徐荷芬教授治疗中晚期胃癌的经验探析

马继恒 霍介格 胡灿红 徐荷芬

1.江苏省丹阳市中医院肿瘤科，江苏丹阳 212300；2.江苏省中西医结合医院肿瘤科，江苏南京 210028

胃癌是江苏省发病率、死亡率均居第2 位的恶性肿瘤，我国胃癌发病人数占全球的50%以上[1-2]。由于术后复发转移率居高不下，以及诊断时半数以上为晚期，医学领域正面临着严峻的挑战。中医药在治疗中晚期胃癌中有其独特优势。徐荷芬教授，江苏省名中西医结合专家，江苏省首届国医名师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，原江苏省中医药学会肿瘤专业委员会主任委员、江苏省中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员，江苏省卫生健康委员会药物评审委员会委员，全国抗癌协会委员，全国中西医结合研究会肿瘤分会委员，享受国务院特殊津贴。徐荷芬教授从事中西医肿瘤临床与科研工作60 余载，是江苏中西结合肿瘤的奠基者，诊疗经验丰富，临床疗效显著。笔者从事中西医临床诊疗工作10 年，有幸拜师于徐荷芬教授门下学习，现将徐荷芬教授治疗中晚期胃癌的经验及学术思想特点整理如下：

1 胃癌中医病名

胃癌古籍中没有明确的证候名，根据其临床表现，可归属于“胃脘痛”“噎膈”“反胃”“伏梁”“心下痞”“痞满”“积聚”“癥瘕”等范畴[3]。与其相关的症状描述最早见于《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈。”[4]《至真要大论》曰：“胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，膈咽不通。”[5]《金匮要略》始见“反胃”病名，曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。”可见，中国古代医家对胃癌证候有不同的描述。胃癌在历代医著中存在不同的证候命名，病机多不相同。现代，国家中医药管理局以“胃癌”统称。徐荷芬教授认为，胃癌是多种胃脘部临床证候群的总称，临证时不要囿于此，需活学活用。

2 胃癌病因病机

李中梓提出：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”认为癥积的形成必然与人体正气不足有关，这是发病的前提条件[6]。国医大师周仲瑛以“癌毒”立论，认为“癌毒”脏腑功能失调，并受多种内外因素诱导而致病[7]。花宝金教授认为正气不足是胃癌发生的根本原因，胃癌是在正气相对虚弱的状况下，脏腑阴阳失衡，加之外邪侵袭，气滞、痰凝、血瘀、癌毒等病理产物在胃内积聚而成[8]。徐荷芬教授临床实践认为，肿瘤的发生是由毒邪内侵，情志怫郁，饮食内伤，旧疾痼留，脏腑功能失调，正气亏虚，气血津液失常，气滞、血瘀、痰浊、热毒等聚集于脏腑经络，相互搏结，日久成积，其基本病机属本虚标实[9]。胃癌的病机可以总结为正气不足，气阴两伤，痰、瘀、毒痼结胃腑而发病，气虚不摄致使癌毒流散是胃癌转移的重要机制。

3 胃癌病机特点

徐荷芬教授认为中晚期胃癌的病机特点可以概括为以下三点：正虚为本，癌毒为标，多瘀多滞。

3.1 正虚为本，气阴两虚为主

中晚期胃癌既有局部病变，同时又存在全身疾病。胃癌是素有胃疾，基于脏腑阴阳气血的失调，以正虚为基础，因外邪入侵，痰、湿、瘀、郁等，单个或多个病理因素，相互搏结，日久发病，聚积为癌毒，最终流散。目前现代医学手术、放疗、化疗、靶向、免疫治疗等，均在不同程度上损伤了人体的正气，导致了正气的虚损，癌肿却仍痼结不去，最终表现为虚实夹杂的复杂证型。因此，徐荷芬教授认为，中晚期胃癌需注重整体观念，整体调治，扶正与祛邪同治，并且以扶正为主。徐荷芬教授在治疗晚期胃癌上都会不同程度地考虑脏腑、气血功能虚损，在扶正的基础上祛邪，而祛邪时也选用平和的药物，防止祛邪过度而损伤正气。徐荷芬教授崇尚朱丹溪“阳有余，阴不足”的思想[10]。在中晚期胃癌的治疗中多以益气养阴为基础，健脾益气，滋养胃阴，顾护脾胃。临证时常选用南北沙参、天麦冬、玉竹、石斛、山药等药物。

