醒脑开窍针法结合语言训练治疗中风后失语合并认知障碍1例*

李 峰，石 磊

(1.天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

近年来，国内外对于卒中后失语症和卒中后认知障碍的关注度越来越高，但对于卒中后失语患者合并认知障碍的报道鲜有。临床中，卒中后失语合并认知障碍的患者，不仅因语言的问题，使其在日常生活中难以交流，同时因认知障碍，使其康复训练配合度极差，因此此类患者在临床中的治疗及康复效果不佳，不仅给患者带来极大痛苦，也给家庭及社会带来巨大的负担。邓北珍等[1]研究表明，脑卒中后失语症患者认知障碍的发生率显著高于脑卒中后非失语症患者，其发生率为89.5 %，亟待我们加大对卒中后失语症伴认知障碍患者的关注，寻找简便、省时且疗效佳的治疗方案，为此类患者解除痛苦。

笔者在天津中医药大学第一附属医院临床工作过程中，在导师的指导和帮助下，运用醒脑开窍针刺法结合言语训练治疗卒中后失语患者伴认知障碍1例，取得较好疗效，现将该病例治疗方案及思路记录如下。

1 病例介绍

黄×，男性，67岁，本科文化程度，退休法官，右利手，因言语不利，右侧肢体活动不利1个月余，于2020年11月24日就诊于天津中医药大学第一附属医院针灸门诊。患者2020年10月21日无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不利，就诊于天津医科大学总医院，予介入取栓治疗，入院时患者神志嗜睡，失语，时间、空间、人物定向力不合作。既往有脑出血、脑梗死、房颤及甲亢病史。入院查头颅CT示:未见出血。神经系统相关评分:NIHSST评分15分。复查头颅CT(2020-10-24天津医科大学总医院)示:左侧额颞岛叶、基底节区梗死,合并左侧基底节区出血脑白质稀疏；双侧上颌窦、筛窦,右侧蝶窦炎。脑血管造影示：左侧颈内动脉C段闭塞，左侧颈内动脉C1段闭塞支架取栓术后。经治患者仍遗留语言不利，伴右侧肢体活动不利，为进一步恢复遂来本院寻求针灸治疗。现症见：患者神清，表情淡漠，精神萎靡，听理解能力明显下降，语言謇涩，答非所问，复述尚可，命名困难，朗读能力保留。定向力、计算力、记忆语义加工、执行力均差。右侧肢体活动不利，右侧上肢肌力3级、下肢肌力4级，NIHSST评分：10分，WAB评分：39.8分，BDAE分级：1级，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)：1分，非语言性认知功能评估表(NLCA)[2]：10分，纳尚可，寐安，二便调。舌暗、苔白腻，脉弦滑。中医诊断：中风病；中经络(风痰瘀阻证)；西医诊断：多发性脑梗死；Wernicke失语；认知障碍。治疗原则：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。

2 治疗方法

2.1 针刺治疗

治疗选用石学敏院士创立“醒脑开窍针刺法”为主穴，结合患者病情，选取廉泉、旁廉泉1、旁廉泉2、头针百会透前顶、囟会透前庭、双侧本神、丰隆、足三里、阴陵泉、太溪为辅穴，并配合语言训练。其中内关、人中、三阴交、极泉、尺泽按照醒脑开窍针刺法标准操作，廉泉、旁廉泉1、旁廉泉2，针刺2寸，捻转泻法，向喉结方向针刺，以舌根部麻胀感为度，百会向前顶、囟会向前庭以30°角进针，透刺深度达到帽状腱膜下，快速捻15 s，本神(双侧)以30°角向上进针15 mm，快速捻转15 s，余穴按常规针刺操作，留针30 min，1次/d，5次/周，14 d为1疗程。

2.2 语言康复

①口唇训练，锻炼舌及唇周肌肉，提高舌唇自主控制能力，使患者咬字清晰。②呼吸放松训练，激发呼吸肌群有效运动，将错误的胸式呼吸转变为腹式呼吸，使患者能够充分利用呼出气流进行有效发音。③schuell刺激法为基础，以听理解训练、口语命名训练为主，选择图卡及实物进行训练，从数字、水果及日常使用工具开始，鼓励患者自发命名并做出信息匹配，力求将说话与视觉刺激相结合起来。④实用交流能力训练，以会话、书写为主，纠正患者在口语表达或书面语表达过程中语法的缺失，由简到难。语言康复训练1次/日，30 min/次，5次/周，14 d为1疗程。

