周福生教授辨治慢性泄泻经验撷英

吴文江 周福生

慢性腹泻是一种常见的临床疾病,主要表现为排便频繁、粪便松散,甚至出现水样腹泻、长时间或反复腹泻。慢性泄泻中医又称之为“久泄”,为临床常见病［1］。中医学上泄与泻在病情上有一定区别,大便溏薄而势缓者称泄,大便清稀如水而势急者为泻,然近代多泄、泻并称,统称为泄泻。相当于西医的“吸收不良综合征”、“肠易激综合征”、“炎症性肠病”［2-5］。泄泻是一种常见的脾胃肠病证,一年四季均可发生,但以夏秋两季较为多见,往往病程迁延缠绵,反复发作［6］。中医药治疗本病有较好的疗效。

我国著名的脾胃病专家周福生教授是全国第四及第五批名老中医药学术经验指导老师,周老临证四十余载,有丰富的临床经验,周教授秉承"金元四大家"之一李杲“内伤脾胃百病由生”的学术理论,主张调治中州以运四旁,以脾胃为论治中心统领四脏来治疗泄泻。周福生教授认为慢性腹泻与脾虚湿热、血瘀、食积有关。本病位于脾胃,累及肝肾。在临床实践中,应审察虚实,辨证分寒,辨证分热,从脾、肝、肾、心论治,灵活开方。同时,要善于利用风药、调、固、清、泻并用；注意消除食积、疏风止泻；注意舌诊,舌病相互参照。《景岳全书》中有曰：“泄泻之本,无不由脾胃”［7］,以脾胃为论治中心统领四脏来治疗泄泻,随证加减,兼从其余四脏随兼证的不同灵活施治。笔者跟师多年,现将周教授结合“五位一体”的学术思想,兼从心肝肺肾四脏辨治该病。

1 从“调肝”治泻

周教授强调,从肝治泻,可因脾虚湿热,而肝气郁滞,以加强脾虚气虚,或可因肝阴虚,阴虚内热,治疗时可舒肝健脾,滋阴清热。肝脾失调是慢性腹泻的常见病,肝脾两脏腑关系密切,易互为疾病。脾土不足则用肝木,或肝木强则用脾土。本文从肝脾疾病的辨证论治入手,追根溯源,同时辅以泻泄、健脾清湿、调寒热等常用方法。肝的主要疏通涉及脾胃的功能。肝郁可脾,影响脾胃的运输。明代《医方考》中所云：“……泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻……”［8］,意在因愤怒或忧郁情绪,则可能发生腹痛泄泻等病症,伴有胸胁痞满,纳差嗳气,消瘦,舌脉见脉弦,苔薄白或微腻。证型肝郁气滞者用痛泻要方加减主之；有脾虚者可予柴芍六君汤加减；心、胃相关病症者常常采用甘麦大枣汤合香砂六君丸。此外,周师强调从肝治泄泻有其理论渊源,仲景首开从肝治利先河,四逆散、乌梅丸为其代表方剂,更有学者充实从肝治利内涵,提出清肝、疏肝、柔肝等学术观点。因多数人因生活压力较大,情志抑郁加重疾病,故可见“调肝”以治泻的重要性。

2 从“泻心”治泻

周教授曾指出“益火补土”理论中可见心火对脾土的温养作用,古代医案中对泄泻从心论治的记载并不鲜见,应进一步临床总结和实际应用因此,调心以缓解泄泻的病证,无论是在理论阐释,还是临床应用方面都应该引起足够重视［9］。心与小肠相表里,可影响小肠传化功能。心主神志的功能失调,会至情志失节,忧思过度,伤及脾胃,影响脾胃运化之功。心火下迫小肠致泄泻特点：便泄迫急,腹痛,肛门灼热,多伴口舌生疮疼痛,口干口苦,小便赤少,舌红苔薄黄,脉数,可与泻心汤及导赤散化裁。心神失调,脾胃运化失司,表现为失眠、多梦、心烦,同时伴有泄泻等症状,如腹泻型肠易激综合征、更年期综合征、失眠等。应以安神和胃法调之,方如：甘麦大枣汤合四君子汤加减；若心胃失和,可在辨证基础上,参用夜交藤、合欢皮、素馨花等养心安神药,常收良效；又如心肝火旺者可加黄连,清心肝之火；另心阴虚者,可伍用石斛、浮小麦、乌梅等。