3.2 癌毒为标，贯穿疾病始终

徐荷芬教授认为，癌毒是中晚期胃癌的病理因素，晚期胃癌均不同程度地存在癌毒。虽然中晚期胃癌是以正虚为本，但邪实的最重要原因在于癌毒痼结。癌毒既是中晚期胃癌的致病因素，又是其病理产物，因此，癌毒内盛是导致正虚更甚，最终致使正气溃散，癌毒流散、转移的症结所在。因此在治疗上需要“解毒”。然而，徐荷芬教授对解毒有其自身的认识：第一，癌毒贯穿疾病的始终；第二，癌毒其性顽固、酷烈，易耗伤人体正气，最易导致气阴两伤；第三，多夹痰夹湿，缠绵难愈，因此需要长期治疗。基于上述特点选用药物多较平和，适合长期服用。

3.3 多瘀多滞，兼杂发病过程

中晚期胃癌多数都不同程度存在明显的瘀血或瘀毒，尤其是晚期胃癌，临床表现：肿块、淋巴结肿大且质地坚硬、肌肤甲错、舌质的紫暗、瘀点、瘀斑或不同程度的疼痛，主要以刺痛、固定痛或夜间痛为主要表现。中晚期胃癌还有明显的合并症和兼症，同时伴有痰、湿、滞、毒。痼结难去，并且疾病日久耗伤人体正气和阴津。因此在治疗胃癌兼有瘀血表现的患者时，常根据辨证特点采用益气养阴、活血化瘀、祛湿化痰、散结消滞解毒等治法。

4 胃癌治疗特点

徐荷芬教授治疗中晚期胃癌的特点：健脾益肾，擅养气阴；清解癌毒，化瘀消滞；中西并举，各取所长；身心同治，医德高尚。

4.1 健脾益肾，擅养气阴治其本

徐荷芬教授认为，脾胃为后天之本、气血生化之源。癌毒为热邪，耗伤气阴，中晚期胃癌多因癌毒日久，出现不同程度的正气虚损，并以气阴损伤为主。徐荷芬教授在治疗中晚期胃癌中，崇《内经》“治中焦如衡，非平不安”，用药平和[11]。如用党参或太子参、黄芪、白术、陈皮等健脾益气，用山药、砂仁、木香、白扁豆调和脾胃，以南北沙参、天麦冬、石斛、玉竹、桑葚子、枸杞子、女贞子、旱莲草养阴生津，同时滋补肝肾之阴，补益先天，滋养后天。用陈皮、茯苓、薏苡仁、泽泻健脾渗湿，炒三仙、炒谷芽等健脾助运，消食导滞，使脾升胃降，水谷输布得司，滋养而不碍脾胃。徐荷芬教授用药多为甘凉、平补之品，性味平和，适合久服，既不闭门留寇，又不滋腻碍胃。

4.2 清解癌毒，化瘀消滞治其标

徐荷芬教授认为，癌毒是中晚期胃癌的致病因素，也是其病理产物，因此清解癌毒需要贯穿疾病治疗的始终，也是中医药需要长期治疗的理论基础。在治疗中晚期胃癌时，徐荷芬教授根据现代药理和中药归经的特点，常选择白花蛇舌草、蜀羊泉、土茯苓、山慈菇、冬凌草、半枝莲、藤梨根、红豆杉等。并结合其多瘀多滞的特点选用莪术、丹参、赤芍、三七、蜂房活血化瘀，半夏、南星、陈皮、焦山楂散结消滞。临床中徐荷芬教授慎用虫类药物来解癌毒，一方面虫类药多数具有活血、破血的作用，可能会增加出血的风险；另一方面，部分患者服用虫类药物后增加了肝肾的负担，而且虫类药价格普遍较高，长期服用使患者的经济负担更重。