3 治疗结果

治疗1周后测评NIHSST评分7分，WAB评分59.7分，BDAE分级为1级，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)5分，非语言性认知功能评估表(NLCA)29分，患者能够发现自述语句的语义及语法错误，并自行更正，基础信息问答基本正确，能够进行礼貌问候等语言交流。治疗第14天测评NIHSST评分5分，WAB评分70.5分，BDAE分级为2级，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)17分，非语言性认知功能评估表(NLCA)42分，患者面部表情较之前明显生动，能够进行简单日常对话，主动进行礼貌问候，可用右手流畅默写姓名，抄写家庭地址、手机号码及诗句等，能够独立行走。治疗1个月后，生活基本自理，能够进行日常对话，可默写姓名、家庭地址、手机号码。3个月后随访，患者语言较之前明显进步，听理解能力提高，生活质量明显提高。

4 讨 论

脑卒中失语症的发病主要是由于大脑语言优势半球及相关中枢遭受器质性损伤，导致患者语言组织运用等诸多功能出现失调[3]，卒中后失语患者除经典语言区损伤外，还可合并左侧基底节及丘脑损伤[4]。而卒中后认知障碍的发生则与基底节和脑白质的破坏息息相关。生物学研究表明，大脑基底节区集中了大量与学习、记忆有关的神经细胞，脑白质与记忆、行为、情绪等活动有关。腔隙性脑卒中与患者信息处理、关联记忆显著相关，可导致机体执行功能受到损害[5]。

本例患者颅脑CT可见，语言优势半球、基底节及白质受到严重损伤，因此该患者出现语言障碍，伴认知障碍。中医学认为中风的病机为阴阳失调，气血逆乱。其病位在心脑，与肝肾密切相关。该患者为中风后出现语言謇涩、健忘伴右侧肢体不利等症，选用醒脑开窍针法为主穴，治以“醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络”[6]。方中人中为督脉穴，有醒神开窍、调和阴阳之用，又与手、足阳明经相交，可上入巅顶，通行一身之阳；内关涵养心神，为心包经与阴维脉相交之穴；三阴交为足三阴经交汇穴，既有健脾益气又有补益肝肾之功。尺泽为肺经合穴利肺开音，极泉为心经之始，可调心神、利舌窍，配以头针百会、前顶、囟会、前庭、本神，具有改善元神之府、开窍醒神、疏通经络的作用，廉泉、旁廉泉1、旁廉泉2有化瘀祛痰、通窍解语之效，阴陵泉、丰隆共助燥湿化痰之力，足三里培补脾胃之气，太溪补益肾元。以上组穴可上清头目、开肺利音、沟通心肾、益精填髓。动物实验中提示，醒脑开窍针法可减轻神经元损伤、抑制炎症反应、改善血液循环，能够用于治疗卒中后认知障碍[7～8]。兼用语言训练法，极大限度地促进患者语言表达、听理解能力及书写、阅读功能的重构和恢复。

传统认知训练结合语言训练所耗时间较长，且模式单一，患者及家属配合度不高，效果不佳，而针刺结合语言训练，多种模式并行，使康复过程中趣味性增加，不但能够缩短治疗时间，同时针刺可改善患者肢体功能，使患者及家属配合度极大提高。

醒脑开窍针法可提高脑卒中患者的临床疗效，且治疗时间越早效果越好[9]。临床及基础研究证明，此法对脑卒中后认知功能、运动功能障碍均具有明确治疗效果[10～11]。且针刺操作方法可量化，易于临床推广和应用。本病例治疗结果也提示，醒脑开窍针刺法联合语言训练治疗脑卒中后失语伴认知障碍患者有明显的疗效，可促进患者认知功能及语言功能恢复，缓解患者家属及社会压力，值得临床进一步研究。