3 兼从“固肾”治泻

脾肾互为影响。《明医杂著》云：“元气虚弱,饮食难化,食多则腹内不和,疼痛,泄泻”。泄泻与肾密切相关,脾虚日久,影响到肾,肾虚则蒸化失司,水液不归正化,反之亦可影响脾脏运化之功［10］。肾泄主要以五更溏泻,甚至完谷不化为临床表现,每于半夜或黎明之际,肠鸣腹痛而泻；腹部畏寒,喜吃热食,畏寒肢冷,舌淡胖苔白,脉象沉细无力。阳虚轻者,多与以四神丸、固肠丸等；阳虚明显者,则方用附子理中丸、桃花汤等加减。周教授强调四神丸虽是治疗肾虚泄泻的根本方,然其补肾阳之力不足,故可加用干姜、制附子,以强补阳之力。另应注意脾肾兼虚,中气下陷或清气不生在泄泻中的影响,可辅以升提之药如：升麻、葛根。如单纯温补时疗效欠佳,可适当配伍清热药,温清相合,起反佐作用。至于收涩药的应用方面,如久泻不止,大肠滑脱,可考虑用煨诃子、赤石脂、禹余粮等,涩肠止泻之药。而在滋阴药的应用,由于久泻伤阴,纯用阳药刚药往往更伤阴分,因此可以在辨证基础上参用养阴药,如：石斛、芡实、淮山等,以达至阳中求阴。泄泻是临床常见病症,在脏腑辨证中多涉及脾、肾、肝三脏,《伤寒杂病论》指出泄泻为虚寒下利,亦有病性属实或虚实夹杂者,为临床辨证论治提供参考。

4 兼从“清肺”治泻

肺与大肠在生理和病理上有着密切的联系,肺的疾病可引起肠道疾病病变,临床上治疗泄泻、便秘、肠易激综合征等均可以“肺与大肠相表里”为原则,所以治疗慢性泄泻的诊治也从肺着手,辨证而治［11］。有学者研究表明,肺和大肠在生理和病理信息的表达上存在共振［12］。周教授提出,肺与大肠相表里,若肺热下移大肠导致的泄泻往往伴有咳嗽,或气喘,可用本方下病上治,可用葛根芩连汤加桑白皮、地骨皮等、山药、炒苡仁健脾渗湿。肺气不足波及脾脏时,多见粪便稀溏、不伴有臭恶,多可见面色少华或无华,形寒肢冷、清涎流出、偶有咳喘等症状,舌脉则为舌淡苔薄白、脉虚弱无力。肺阳不振,肺气虚,肺之气阳不及腑,则气机升降失调,可出现泄泻。此时可以培土生金之法,采用生脉散合理中丸加减,佐以紫苑、桔梗等；兼证需以温阳脾肺之法时,可加细辛、干姜、陈皮等药。时有热下移大肠泄,则肺气郁闭,导致泄泻者,多可有脉浮肢肿,此时则可用发汗法主之,以麻杏苡甘汤加减,可投升麻、柴胡、猪苓等。

5 动静结合,用药宜轻

周教授指出,脾胃之病,寒热虚实不难分辨,所谓“实者承气,一药可愈,虚者理中,数剂可安。”脾胃病常常是虚实并见的,寒热互存,诸证相兼者多见,用药也多动静结合。如补气之参类、白术、黄芪、五爪龙、牛大力、千斤拨多配青皮、陈皮、木香、枳壳、苏梗之疏散,使其补而不滞；补血之当归,熟地,黄精,阿胶、血竭、紫河车等多配云苓、白术、陈皮,川芎等和胃行气,使其养血而不腻；如滋养之沙参,玉竹,生地黄,百合,石斛等,宜配伍升麻,葛根,云苓,白术,扁豆之健脾化湿,使之养胃阴而助胃气。处方要注意药性用量用法,尤其是毒性中草药,如细辛,附子,半夏,生川乌、草乌等,注明用法,苦寒之类,易败胃气,辛温燥热之类,易劫伤津,均应注意用法用量。

6 典型病案

廖某,男,69 岁。简要病史：大便次数增多2 年,解稀烂便4～8 次/d,伴肛门坠胀感,大便后可缓解,无便血,无肛门疼痛,无畏寒、发热,腹痛,为脐周隐痛不适,腹胀,便后减轻,无黏液脓血便,伴里急后重感,呃逆,无恶心呕吐,善太息,舌淡红,伴齿痕,苔白腻,脉弦滑。查体：体温36.5℃,心率88 次/min,呼吸20 次/min,血 压115/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全腹平,触软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,墨菲氏征(-),麦氏征(-),肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音4 次/min,调不高。膀胱区无充盈。胆脾胰彩超示：肝囊肿声像,胆壁毛糙；腹部立位片未见明显异常。中医诊断为泄泻,证型为脾虚湿困,西医诊断：慢性腹泻。治则治法为：疏肝理脾、渗湿止泻,方药如下：柴胡10 g,生白术15 g,云苓15 g,钩藤15 g,益智仁15 g,白芍20 g,醋香附15 g,广郁金15 g,葛根30 g,砂仁15 g,炙甘草10 g,石决明20 g,7 剂,加水500 ml,水煎取汁200 ml,1 剂/d,早晚各1 次。

复诊：大便次数明显减少,平均2～3 次/d,成形,腹痛、腹胀缓解,继续予原方基础上予加减。

按语：本病患者辨证属脾虚湿困,兼见肝郁,肝属木,脾属土,肝气不舒则克脾土,运化失职,清气不升,清浊不分,便可成泻,故治以疏肝健脾渗湿止泻之法,方中柴胡透解邪热、疏达经气；白术、茯苓健脾渗湿；郁金活血止痛、行气解郁；钩藤清热息风；益智仁温脾止泻；甘草配伍白芍以缓急止痛；香附疏肝解郁、理气宽中；葛根升阳止泻；砂仁温脾止泻；石决明平肝潜阳；炙甘草调和诸药。全方肝脾共调,共奏渗湿止泻的作用。