵巢排卵及性激素分泌的调节调控[9]。

天癸即元阴、肾精。明·张景岳《类经》：“夫癸者，天之水，干名也……故天者，言天一之阴气耳。”就其功能性而言天癸乃动力，为元气之来源。源于先天，为先天之阴精，受后天水谷精微的滋养成熟泌至，促进人体生长发育、维持胞宫行经及生殖机能，与下丘脑-垂体-性腺轴功能异曲同工[10]。其最主要是与下丘脑、垂体、卵巢分泌的激素类物质的功能相似[11]。这些理论可作为《内经》中“月事以时下”的现代科学解释。罗元恺[12]认为天癸是与生殖密切相关的精微物质，即促进卵泡生长发育成熟、破裂的卵泡刺激素和黄体生成素。天癸在女性的生殖中，具有类似于西医生殖轴中垂体前叶产生的促性腺激素的作用，因此天癸可能有类似垂体的调节功能[13]。虽然古籍中没有相关“补天癸”的记载，但天癸源于先天，藏之于肾，可以通过滋补肾精肾阴以调节天癸盛衰[14]。

冲脉为十二经气血汇聚之场所，是全身气血运行的要冲，故称“血海”。与肾脉相并而行，肾中真阴滋于其中。妇女以血为本，月经以血为用，冲脉充盛则月事以时下，故冲脉为月经之本。任脉乃“阴脉之海”“谓之任脉者，女子得之以妊养也”，任脉与全身阴脉汇于膻中穴，主一身之阴经，故为“阴脉之海”，凡精、血、津、液皆属任脉所司，对女性的生理起着极其重要的调节作用，为妇女妊养之根本，故称“任主胞胎”。十二经脉气血充盛流注冲任，冲任二脉相滋，肾气下传，天癸下行，通过冲任二脉下注气血于胞宫胞脉[15]，使卵泡正常发育、成熟，而冲任通盛、气血调和，才能顺利排出卵子，保证正常的生殖功能。不论是元阴、肾精，还是天癸、血液均属阴精范畴，均与卵泡的发育、成熟密不可分，因此说阴长为月经之始端。没有良好的增生期子宫内膜，无言良好的分泌期子宫内膜。“子宫内膜分泌不良”往往基于增生不良。此期的“阴长程度”直接影响卵泡卵子的发育，特别是子宫内膜的增生程度，“阴长不及”也许就是临床中“薄型子宫内膜”导致的月经过少及不孕症的症结所在。

2.3 滋阴为调经之法

《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”说明决定人体生理活动的是阴气而不是阳气，滋阴极为重要。朱丹溪在《格致余论》中明确提出了“阳常有余阴常不足”的观点，认为“阴气难成易亏”，认为精血是生命活动的物质基础，不断消耗，易损难复，故阴常不足，同时还提出“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足”[16]。后世医家也有相似观点，如明代医家刘纯在《玉机微义》[17]中指出，天为阳，地为阴，天大于地，日明于月，在自然界存在着“阳常有余，阴常不足”。女子一生以血为用，经、孕、产、乳等特殊生理过程均与血有关，故常处于阴血相对不足的状态，因此滋阴为女子调经之法，其贯穿在整个月经周期中。

行经期以“重阳转阴，排出经血”为特点，根据阴长阳生、互根互长之理，重阳必须依赖阴的支持，阴不足则重阳的基础不实，转化时必有影响，转化后阴长不及可导致病理变化，如卵泡募集数量不足、卵泡生长发育缓慢，激素水平不够，则使子宫内膜修复延缓而出血延长，引起月经紊乱。《黄帝内经》云：“阳盛则阴虚”。妇人经血下泄必易耗血伤阴，有学者[18]认为“行经期肾阴癸水下泄，要适量加入滋阴养血之品”，在行经期“泄”时，以养血滋阴之品促阴长，协助重阳的顺利转化。

经后期“阴长阳消”，经血已下，胞脉空虚，胞宫藏而不泻，促使“阴长”，是“补阴”的最佳时期，阴长奠定了其物质基础，推动月经周期的演变[19]。《傅青主女科》所制养精种玉汤主要运用滋阴补血的药物达到血中补阴，阴中养精，养精才能种玉，从而达到治疗效果，同时又把血、阴、精联系在一处，这一理论与西医学上月经期后进入卵泡期，依赖雌激素促进卵泡发育，正反馈下丘脑垂体分泌黄体生成素，完成排卵之论相同，因此“滋阴养血、阴中育精”是贯穿整个经后卵泡期的主要治法。

