改良外剥内扎术治疗痔病的临床应用展望*

李华转，郁 懿，张燕宾，章 蓓

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000)

痔病是肛门直肠疾病中的一种常见病、多发病，素有“十人九痔”之说，其发病率约占87.25 %，男女发病率分别为67 %、53.9 %；所有年龄段均可发病，且随年龄的增长而加重[1]。痔病的临床表现多为肛门肿物脱出或者便血，也可伴发肛门疼痛、异物感或肛门坠胀感等[2]。由于现代人长期久坐久站、饮食不洁、排便时间长等，痔病发作频率也大大增高，给患者生活上以及精神上带来了巨大的困扰。当保守治疗无效或由于特殊原因不能接受保守治疗，同时满足手术适应证且无禁忌证的情况下，多采用手术治疗的方式[3]。随着现代医学对痔病因的深入研究以及微创技术的长足发展，治疗痔病的手术方式也日新月异，虽然有些术式在历史的车轮中被淘汰弃用，但是得以留存的术式也在大量的临床实践中证明疗效，能经得住临床工作者的不断推敲与研究。

1 外剥内扎术

中医对于痔病的治疗主要有内治法、针灸法、熨烫法、熏蒸法、枯痔法、结扎法、切除法等。《五十二病方》中“牡痔居窍旁……系以小绳,剖以刀”即详细记述了结扎法和切除法，为外剥内扎术的形成奠定了基础[4]。传统的外剥内扎术是迄今为止应用最广泛的术式之一，基于“静脉曲张学说”产生,是痔手术的金标准[5]，手术操作要点是外痔切除和内痔结扎,目前临床上的痔切除术大多是以此手术为基础，是临床上最常用的手术技术之一[4]。传统外剥内扎术的优点主要是操作简单，疗效可靠，手术费用低，手术视野暴露充分，对于单发型、孤立型痔疮疗效显著。然而瑕瑜互见，外剥内扎术对于痔疮部位较多、症状严重者，容易损伤较多肛管皮肤黏膜，引发肛门狭窄、肛门失禁、术后水肿、疼痛、皮赘等并发症，术后恢复时间长，无法达到现代医学理念要求[1]。

2 改良外剥内扎术

针对传统外剥内扎术的缺点，众多临床工作者纷纷对这一术式加以研究并改良。康新年等[6]研究发现术中精细操作可以降低混合痔术后水肿、疼痛等的发生率。毛剑[7]发现外切内扎加点状烧灼术治疗环状混合痔可以降低对患者肛垫的破坏率，减少剥扎痔核的组数，保留黏膜皮桥预防肛门狭窄，同时能够增加肛门外观的美观性，提高患者满意度。李保亚[8]在外剥内扎术的基础上，增加肛门镜检查内外痔情况来确定手术部位，采用“U形”切口处理内痔以及个体化切断部分内括约肌，指出改良外剥内扎术可以显著改善临床症状，减少并发症。

对于临床症状明显、术后并发症较多的环状混合痔，丁泽民首创分段齿线结扎术，创新性地使术后瘢痕挛缩不能在同一水平面，防止肛门狭窄[9]。李廷江等[10]在外剥内扎术的基础上采用“飞机式”减张切口治疗环状混合痔亦获得良好的临床疗效。周大伟[11]、宁志远[12]等学者指出术中切断部分内括约肌可以减少肛门内括约肌痉挛，从而减轻术后肛门疼痛，预防水肿的发生，加快创面愈合，提高患者生活质量。或者在传统外剥内扎术中应用超声刀等先进器械亦有助于缩短手术时间、减少术后出血等[13]。

基于“肛垫下移学说”，邓先义[14]、杜中文[15]、徐春艳[16]等学者创新性地将混合痔分为内痔、外痔、中痔三部分，提出高悬低切术治疗混合痔具有显著的临床疗效，操作要点主要为先高位点结扎内痔部分复位脱垂的肛垫，然后低位切除外痔部分，环形保留齿线与肛缘间的肛管皮肤。此术式对肛管皮肤黏膜创伤较小，可以缩短术后疼痛、出血及创面愈合时间，还能减少术后并发症，安全性较高。由此可见，改良外剥内扎术既可以保留疗效确切、操作简单、手术费用低等优点，也可以在一定程度上弥补传统术式的缺点，减少术后并发症、缩短创面愈合时间、减轻患者痛苦、提高满意度，值得广大肛肠工作者认真研究、探索并推广。

