范金茹妙用定悸方加减辨治心律失常经验※

●王 荣 范金茹 叶志松 佘瑞宁 王子焱 代 璐

范金茹教授（以下简称“范师”）为全国首批优秀中医临床人才、全国第二批老中医药专家学术经验继承人，擅长运用经方。范师结合临床及自身36年从医经验，在继承仲景等先贤的基础上，创立出独有方剂，并广泛用于临床治疗，且有奇效。

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序出现异常，西医按心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性与缓慢性心律失常两大类，临床多表现为心悸、脉搏节律不整齐。目前，在西医治疗方面，快速性心律失常多使用抗心律失常药物，但此类药物同时有致心律失常的副作用而受到使用限制，而缓慢性心律失常尚缺乏有效的治疗手段，患者对手术治疗多有所顾虑[1]。因此，中西结合治疗心律失常日益得到重视。笔者将范师辨治心律失常方面的独特认识总结如下。

1 心悸的病机为心神失养、心神被扰

心律失常多以心悸为主症，归属中医学“心悸”范畴。普遍认为，心悸的病机多为禀赋不足、七情劳倦、感受外邪及药食不当等引起气血阴阳亏虚，神失所养，心动不宁；或痰、饮、火、瘀痹阻心脉，扰乱心神，引起心动击失序[2-5]。本病总归虚实两端或虚实夹杂，其病位在心，正如《素问·六节脏象论》所曰：“心者，生之本，神之变也。”

范师宗前贤之说，认为“邪之所凑，其气必虚”，心悸病机以本虚标实为主，并认为缓慢性心律失常的病机以心神失养、心阳不足为主，快速性心律失常的病机以心神被扰、心阳浮越为主。

《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”心生理功能正常，则心脏动击有序，维持正常的心力和心律。心阳心气不足，无力鼓动血液运行，使心神失于温煦，无力动击，或者心阴心血亏虚，心神失养，脉道不充，发为缓慢性心律失常，表现为怔忡易惊，脉来多缓。正如《医学衷中参西录·论心病治法》所言：“心之神明以心之气血为依托，若因心中之气血过于虚损，而致神明失其凭证，即使心机之动照常，并无亢进，但神明不能承受震撼，故时觉心中跳动不安。”

正虚于内，邪气惊扰，阳气不能潜于内而浮于外；正虚引起痰饮、瘀血等实邪内生从而导致气机阻碍，心阳不能布散。心阳不潜或是心阳不能正常布散，均可引起心动击失序发为快速性心律失常，表现为明显的心悸心慌，脉细或浮大或数[5]。如《诸病源候论·妇人杂病诸侯一》提出：“若虚损，则心神虚弱，致风邪乘虚干之，故惊而悸动不定也。”又如王肯堂在《证治准绳·惊悸》中提及：“心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也。”再如《血证论·脏腑病机论》所言：“有瘀血亦怔忡。”

2 以养心安神、重镇安神为治法

范师认为心悸症状主要由心神不安所引起，因此安神为其第一要法。快速性心律失常多因阳气浮越所致，当以重镇为主；缓慢性心律失常多因心神失养所致，故以养心为主。再根据患者症状佐以补气、化痰、祛瘀之法[6]。

重镇安神药物多入心经，质重且具沉降之性，能潜浮越之阳气，阳潜不浮越于外则心神安定，而无惊悸，《汤液本草·卷之二·东恒先生用药心法》有言：“重：可以去怯。”如朱砂味甘，微寒，有毒，主归心经，可镇静安神、清心解毒，《本草经解·卷四·金石部》言其“养精神，安魂魄”；琥珀甘平，归心、肝、膀胱经，可安神活血，《本草经解·卷三·木部》言其“定魂魄，杀精魅邪气，消瘀血”。

养心安神药性味多甘，入心经，甘则能补，可补益心气心阳，亦可养心血心阴。如柏子仁味甘，性微凉，其气清香，主入心经，甘平能补，凉而能润，清香可开心窍，故《本草纲目·木部》言其“主治惊悸……养心气……宁神”；远志性味辛温，归心、肾二经，辛能行能散，温能助阳气，因此其能安神益智、交通心肾、祛痰消肿，《名医别录·上品·卷第一》言其“定心气，止惊悸，益精”。

范师认为治疗心悸当养心安神与重镇安神相结合，心血心阴足则神有所养而阳有所藏，心气心阳足则脉道充盈而使动击有序，心阳潜守则心神安定，惊悸自止，切中病机。

3 定悸方的涵义

范师针对心律失常病机及基本治法，拟“定悸方”作为治疗心律失常的基础方。该方由人参、茯神、远志、龙骨、石菖蒲、川芎、甘草共7味药组成，集补、泻、通三法于一方，具有补气、化痰、祛瘀之效，既可养心安神，又可重镇安神。该方取自《医学心悟·卷四·不得卧》安神定志丸，原文言：“有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。”

