周亚滨教授基于神魂魄理论与心肝同调多向论治双心疾病经验

李呈佳 王 贺 杨欣欣 姜 楠 孟天伟 李东旭 刘影哲 周亚滨

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病二科，黑龙江哈尔滨 150000

双心疾病是循环系统疾病中一种特殊的类型，因受心理因素与病理因素等多方面影响，导致心理与心血管系统相伴发病，故依据其致病特点而进行命名[1]。现代医学认为多因植物神经功能紊乱与心血管系统叠加而发病，该疾病发作时主要表现为心悸、气短、呼吸困难、胸痛等类似心血管系统异常的症状。但由于其并非单纯器质性病变或功能性异常[2]，现代仪器检查结果并不能确认发病完全由心血管系统异常导致，如心绞痛或缺血性心肌病，亦与传统意义上的心脏神经症有所区别。因此，现代医学一般仅采取对症治疗方案，多予维生素、镇静剂、β 受体阻滞剂类药物，可暂时缓解症状，但由于并不能彻底根治，远期效果差强人意。中医治疗本病如整体审查，辨证施治，重视情志因素影响，则对该病治疗效果会较为理想[3-5]。周亚滨教授为黑龙江中医药大学二级教授，医学博士，心血管病二科主任医师，从事中西医诊治心血管疾病多年。笔者有幸拜师周亚滨教授，侍诊左右，余观近年双心疾病患者逐年增多，且该病频繁发作严重影响患者的生活质量。其症状发作多与工作生活压力、情绪不稳、精神过度紧张等情志因素相关，故以双心疾病为切入点，探讨周亚滨教授基于神魂魄理论与心肝同调、整体与微观多向论治之妙，以为同道献芹。

1 他山之石

因双心疾病发作时出现心悸不宁、心前区疼痛、呼吸困难、心情烦躁、失眠多梦等症状，辨病属于祖国医学“心悸”“不寐”等疾病范畴。纵观古籍，历代医家多有阐释其病因病机，《伤寒明理论》言：“心悸之由，不越二种。一者，气虚也；二者，停饮也。”提出气虚、水饮可致本病。《丹溪心法》云“惊悸者血虚，惊悸有时”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动”，提出血虚与痰浊可致本病。《素问》言“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，《三因一极病症方论》言“松悸，则因汲汲富贵，松松贫贱，久思所爱，遂失所重”，均表明环境和情绪刺激会损伤心经，进而邪气乘虚而入，最终导致心系疾病的发生。遍览各代医家论治，多将本病责之于七情不遂、感受外邪、饮食失宜、体虚劳倦等，病理机制主要为气血亏虚、肝气郁滞、心脉瘀阻、痰饮阻滞。《古今医统大全》云：“肝出谋虑，游魂散守，恶动而惊，重治于肝经。”因此，周亚滨教授认为本病病位在心，与肝密切相关[6]。

2 病因病机

周亚滨教授认为中医治疗此类疾病，应根据治病特点，从整体与微观多向论治。用形神看待人体，以中医神魂魄理论为基础进行心理调治则从整体入手；以气血分析人体，从肝对“心主血脉”方面造成的影响作出调整则以微观入手。前者为功能体现的精神情志，后者为器质层面的心脏器官[7]。以下分类进行详细阐述。

2.1 神魂魄决定功能

现代心理学将人的心理体系归纳为无意识、前意识和意识三个层面，与中医认知颇有相似。无意识层次即神处于深层；前意识层次即魂处于表层；意识即魄是精神的具体执行者和被动执行者[8]。无意识、前意识、意识三个层次暨神魂魄体系相互融合，动态交流构成了人整体的精神活动[9]。张景岳《类经》云：“形者神之质，神者形之用，无形则神无以生，无神则形不可活。”周亚滨教授认为凡万物生者，莫不阴阳交而后神明现，人体的结构基础与功能运行是统一的整体，若要正常运转缺一不可，即中医所谓形神一体观，形为神之舍，神为形之主[10]。周亚滨教授指出在神魂魄精神体系中，心主神明，在魂、魄的配合下起到主导作用，并对人的日常精神心理活动起主宰作用，反之也受到心理活动、外在环境、人际交往等影响[11-13]，这在对双心疾病认识中得到充分体现。周亚滨教授言明当今社会压力过大，节奏过快，竞争激烈，物欲横流，致心神失养，继而出现如心悸、胸闷气短、不寐等症状，可见外部环境也是导致双心疾病频发的原因之一。《黄帝内经》中已有对美好社会愿景的论述：“美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴。”即人们都能认为所食用的食物十分美味，所穿着的衣服比较舒适，所处的环境令人安乐，不会因地位尊卑而互相羡慕嫉妒，这样的生活方能乐在其中。

