中药外治法在儿科的研究近况

徐文雅，李瑞仕，冯兆才

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

中药外治是在中医药理论的指导下，结合中药的四气、五味及药理，使中药有效成分通过皮肤黏膜进入机体，以达到预防保健、治疗疾病等目的的方法。目前中药外治法已广泛应用于临床各科，临床报道其疗效显著，但有不良反应等问题亟待解决，本文从中药外治的作用机理及常见外用方法选择等角度进行综述，为科学、规范应用中药外治法提供参考，更好地应用于临床。

1 中药外敷疗法

中药外敷疗法[1]是将中药研成粉末状，用各种不同液体调制成糊状制剂，贴敷于患部或循经穴位来治疗疾病的一种外治法。因其操作简便、成本低、相对安全等优点成为儿科最常用的外治方法。中药外敷疗法主要通过透皮吸收、神经-内分泌-免疫网络作用、穴位敏化来发挥作用。

1.1 透皮吸收

皮肤最外的角质层是由10层～25层没有生命的、细长的、完全角质化的角质细胞组成，这些角质细胞嵌在脂质双层的基质中，组成“砖墙”结构[2]，成为保护机体阻滞细菌、药物等外来物质进入的主要屏障。小儿脏腑娇嫩，形气未充，各器官系统尚不成熟，其皮肤结构及功能与成人不同。小儿皮肤较成人菲薄[3～4]，角质层为数层相互黏着不紧的鳞片构成，其厚度较成人薄30 %，表皮棘层仅有2列～3列细胞，且多数细胞为空泡细胞，透明层缺乏，真皮结缔组织也相对不成熟，加之小儿皮表面积相对较大，外用药更易被吸收。

1.2 神经-内分泌-免疫网络作用

研究表明，皮肤与中枢神经系统有相同的神经外胚层来源[5]，具有相似的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)，主要通过角质形成细胞、黑素细胞、成纤维细胞和免疫细胞的自分泌与旁分泌相互作用形成完整有序的神经-内分泌-免疫网络。皮肤及其附件能产生与全身应激反应中相同的介质，且建立了全身性的、应激激活的HPA轴[6]。经外治中药现代药理作用整理发现[7]，中药敷贴疗法与神经-内分泌-免疫网络密切相关，且多种疾病的发生机制与神经-内分泌-免疫网络失衡相关。将中药敷贴附于局部皮肤，表皮对应激源做出反应，凭借复杂的神经反射机制，激活外围及中央下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，在神经递质、激素、免疫活性分子等的相互作用下从细胞和分子水平对机体功能进行调控，调节免疫功能，从而达到调节整体平衡的目的。

1.3 穴位敏化

“五脏之道皆出于经隧，夫十二经脉者内属于脏腑，外络于肢节”，说明脏腑、经络体表之间存在着密切的联系。现代研究认为[8]，当脏腑出现病变时，来自内脏的伤害性信息经背根节神经元顺向及逆向冲动传导，促使炎性物质P物质(SP)和降钙素基因相关肽(CGRP)等的释放，引起血管扩张和血浆渗出；SP刺激肥大细胞募集和脱颗粒，释放致痛物质HA和5-HT等，导致穴位敏化，即其相应部位的腧穴从相对静止状态到细胞组织活跃状态的动态转变[9]。穴位敏化后[10～11]其局部感觉阈值降低、生物物理性质发生变化、穴位感受野扩大、形态改变。对成年大鼠直肠输入炎性刺激性芥子油[12]，随着内脏受刺激严重程度，体表神经源性反应点的渗出点数量增加，宽动态范围神经元的外周感受野面积也随之扩大。有人以家兔为实验动物，以氨茶碱贴剂为模型药物，发现经穴对药物具有外敏感性和放大效应。但并不是所有的腧穴在机体出现病变时都发生敏化，刑贝贝等[13]通过建立家兔可控心肌缺血模型研究穴位力敏变化发现，心包经“内关”穴及心经“神门”穴处力敏降低，而肾经“太溪”穴与足底基础机械阈值无明显改变。因此找准病变部位的相应敏化腧穴也极其重要。

经查阅大量文献发现，穴位敏化现象存在一定的规律[14]：皮表肌肉部位病变敏化穴位以阿是穴、经络循行局部穴为主，脏腑部位病变敏化穴位则以本经经穴、阿是穴以及背俞穴为主，因此皮肤、肌肉部位疾病可选择将药物贴敷于患部，直接通过皮肤作用于该部位。脏腑疾病因其病变部位较深，单纯通过经皮透入并通过血液作用到达病变部位的药物成分极少，因此能找到与脏腑相应的体表腧穴，通过腧穴及药物的双重作用发挥疗效显得尤为重要。

2 中药熏洗疗法

中药熏洗疗法[15]是以中医药理论为指导，利用药液先熏蒸后淋洗、浸泡全身或局部患处的一种中药外治疗法。中药熏洗疗法一方面可利用药液产生的蒸气将中药的四气五味通过打开的腠理直达病所或进入扩张的毛细血管，并加快血液循环；另一方面又可加快淋巴循环，促进局部病理产物的代谢，改善局部微循环。中药熏洗疗法在儿科主要应用于小儿肌性斜颈[16]、脑性瘫痪[17]等疾病的治疗，凭借熏蒸的温热作用加上行气活血的中药，对于改善肌张力障碍具有良好的疗效，但因患儿皮肤娇嫩、对冷热不自知、语言表达能力差等极易引起烫伤、受凉。