经间期即“氤氲之时”，是重阴必阳的结果。“重阴”是指经间期癸水之阴达到整个周期的最高水平，具有癸水之阴的物质如卵子、血海内膜、周身气血达到充盈的过程[3]。现代医学此期是子宫内膜经历从增生到分泌的过程，卵子成熟、内膜增厚开始转化，这与中医理论中氤氲之时阴阳转化，阴精化生阳气“不谋而合”。此期临床病理特点主要是阴虚癸水不足。卵泡的发育依赖于肾阴癸水的滋养，如不足则影响卵泡发育，或长势缓慢，或卵泡虽长大，但张力不佳、形状欠圆，甚至无法顺利排出，因此调理肾阴癸水极为重要。

经前黄体期的主要特点是“阴消阳长”，但阳长需建立在阴长至极的前提下，与阴密不可分，阴精生长而精卵发育，重阴必阳，排出卵子，从而分泌孕激素，开始阳长，故阳长是在阴长的基础上产生的，阳长赖阴，阳长极，所需更多的阴液物质来支持，如阴有所不足，则阳长亦受影响。正如张景岳提出的：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”此期类似于黄体期黄体分泌孕激素，孕激素相当于“阳”能够帮助子宫内膜在增生的基础上转化为分泌期，从而排泄经血。

3 调经当以“全期滋阴养血，后半周期阴中求阳以温阳”为纲

中医认为闭止倾向性月经不调的病机分虚实两种，虚者多因经血亏少，冲任亏虚；实者多由瘀血内停或痰湿阻滞，壅塞冲任，血行不畅所致。临床以虚证或虚实夹杂者多见，尤以肾虚、血虚、血亏为主，夹杂他证。基于“肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下”“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸而闭也”等理论，贺丰杰教授认为治疗此类病症首先要重视填补肾精，以“全期滋阴养血，后半周期阴中求阳以温阳”为纲，兼化瘀通络，临证之际在温润填精，通涩互用。

贺丰杰教授临证中自拟方——滋肾养血汤，此方以四物汤补血养血为基础，加之健脾、补肾、疏肝、行气之药，同时顺应月经周期加减用药。滋肾养血汤主要组方为：熟地、山萸肉、山药、赤芍、川芎、当归、枸杞子、菟丝子、鸡血藤、石楠叶、香附、砂仁。方中熟地、山萸肉、枸杞子补肾益精养血。菟丝子温肾补阳，阳生阴长，阴中有阳，源源不竭，张锡纯谓之补益之功能生肌肉。方中当归、赤芍、鸡血藤滋阴养血活血，能增加内膜生长的速度。石楠叶养肾气、补阴衰，有学者研究[20-21]，石楠叶为女子起阴之良药，能够唤起性兴奋，对治疗女性性冷淡有良好的效果。川芎为血中之气药，上行头目、下行血海、中开郁结、旁通络脉，与当归相伍则畅达血脉之力益彰，静中有动。香附之气平而不寒，香而能窜，为疏肝理气、调经止痛之良药，李时珍称其“气病之总司，女科之主帅”。同时加之山药、砂仁健脾益气开胃，补而不滞。全方共12 味药配伍滋肾阴、养精血，补肾阳温而不燥，兼调肝肾脾三脏，动静结合，补而不滞，以达到促进卵子生长发育成熟、改善子宫内膜血流、增加内膜厚度的作用。研究表明[22-23]，以益气养血活血、补肾填精为主，佐以温补肾阳、理气之剂，可明显改善子宫内膜厚度，增加子宫血流量，并促进子宫内膜相关生物活性因子的表达，改善子宫内膜容受性。

月经期——滋肾养血缩宫汤：经期以疏泄为主，在滋肾养血汤基础上加桃仁、红花、泽兰、益母草等活血化瘀之药祛瘀生新，行气活血，使精血泻下顺畅，除旧则新生。经期损耗阴精，祛瘀而不忘乎补阴精，以促进阴长，协助重阳的顺利转化，为新周期的开始奠定基础。