2.2 心主血脉影响器质

气者，血之帅，为功为用，属阳；血者，气之母，为形为体，属阴，二者交感互藏，使机体正常运转。于气血层面，心肝论治主要体现在肝气的疏泄和肝血的充盈两方面对心的影响。周亚滨教授认为肝对心主血脉的影响主要体现在：一者肝气的疏泄是血脉运行有力、不致阻塞的基础。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机的出入升降引领着血液的运行，气为血之帅，气滞则血瘀。《血证论》言：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”若在多种致病因素下导致肝气疏泄不及，则血脉不畅，气滞瘀阻，不通则痛。二者肝血的充盈是心血济生的来源。血属阴，为气之母，心主血脉，肝主藏血，肝为刚藏，体阴而用阳，肝郁木不疏土，脾失健运则生化无源而血虚，肝心乃母子之藏，肝血虚故心血亦虚，血不荣心则心无所倚，虑无所定，症见心悸；不荣则痛，故症见心前区疼痛。人卧血归于肝，肝内寄存相火，得阴血滋养不致过亢，若相火浮越必定心神不宁，不得寤寐，正如《丹溪心法·六郁》所言：“气血冲和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉。”

3 周亚滨教授治疗双心疾病经验

3.1 抱守元神，身心得愈

20 世纪30 年代，精神病学家Heinroth 率先提出心身疾病观念，即心理、生理双障碍疾病，并为双心疾病的提出奠定了基础。经过数十年的研究发展，现代医学认为心理治疗是治疗双心疾病的重要方法[1]，正如特鲁多医生墓志铭所言：“有时治愈，经常安慰，总是帮助。”该观点与我国中医典籍《灵枢·口问》不谋而合：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”调整自己的心理环境对于疾病的预后尤为重要。双心疾病患者一般会担心自己是严重器质性心脏病问题，“志贤而少欲，心安而不惧”，作为医生应向病人传达良好的预后态度，以缓解患者紧张焦虑的情绪，《黄帝内经》言：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年。”阐明了日常养生调护的重要性。周亚滨教授临证时常告诫患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，凡事勿钻牛角尖。另有现代学者[13]认为，该病源为自主神经功能紊乱，而体育活动和锻炼有利于改善该种病理状态。临床中周亚滨教授常嘱咐患者可打太极拳以强身，既不至久卧伤气，又不至过劳生疾。

3.2 气机畅行，百病不生

气滞血瘀证者，见心情郁闷，胸胁窜痛，时常叹息，脉弦。周亚滨教授治疗此证时以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为主方化裁，颇具疗效。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤出自汉代仲景先师所书《伤寒论》之110 条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方中柴胡疏肝行气，龙骨、牡蛎[14]、铅丹镇静安神（因铅丹毒性较大，现代应用中周亚滨教授常以磁石、龙齿替代），桂枝、黄芩助柴胡以和解表里，茯苓、半夏共奏开郁化痰之效，大黄可泻热逐瘀[15-17]，生姜、大枣顾护中州。诸药合用以调畅气机，化痰定悸，临床中效果显著。现代药理学研究表明，本方不仅可明显缓解各种心律失常的发作，且对抑郁焦虑及睡眠质量差者有明显效果[18-19]。周亚滨教授认为临证如鱼潜在波，又如湍流行舟，变化多端，不应教条主义，加减化裁是关键。气为血之帅，气机失常易引起血瘀停留，故兼见胸前刺痛，痛处固定不移之血瘀证者加川芎15 g、丹参10 g、三七5 g、延胡索15 g，丹参、川芎活血化瘀，三七、延胡索理气止痛；行气易伤气耗气，脾胃为气血生化之源[20]，治疗过程中应行气不忘顾护中州，故周亚滨教授临证时见食少纳呆之脾虚病人常加白扁豆15 g、麦芽15 g、神曲15 g、山楂5 g 等以入中焦护正；兼见上热下寒之升降失调者可酌加黄连10 g、肉桂10 g 以调节气机；兼见倦怠懒言、声低气微之气虚甚者可用大剂量黄芪至60 g 以补气固本[21]；兼见眠差者加茯神30 g、夜交藤20 g。

3.3 血盈于肝，奉心有源

《灵枢》有言“血者，神气也”，肝藏血，肝血虚日久，无以濡养血脉，致心脉失养，而见心悸，气短，胸痛绵绵，头晕目眩，面色无华，倦怠乏力，舌质淡，苔白，脉弦细。周亚滨教授常以归脾汤随证加减以治疗此证，归脾汤出自《正体类要》卷下：“跌仆等症，气血损伤；或思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐；或心脾作痛，怠情嗜卧，怔忡惊悸，自汗，大便不调；或血上下妄行。”方中人参、白术、黄芪益气生血；茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉宁心安神；木香疏肝行气；生姜、大枣顾护中州。诸药合用以心肝同调、补心养血[22]、宁心定悸，对于治疗双心疾病合并不寐、抑郁焦虑、缓解患者负面情绪效果显著[23]。周亚滨教授临证使用本方时，患者肝郁日久，胆气亏虚兼见恶闻声响者可加龙齿15 g、磁石15 g、珍珠母30 g、代赭石15 g；兼见心中动悸者可加苦参15 g、甘松20 g；兼见肝郁气滞者加香附15 g、枳壳10 g；兼见久病入络、煎熬津液之阴虚者加生地黄15 g、麦冬15 g、五味子15 g；兼见久病及肾，下焦阳虚者加肉桂10 g、制附子15 g、干姜15 g；兼见体虚久病，眠差多梦者可加合欢皮15 g、柏子仁15 g、夜交藤20 g[24]。