3 中药离子导入

随着现代技术的发展，中药外用与现代先进仪器的完美结合使中药外治疗法有了新的突破。中药离子导入治疗通过对疾病进行辨证论治，将中药在相应穴位处进行离子导入，可集中药药效、直流电的温热作用、穴位刺激作用于一体[18]。付小丽等[19]对62例痰热闭肺型重度社区获得性肺炎患儿进行肺俞穴中药离子导入治疗，取得显著疗效。中药离子导入治疗在直流电的作用下不仅能保持温热作用，还可使药物在局部形成“离子堆”渗透到病变部位[20]，使药物直达病所，更好地发挥药效。

4 中药促透与辨证论治

某些中药本身便有促透作用，将这些中药混于外用药中可发挥药效和促透双重作用。吴师机认为，“膏中用药，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引……假香药、生药、猛药，率领群药，开结行滞，直达病所”。芳香类中药因具有良好的挥发性而广泛应用于中药促渗剂，如薄荷醇。有研究发现[21]各测试浓度的薄荷醇均可破坏角质层的脂质堆积，促进药物向角质层渗透作用，且薄荷醇的渗透增强机制的主要特征是在低浓度下导致表皮角质层松弛，厚度减小，脂质头部区域增加；在高浓度下破坏表皮角质层的双层结构，并改善药物向表皮角质层的分配。活血化瘀类药物如川芎、延胡索、郁金等能通经走络，具有活血及加速药物渗透转运的作用，川芎不仅能通过破坏皮肤角质层结构获得高效促透能力，还能呈浓度依赖性显著增加皮肤血流，猜测川芎促透机制可能与皮肤血流灌注量的增加有关[22]。峻烈生猛的药物如附子、甘遂等可以刺激皮肤以加速药物起效，改善皮肤的吸收效果。此外，中药促渗剂还可以药对或多个药物共存甚至“十八反、十九畏”的形式出现[23]，通过中药之间的协同作用或两物相反起相激作用起效，如乳香、没药[24]均可起到一定的促渗、促血流作用，但两者配伍后渗透作用最强。对《理瀹骈文》中存济堂药局“修合施送方”中21个膏方进行药物出现频次统计发现，十八反、十九畏药对中甘草-甘遂药对是处方中出现频次最高的。

中药挥发油是由中药经加工而成的透皮吸收促进剂，具有透皮促进效果好、安全性高和药效协同三大优势。挥发油能改变角质层类脂膜紧密结构，使皮肤出现大量腔隙，从而促进皮肤对药物的吸收，且促渗作用与中药的性味归经相关。有人对《中药学》收载的135种含挥发油常用中药进行统计[25]，发现温热(阳性)占58.52 %，而寒凉(阴性)占24.44 %，平性占17.04 %，其中温热性含挥发油中药多具有辛味，寒凉性挥发油多具有苦味，且温热药性多归脾经、胃经，寒凉药性多归肝经、肺经。杨文国[26]等人发现中药挥发油的透皮促渗能力存在“四气”药性-促渗能力的关联性，中药挥发油透皮促渗能力排序为热性>温性>寒凉。从上可见，具有促透作用的中药多种多样，临床中将辨证论治与中药的性味归经结合起来，应用温热性中药挥发油作为治疗寒证外用制剂透皮吸收促进剂，寒凉性中药挥发油作为治疗热证外用制剂透皮吸收促进剂，并适当参考热性>温性>寒凉的透皮促渗能力顺序，充分发挥中药挥发油的“药辅合一”作用。但小儿皮肤娇嫩敏感，临床上在选择促透中药时应严格把握剂量以降低致敏的可能性。

5 其他方法

蜡疗[27]作为一种良好的传导热疗法，可明显改善痉挛型脑瘫患儿运动功能，减轻肢体痉挛程度[28]。其保温时间长，具有良好的延展性和可塑性，局部应用后不仅能改善血液循环，还可于作用部位形成局部密闭环境以达到藏气防泻之功效，促进药物与角质层结合，渗入并穿透皮肤，有效提高脂溶性中药通过皮肤吸收[29]。此外临床还有借助电脑中频将中药经皮导入治疗[30]、经皮给药治疗仪[31]等经皮促透技术，均取得了良好的效果。

6 展 望

随着科技的创新与进步，中药外治法越来越得到临床医生及患者的认可，各种应用方法也趋于多样化。但作为中医基础理论指导下的治疗方法，辨证论治仍然是临床治疗的核心，但中药的外用不同于内服，机体对其吸收程度亦有差异，因此，临床不能达到真正的辨证施治疗效。如何将中药外治的作用机理科学运用于中药外治各种方法中，是今后临床工作者需要进一步思考的问题。文章通过对中药外治作用机理及常见外治方法的综述，希望为今后中药外治的科学规范应用提供系统参考，以更好地运用于临床。