经后期——滋肾养血育泡汤：经后期经血下泄，胞宫胞脉相对空虚，此时期以阴长为主，维持肾之阴精增长，为阴长的最佳时期，“阴”涵盖了精、血、津、液等物质，并不单单指肾阴。《道德经》[24]云：“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之。”此时当养阴而助“阴长”。因此“滋阴养血、阴中育精”是贯穿整个经后卵泡期的主要治法，使天癸充盛，血海依时满盈，为卵泡发育提供物质基础。此期在滋肾养血汤基础上常酌加紫河车、阿胶、黄精、女贞子、旱莲草、何首乌、炙龟甲、炙鳖甲等血肉有情之品滋补精血。清·叶天士在《临证指南医案》中写道：“阿胶是‘血肉有情之品，滋补最甚’。”滋养胞宫脉络、充盈血海，促使卵子发育成熟、子宫内膜生长，为重阴转阳奠定物质基础，为孕育做好准备。

经间期——滋肾养血促排汤：在经间期则“重阴转阳”，阴精化气，气属阳，氤氲之候，阴阳互相转化，阳气蒸腾，鼓动卵子排出；《女科准绳》“天地生物，必有氤氲之时……凡夫人一月经行一度，必有一日氤氲之侯……顺而施之，则成胎也”，此期是种子的最佳良机。此期机体通过重阴转阳，排泄阴精（卵子）以纠正此时的阴阳不平衡关系，《黄帝内经》记载“无阴则阳无以化”，因此此期应当滋补阴精之品以助阴阳转化。“女子以肝为先天”“滋肾必疏肝”，同时加以疏泄、理气、活血等药物鼓动卵子排出，为种子育胎提供良好的基础。在滋肾养血汤的基础上酌加肉苁蓉、肉桂、柴胡、急性子、皂刺、泽兰、路路通等温补肾阳、疏肝理气、活血调经之品，促卵子顺势排出。

经前期——滋肾养血促黄汤：经前期是在阴长至重的基础之上，阳气渐生至重阳的阶段，此期阴阳俱盛，为孕卵着床提供良好的微环境。张景岳在附子、肉桂等补阳药中加入大补阴精、滋肾水的熟地黄、枸杞子等补阴药，使其补阳而不伤阴，阳气得阴相助，化生无穷，水火既济，创立了后世应用极为广泛的右归丸，此方益火之源，培右肾之元阳，为阴中求阳的代表方剂，迄今依然为妇科最为重要的基础方剂之一。故此期在前方补肾填精基础上温补肾阳，治疗酌加巴戟天、仙茅、锁阳、淫羊藿、肉苁蓉、续断、补骨脂等以使黄体功能正常甚至增强[25]，维持基础体温高相状态，即维持阳长至重，重阳延续，才能顺利转化，排出精血，为行经期做好准备。且临床研究发现[26]补肾药如菟丝子、淫羊藿、锁阳、枸杞子等可以显著改善下丘脑-垂体-卵巢生殖性腺轴的功能，调节促性腺激素释放激素的分泌，从而促黄体生成素及促卵泡激素的生成，改善卵巢的激素水平，提高生殖能力[27]。

4 结语

月经周期是一个阴阳、动静转化和气血变化的过程，月经产生如季节之变化、海之潮汐、月之盈亏。这一周期变化的基础是肾气，动力是天癸，表现在血海。贺丰杰教授临证中顺应月经周期规律变化，不同时期用药侧重点不同，但仍强调滋补阴精之重要，在调经整个过程中全周期滋阴，在后半周期阴中求阳以温阳，这一理论与现代医学治疗薄性子宫内膜、卵巢功能早衰或闭经所运用的人工周期治疗方法相类似。

经后期滋养胞脉胞络、充盈血海，补阴精、促阴长、助重阳，为重阴转阳变化奠定物质基础，精血源足充盛，血脉通利，冲任胞宫精气血液灌注改善，从而促进胞宫内膜充盈生长、卵子成熟泌至、胞宫内膜由增生向分泌开始转化；经前期因重阳至重较快，阴虽有消，但消中有长，而且长达到中高水平，若有消无长或是长不能达到中高水平，则阴虚及阳，必导致阳长不足，因此继续补肾滋阴，阴中求阳以温阳，阴中补阳，水中补火，以促进后半周期孕激素水平达到一定水平，并维持足够时限，使子宫内膜充分转化，为孕育胎儿或经期完全脱落做好准备，此法对于治疗闭止倾向性月经失调性疾病效果较为明显，然临床亦不可完全拘泥于此，需结合现代医学检查手段，审时度势，选方用药。