4 验案举隅

患者，女，46 岁，2020 年12 月14 日初诊。主诉：心慌、胸闷半年，加重1 周。患者1 年前突遭家庭变故，近半年常出现心慌、胸闷、气短、乏力，每于情绪激动后加重，心情平复并活动后可稍缓解。半年前于哈尔滨医科大学附属第一医院治疗，行心血管内科常规检查未见明显异常，予口服倍他乐克47.5 mg，1 次/d；谷维素10 mg，3 次/d。治疗效果不理想，仍发作频繁。遂赴黑龙江中医药大学附属第一医院周亚滨教授门诊寻求治疗。刻下：患者阵发性胸闷胸痛伴心慌，气短，乏力，腹胀，纳差，夜间眠差、多梦，恶闻声响，小便黄，大便干，脉弦滑，苔黄厚腻。查体：血压122/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺听诊未闻及明显异常。心电图示：窦性心律、律齐、大致正常心电图。心脏彩超示未见明显异常。西医诊断：心脏神经官能症。中医诊断：痰气交阻型心悸。治法：疏肝行气，化痰定悸。处方：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。药用：柴胡10 g、桂枝10 g、大黄5 g、白芍15 g、龙骨20 g、牡蛎20 g、黄芩15 g、黄芪30 g、磁石10 g、龙齿10 g、桔梗10 g、升麻10 g、浮小麦30 g、焦栀子10 g、远志15 g、合欢皮20 g、酸枣仁15 g、夜交藤15 g、甘松15 g、苦参10 g、炙甘草15 g。7 剂水煎，分早晚2 次温服。

2020 年12 月21 日二诊：患者服药后病情好转，胸闷胸痛发作次数减少，发时疼痛程度减轻，睡眠改善，仍觉气短乏力，大便较前改善，苔黄腻减轻，但仍未去，效不更方，继服7 剂并行加减。去大黄，焦栀子，加用白术15 g、党参15 g，黄芪改为50 g。嘱慎起居，避风寒，调饮食，畅情志，凡事勿太过在意，勿过劳。

2020 年12 月28 日三诊：患者服药后症状明显减轻，仅偶发胸闷。嘱继服上方14 剂以巩固疗效。继续向患者强调情志舒畅的重要性，适当活动，勿过劳。

按语：患者中年女性，因突遭家庭变故，心情抑郁，肝郁日久化火，上扰心神，故见失眠、心慌、心悸。木郁不畅，乘脾犯胃，故见纳差，腹胀；肝胆互为表里，肝郁则胆气虚而怯，故恶闻声响；久病体虚，而见乏力气短。结合苔之黄腻，脉之弦滑，故辨证为痰气交阻之心悸。治疗当以柴胡桂枝龙骨汤加减以疏肝行气、化痰定悸。方中柴胡、白芍疏肝行气；龙骨、牡蛎、磁石、龙齿潜阳定悸；黄芩、焦栀子、大黄、浮小麦清热化痰除烦；黄芪、桔梗、升麻升阳提气；甘松、苦参养心安神；合欢皮、酸枣仁、夜交藤安神助眠；炙甘草调和诸药。二诊时患者症状减轻，病情好转，苔黄腻已去大半，故去大黄、焦栀子；气短、乏力证明气虚尚存，故加用党参，黄芪加量以补脾益气。诸药合用使肝气条达，痰化热去，养心定悸，合奏奇功。

5 小结

双心疾病患者常自觉有心血管疾病症状，但行现代医学检查却常显示并无异常，或部分指标异常但并不支持单纯心血管疾病诊断，恐惧忧思又加重了疾病诱发因素，导致恶性循环，十分影响生活质量。张伯礼院士提出：“中国人有两套医学是福气，两个优势互补。”中西医可如渔网之经纬线，一方不及，另一补之。临床中应认识指标显示正常不等同于完全无病[13]，在现代医学仅能对症治疗之外，可行中医药辨证调治。双心疾病患者痛苦程度及思想负担不亚于器质性心脏病变患者。周亚滨教授从神魂魄理论入手进行形神整体调治，对肝“心主血脉”和“心主神明”两方面造成的影响进行微观气血论治，运用补心益肝、疏肝行气、潜阳定悸等多种方法，效果明显优于单纯采用现代医学对症治疗。“心病还需心药医”，环境刺激也是导致双心疾病发病的重要原因，因此除药物治疗，必要时还应给予心理治疗[25]。望本文可抛砖引玉，有助于双心疾病“既为心脏之心发病，亦为心理之心发病”的临床诊治。