方中以人参、龙骨为君，以茯神、远志为臣，以川芎为佐，以甘草、石菖蒲为使。其中，参的种类繁多，各有妙处，应随证用之：①人参为大补元气第一品，入脾肺心经，《神农本草经·卷一·上经》道其“补五脏，安精神，止惊悸，除邪气”，其中红参补气之力更强，白参兼能安神益智，故定悸方中多用白参；②西洋参、太子参能益气养阴，两者温补之性较人参弱；③党参为气血双补，可补中、益气、升津；④明党参可润肺化痰，养阴和胃。龙骨涩平，可重镇安神，疗阴阳乖离之病，使阳能入阴，另可敛魂，收敛浮越之气；茯神与茯苓功虽相似，能养心安神兼渗湿，但《本草经疏·卷十二·木部上品》提出“茯神抱木心而生，以此别于茯苓”，故选茯神入心经而安神，寓补兼通；远志开心窍而宁心安神；心阳心气不足，推动血行无力，易夹瘀血，川芎行气活血，使全方能补能行；石菖蒲豁痰开窍，《神农本草经·卷一·上经》记载其“开心孔，补五脏，通九窍”；甘草调和诸药。该方妙用石菖蒲为引经药，因其味辛温，辛能行能散，温则能疗寒病；主入心、肝二经，可引诸药归心经；气味芳香，能豁痰开窍，恰中病机。

临床常按心律失常的分类进行加减：快速性心律失常可加牡蛎、五味子之品，以增加其重镇之力；缓慢性心律失常可加桂枝、白芍之品。牡蛎性寒属阴药，龙骨性温属阳药，二者入少阴之经，两药相合交通心肾，重镇安神；五味子虽不是重镇之品，但《本草纲目·虚损》言其入心经，具有酸敛之性，敛心气，使心气不涣散，又可壮水锁阳，使阳气不得浮越；虽桂枝与肉桂同为辛、甘、温之品，但肉桂温热之性较前者强，长于温里寒，可补火助阳、引火归元，桂枝虽温热之性不及后者，但其可助心阳、通血脉、止悸动，因此范师用桂枝而不用肉桂，其次桂枝配甘草寓以辛甘化阳；白芍敛阴养营，佐甘草酸甘化阴，桂枝、甘草、芍药三者配伍可调和阴阳。

诸药合之，补、泻、通共用，心之气血阴阳得补，心阳得生，阳气既不浮越于上，又不鸱张于外，则心悸自除。

4 验案举隅

杨某某，女，29岁，2019年3月18日初诊。主诉：反复心悸4个月，头晕4天。现病史：4个月前无明显诱因出现心悸心慌，于当地医院行24小时动态心电图提示频发室性早博、二度、三度房室传导阻滞，服用稳心颗粒未见缓解。4天前无明显诱因出现头晕。辰下症：阵发性心悸，站立、活动后明显，伴胸闷、气短，头晕，寐一般，舌红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：心律失常（室性早搏；二度、三度房室传导阻滞）。中医诊断：心悸，证属心胆气虚。予定悸方加减，药用：黄芪30 g，桂枝10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯神10 g，石菖蒲10 g，丹参10 g，远志10 g，炙甘草10 g，醋五味子5 g，麦冬15 g，生地黄20 g，九香虫5 g，桃仁10 g，合欢皮10 g。14剂。

2019年4月2日复诊：上药服后症状减轻，稍有心悸心慌，头晕不显，多梦，舌淡红，苔薄白，脉弦细。24小时心电图提示：偶发房性早博、室性早博（二、三联律）；二度II型房室传导阻滞（全程4次）。心脏彩超提示：未见明显异常。在前方的基础上加煅龙骨10 g、煅牡蛎15 g、太子参10 g、煅紫石英15 g、柏子仁10 g。14剂。

2个月后电话随访，患者诉症状明显好转，无明显心悸心慌、头晕，夜寐较前好转，因患者症状明显改善，后未进行动态心电图检查，普通心电图提示：正常心电图。

按患者青年女性，以心悸心慌为主症，辨病为心悸；活动后明显，兼见胸闷、气短，此为心气不足，无力振奋所致，《诸病源候论·妇人产后病诸侯上》曰“心统领诸脏，其劳伤不足，责令惊悸恍惚，是心气虚也”。故选用定悸方作为主方进行加减。因患者头晕、气短，表现以虚为主，故去重镇安神的龙骨，用五味子酸收之品收敛阳气；加桂枝、白芍、黄芪以增强补虚之力；加麦冬、生地黄以滋阴；患者气虚引起血行不畅导致胸闷，故加桃仁、丹参加强活血化瘀之力。患者服用药后症状缓解，复诊以心悸伴多梦为主症，故在守方的基础上加强重镇安神之力。