4.3 中西并举，各取所长选其优

目前在中晚期胃癌的治疗上，西医主要通过手术、放化疗、免疫以及靶向治疗等，以根治或减小肿瘤负荷，缓解全身症状，提高患者的生活质量，延长患者生存期，以及晚期长期带瘤生存为目的。西医主要抑制、杀伤肿瘤细胞，或直接解除局部病灶，有着中医无法比拟的优势。在治疗的同时也不可避免地存在很多不足，尤其是反复治疗的耐药、耐射线、高昂的费用已成为现阶段肿瘤治疗的难题[12]。而中医药通过调整阴阳、扶正抗癌等方法，充分调动机体自身的免疫调节机制，配合药物在控制病情进展、减轻不良反应、提高患者生活质量方面有重要意义。徐荷芬教授认为，肿瘤疾病成因复杂，变化多端，不能拘泥于单一治法[13]，而应及时汲取现代医学的诊断及治疗方法，同时充分发挥中医药特色和优势，并结合患者病情及身体状况，合理采取治疗方法，中西结合，优势互补，最大限度地减轻患者的痛苦。并且分期治疗，化疗期间呕吐伤津，予化湿和胃、止呕生津之品；放疗期间灼伤阴液，予以清热解毒、养阴生津之品；后期恢复免疫低下，予以健脾、益气扶正之品。徐荷芬教授在辨证论治中充分考虑到各药效用的优化配伍，辨证与辨病结合，结合现代药理研究成果，酌加具有抗肿瘤细胞增殖、侵袭、转移功效的中药。晚期胃癌常用白花蛇舌草[14]、石打穿[15]、红景天[16]、藤梨根[17-18]等。中药药物联合，靶向用药，减少耐药。

4.4 身心同治，医德高尚治其心

徐荷芬教授在临证治疗过程中发现，肿瘤的发生、发展、治疗效果及预后与精神心理因素密切相关。在长期的诊治过程中，几乎半数以上的患者存在心理顾虑，包括焦虑、多疑、精神因素、经济因素，对长期治疗的安全性及有效性的顾虑等。所以徐荷芬教授面对患者，总是竭力给患者以温暖和鼓励，去除其焦虑，增强其战胜疾病的信心和勇气，保持愉悦的精神和放松的心情，让其重燃生存的希望，并在诊治过程中尽力考虑外地患者的诊治便利，一般治疗有效建议2～3 个月复诊1 次，减少复诊。并在科内和省内多家建立工作室平台尽力帮助患者。