3 痔微创手术

随着对痔生理、病理结构认识的加深和微创技术的快速发展，各式各样的痔微创手术得以开展，尤其是自1975年Thomson提出“肛垫下移理论”，就开始慢慢出现了一系列以恢复肛垫正常解剖结构、减少术后并发症、加快创面恢复为目标的痔微创手术方式，如吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for prolaps and hemorrhoids，PPH)、选择性痔上黏膜切除吻合术(Tissue-selecting therapy stapler，TST)、自动痔疮套扎术(Ruiyan procedure hemorrhoids，RPH)等。然而，不可否认的是单一的痔微创手术往往效果不佳，且手术费用较为昂贵。

3.1 PPH术

PPH术是通过吻合器环形切除直肠下端2 cm～3 cm黏膜和黏膜下组织，以此复位上提脱垂的肛垫，恢复直肠肛管正常的解剖结构。由于未损伤感觉神经丰富的肛管，理论上减轻了术后疼痛，从而缩短住院时间，加快恢复，符合现代医学理念。翟焕聪等[17]将120例混合痔患者分为对照组58例和实验组62例，分别采用外剥内扎术和PPH术，结果显示PPH术治疗混合痔比外剥内扎术更加安全，创伤小，并发症少，术后恢复快。但是PPH术在处理外痔上存在局限性[18]，联合使用外痔切除术治疗混合痔效果更好[2][19],且部分患者出现术后肛门坠胀感较重的现象[20]，远期复发率高于传统的痔切除术[21]。朱争艳[22]对122例环状混合痔患者分别采用PPH术与改良分段外剥内扎术，发现两种术式均可取得较好的临床效果，但是改良分段外剥内扎术在肛门狭窄、肛门失禁和手术费用方面更具优势。治疗重度混合痔，尤其是合并有严重外痔的患者，有学者指出相较于传统的外剥内扎术，PPH术后复发并且需要二次手术的风险明显增加，且患者术后远期满意度较差，故采用传统的外剥内扎术及其改良术对于治疗重度混合痔仍具有临床优势[6]。

3.2 TST术

TST术是在PPH术上发展起来的另一种微创术式，是基于“肛垫下移学说”和中医分段齿形结扎疗法发展起来，有意识地选择痔核进行个体化分段吻合切除，不仅可以保留正常的黏膜组织，还能有效提拉复位下移的肛垫，恢复直肠肛门的正常解剖结构，维系肛门精细功能[23]。李崇彪等[24]对60例混合痔患者分别行TST、PPH术，发现TST术具有较高的安全性和精准性，能缩短术中缝合时间、降低术后并发症可能。但是随着TST术的推广应用，也逐渐发现其存在术后大便增加、临近吻合口易出现搭桥即所谓的“耳朵”问题[1]。

3.3 RPH术

RPH术是将传统技艺与现代医学相结合，从中医传统结扎法演变而来，通过阻断痔核血供使痔核萎缩消失，局部发生炎症反应从而形成疤痕以加固上提肛垫，恢复肛垫正常的解剖位置[3]。刘大鹏[25]分别采用RPH联合保留齿线术和传统外剥内扎术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔，指出RPH联合保留齿线术临床疗效显著，操作简单，创面损伤小，能加快创面愈合并且显著减少并发症的发生，缺点在于RPH术需要联合痔切除术才能解决外痔部分。

3.4 DG-HAL

近年来多普勒引导下痔动脉结扎术(Doppler guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL)开始出现，成为治疗痔疮的新术式，通过对痔动脉的准确定位结扎来阻断血供使痔核萎缩，具有操作简单、创伤小、恢复快、肛门水肿发生率低等优点，但是治疗范围有限，特别是对合并明显外痔者效果不佳[4]。而且DG-HAL作为一项新技术，需要大样本、多中心、随机对照、前瞻性的研究数据来观察其远期疗效和临床价值[9]。

4 问题与展望

传统的外剥内扎术是治疗痔疮的最常用术式之一，有确切的临床疗效，操作简便，患者经济负担轻，然而有术后并发症多、创面恢复慢等缺点。虽然痔微创手术是现代肛肠外科发展趋势，但是仍需联合传统术式才能达到比较理想的临床疗效[26]，而且吻合器价格相对昂贵，只有部分患者才愿意接受吻合器手术[19]。相较而言，改良外剥内扎术不仅可以达到减少术后并发症、缩短创面愈合时间、减轻患者痛苦、提高满意度的临床疗效，而且手术费用低，更易被患者接受，有较高的临床价值意义，值得广大肛肠科工作者认真研究、探索推广。