隔药灸配合穴位埋线外治薄型子宫内膜壁继发不孕案

高子媛，陶彦彦，孙英霞

(1.山东中医药大学 针灸推拿学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

刘×，女，30岁，初诊日期：2018年8月10日。主诉：未避孕2 a未孕。病史：2015年结婚，夫妇同居，性生活正常，月经规律，月经量正常。2016年4月妊娠18周难免流产，流产后月经量较前减少2/3。后避孕至2017年2月。2017年4月因“宫腔粘连”于山东省立医院行B超监护下宫腔镜下宫腔粘连松解术+腹腔镜盆腔粘连松解术+输卵管通液术。2017年7月复查宫腔镜检查示：宫腔粘连术后，子宫内膜息肉，息肉行镜下去除。后未避孕未孕至今。2018年4月24日山东省立医院妇科B超检查示：子宫内膜线连续性欠佳，厚约0.3 cm，子宫后壁肌层邻近宫腔处探及裂隙样无回声，范围约0.5 cm×0.6 cm×0.2 cm，提示子宫内膜薄。2018年5月14日山东中医药大学附属医院宫腔镜检查示：宫腔形态失常，宫腔内布满纤维组织粘连，可见极少正常子宫内膜组织。西医治疗效果欠佳，为寻求进一步治疗，就诊于山东中医大学附属医院针灸科。刻下症：月经后期，量少色淡，面色晦暗，腰腹胯部冷痛，痛势绵绵，四肢不温，乏力，偶有腰膝酸软，形体偏瘦，纳可，眠差，入睡困难，二便调；舌质暗、苔薄白，脉沉迟。中医诊断：不孕症(肾阳虚衰，冲任亏损)；西医诊断：1.继发不孕，2.宫腔粘连术后。治则：温肾暖宫，调补冲任。治疗上以隔药大艾炷灸神阙配合穴位埋线为主。具体操作：①隔药大艾炷灸神阙：a.定位取穴：脐中神阙穴。b.灸前所备材料：面圈：均匀混合清水和适量的面粉，充分按揉，将其制成长约20 cm的圆形面圈，并放置于棉花上，边缘略高，中间平坦，软硬适度。艾炷：将艾炷揉搓成一些紧密的圆锥状大艾炷(艾炷底面刚好放置于面圈内，直径约5 cm，高约10 cm)，留作备用。c.药粉：温胞饮加减，白术、党参、当归、巴戟天、人参、杜仲、菟丝子、枸杞子、山药、芡实、肉桂、附子、补骨脂。d.施灸：患者仰卧位，充分暴露施术肚脐，将棉花垫放置于神阙穴上，取适量药粉均匀地撒在面圈内的棉垫上，加入适量清水，浸湿棉垫，再将艾炷置于药粉上并点燃。待艾炷燃至最底部时，在面圈周围滴入少许清水，以保火力平和，避免温度过高，灼烫皮肤。待艾炷燃尽，用压舌板轻轻压平艾灰，治疗过程约1.5 h，以患者脐周稍微红晕而无灼痛感为度，治疗结束后去除面圈，并用毛巾擦拭干净局部，嘱患者勿使脐部受风。1周治疗1次，1个月为1疗程。②穴位埋线：a.取穴：膻中、中脘、气海、关元、天枢、大横、归来、子宫、大椎、至阳、命门、腰阳关、次髎、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交。b.操作：将4-0医用羊肠线剪成0.5 cm～1 cm的小段，浸泡于75 %酒精留以备用，再将1.5寸毫针剪去约2 cm针头，留剩余毫针作针芯，7号注射针头作针管，自制简易埋线针；碘附消毒所需埋线穴位，用消毒镊取小段羊肠线放置于注射器针头内，羊肠线不得露出针头；医者左手拇指与食指捏提起施术部位周围皮肤，右手持埋线针，针刺得气后，将羊肠线埋入穴位皮下组织或肌层内，线头不得外露，出针后用消毒棉球按压针孔片刻，并用胶布固定；嘱患者24 h内埋线处不能沾水，以免造成感染。正面与背面的穴位反复交替，1周1次，1个月为1疗程。1个疗程后患者月经量增多，腰腹部冷痛有所减轻，自觉身上有力，睡眠有所改善，嘱患者继续保持治疗；3个疗程后，患者月经周期规律，经量正常，腰腹胯部冷痛消失，手足温热，睡眠正常，为巩固疗效，制定新治疗方案，2周治疗1次，1个月为1疗程，继续治疗3个疗程；治疗结束后随访3个月，患者月经正常，无特殊不适，并于2019年7月怀孕，2020年4月顺利诞下1子。

按语：西医学认为，造成宫腔粘连的主要因素为多次的宫腔手术操作，手术时的过度搔刮引起子宫内膜基底层的损伤裸露，影响内膜血供和内膜细胞增殖，子宫内膜生长受损，从而导致宫腔粘连。宫腔粘连的常见标准治疗为宫腔镜下行宫腔粘连分解术，目的主要在于预防再次宫腔粘连、恢复正常月经周期及子宫内膜的功能、提高患者的生殖预后。长期服用避孕药物能促进子宫内膜的生长，但对于重度宫腔粘连患者，子宫内膜已“纤维化”，即使增加口服雌激素的剂量，也不能有效促进子宫内膜生长，即子宫内膜长期暴露在孕激素下，导致子宫内膜对雌激素应答反应差，影响子宫内膜生长[1]。从而导致薄型子宫内膜壁的产生，子宫内膜壁无法达到正常阈值，则不能提供一个适合受精卵生长的良好环境，影响患者的正常妊娠，对患者的身心均造成重大伤害。

中医学认为，继发不孕属“断绪”“不孕”范畴。肾藏精，主生殖，孕育胎儿，又见《素问·奇病论》曰:“胞络者,系于肾”，可见子宫胞脉与肾脏关系密切，妇女孕育时期，气血充盛，则精血下聚胞宫、以养胎源，促进胎儿生长；精血不足则冲任虚损，胎膜失养，可出现内膜过薄，无法育养胎源。故治疗上以补肾暖宫为主。本案患者，综合脉证，四诊合参，证属肾阳虚衰，冲任亏损。用以温胞饮温肾暖宫，调补冲任。方中菟丝子温补肾阳，枸杞子滋肾益精，两者合用，平补阴阳；巴戟天、补骨脂、杜仲、芡实温肾壮阳，肾阳为一身之阳的根本，“五脏之阳气，非此不能发”故肾阳得温则全身脏腑、经络得以温煦；附子、肉桂补命门之火；山药、白术、党参健脾益气；当归养血活血。艾叶为纯阳之性，结合温和脐灸，使药力透入盆腔，温通胞脉，使寒邪得温则散，胞宫气血上下通达，运行不息[2]。穴位埋线选穴：膻中、气海、关元为任脉穴，与肾俞、腰阳关配用可益肾固本，调理冲任；归来、子宫位于腹部，次髎位于骶部，邻近胞宫，能行瘀通络，调经助孕；三阴交为足三阴经交会穴，可健脾化湿，肝俞、脾俞补益肝肾，调理冲任。脐疗联合穴位埋线治疗，既可以发挥神阙穴的治疗作用，又可通过穴位埋线延长腧穴的刺激时间、增强治疗效果[3]。同时脐疗可通过任、督、冲、带脉与全身的十二经脉相联系，从而协调全身阴阳，恢复人体正常孕育功能。