5 典型病案

患者，男，2017 年1 月17 日就诊于江苏省中西医结合医院名医工作室。病史：2016 年3 月出现上腹饱胀不适，服药不能缓解，2016 年5 月在江苏省人民医院查胃镜：胃窦癌，病理示：中低分化腺癌。同年5 月31 日在该院行腹腔镜下胃癌根治术+胃空肠吻合术。术后病理：胃窦小弯侧腺癌，分化Ⅱ～Ⅲ级，肠型，肿瘤大小4.0 cm×3.5 cm×0.8 cm，浸润胃壁肌层，胃小弯侧未见淋巴结转移（0/9），大弯侧见3 枚淋巴结转移（3/7），大网膜可见淋巴结转移（3/9），分期pT2N2M0，术后行单药替吉奥胶囊60 mg，bid，第1～14 天，3 周使用1 次，化疗6 个周期，末次化疗时间2016 年10 月8 日。2016 年12 月常规复查PET/CT 发现右肺1 cm病灶（SUV 值23.67）、肝右叶1.5 cm（SUV 值21.33）考虑高摄取灶为转移灶；癌胚抗原30.67 ng/ml。2017 年1 月17 日就诊于江苏省中西医结合医院徐荷芬教授专家门诊就诊。初诊时，患者担忧，短期内复发，患者不愿行化疗及放疗。偶有右胁肋部不适，体力尚可，腹胀及矢气多，余未诉有异常，舌质淡，苔薄微腻，脉弦细。有“头孢克洛”过敏史；有饮酒史40 年，每日白酒3～4 两；有吸烟史50 年，每日20 支；无胃癌家族史。初诊时：徐荷芬教授给予心理疏导，安慰患者，虽然在西医治疗发现病灶进展，但目前可选局部治疗联合中药治疗，徐荷芬教授列举了多个长期生存和治愈的案例，患者才放下顾虑，在徐荷芬教授的建议下，开始口服中药治疗。辨证：胃痞病-气阴两虚，脾肾两伤，兼有湿毒。治法予以益气养阴，健脾益肾，祛湿解毒；处方：党参15 g、生黄芪20 g、佩兰10 g、法半夏10 g、仙鹤草15 g、蒲公英20 g、山慈菇10 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、桑枝15 g、川断12 g、怀牛膝12 g、茯苓15 g、苍白术各10 g、枸杞子10 g、杜仲10 g、决明子12 g、白花蛇舌草15 g、炙甘草3 g、山药20 g。患者服药1 个半月后复诊在江苏省人民医院查癌胚抗原28.33 ng/ml。患者信心大增，二诊：苔腻及腹胀好转，上方去佩兰、苍术加陈皮15 g、南北沙参12 g、沙棘10 g、陈皮15 g、藤梨根20 g 继续服用2 个月。在江苏省人民医院复查CT 评价肺部及肝部病灶基本无变化，也无新发病灶，癌胚抗原缓慢下降。后患者一直在徐荷芬教授及其工作室复诊10 余次，直至2019 年9 月16 日，复查胸腹部增强CT：肺部病灶0.8 cm 左右，肝部病灶未见增大。癌胚抗原维持在10 ng/ml 以下。单纯中药治疗患者长期生存，病情稳定，徐荷芬教授建议患者继续原方服用，每3～6 个月复诊1 次。

按：患者胃癌术后复发病情进展，拒绝行放化疗。患者术后化疗后半年内即出现病情进展，肺、肝转移。徐荷芬教授认为脾肾亏虚、气阴不足为其病理基础，癌毒消烁津液，致阴伤更甚。癌毒流注，故见肝、肺转移灶。本案采用益气养阴、健脾益肾、祛湿解毒等药物组方。予以山药、旱莲草、女贞子养阴；生黄芪、党参益气，苍白术、茯苓健脾；川断、杜仲、枸杞子益肾；蒲公英、白花蛇舌草、山慈菇、法半夏、佩兰清化癌毒，仙鹤草、炙甘草顾护正气，调和药物。二诊：湿毒好转去苍术、佩兰，防止祛邪过度伤正，并加用南北沙参养阴，沙棘、陈皮健脾助脾胃运化，藤梨根解毒抗癌，适合长期服用。徐荷芬教授在临证中选用陈皮[19]、党参[20]、黄芪[21]、蒲公英[22]、白花蛇舌草、山慈菇[23]、沙棘[24]等中药药理证实对胃癌有抑制作用的药物，真正做到辨病与辨证相结合，传统中药与现代药理相结合，提高临床疗效。徐荷芬教授虽选方用药平和，却平凡中见神奇。

6 小结

中晚期胃癌是临床诊治的难点，无论是中医还是现代医学在针对中晚期胃癌的治疗上都很棘手。虽然临床新药的不断研发，整体治疗的效果仍不佳。中医药治疗晚期胃癌各有特点，总的治疗原则均不外乎扶正与抗癌。然而徐荷芬教授在治疗中晚期胃癌崇尚“以平为期”[25]，在治疗上用药平和。针对晚期胃癌的特点，以健脾益肾，擅养气阴；清解癌毒，化瘀消滞为法治疗。适合胃癌晚期患者长期服用，达到治疗而不伤正，治疗而不伤脾胃。通过中医长期治疗为基础，灵活运用现代医学局部治疗或加强性全身治疗，制衡亢害，达到阴阳平衡，而每获良效，值得借鉴学习。