臧东来运用中满分消汤治疗冠心病经验总结

刘云璐 王 强 臧东来 臧 璠

1.中国中医科学院西苑医院心血管三科，北京 100091；2.中国中医科学院望京医院心内科，北京 100102；3.山西省晋中榆次东来堂中医诊所中医内科，山西晋中 030600

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）是指因冠状动脉发生粥样硬化引起血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸闷、胸痛等不适感为主的心脏病，其多发于40 岁以上成年人[1-2]。冠心病急性发作时患者通常会选择立即休息，服用药物或立即到医院就诊，因此在中医门诊中的冠心病患者多属非急性发作期。尽管其当下没有“心痛彻背，背痛彻心”的症状，但间歇出现的胸闷、气喘、心悸等症状也极大影响了患者的生活质量。仅运用西医治疗方法不但无法完全改善患者症状，而且开销大、历程长，患者所背负的经济负担亦较重[3]。

臧东来，山西省名老中医，师从全国首批500 名老中医药专家刘绍武，是三部六病学术带头人之一。臧东来先生临证50 年，灵活运用经方、时方治疗内科杂病，对疾病发生发展的病机有精准的把握。他认为本病病位虽然在心，但与机体水液代谢过程密切相关；病因方面注重肺脾肝肾四脏对于水液代谢及全身气机的调节；治疗时五脏同治，运用理气温里祛瘀利水之法的代表方“中满分消汤”治疗以“心悸、气喘、胸部满闷不适”为主证的心血管疾病时显示出了较大优势。现将介绍臧东来先生运用中满分消汤治疗冠心病的临证经验，以示同道。

1 对病因病机的认识

冠心病属中医“胸痹、心痛”范畴，是指患者以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种病证，其可因寒邪侵袭、饮食失调、情绪波动、劳倦内伤、年老等原因而发作，可伴有心悸、失眠、健忘、水肿等症状[4]，一般认为其基本病机为心脉痹阻，病位在心，累及肺、脾、肝、肾等脏，虚证主要包括气、血、阴、阳亏虚，心脉失养，不荣则痛；实证多有气滞、血瘀、痰凝等痹阻心脉，不通则痛。故冠心病的中医药治疗原则当以补虚泻实，常用的治疗方法多为活血化瘀、益气温阳、益气养阴、化痰逐瘀、活血利水等[5]，故多用到王清任《医林改错》中血府逐瘀汤等逐瘀类方剂；胸痹代表方瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等[6]；痰瘀互结代表方温胆汤加减；中成药中多用复方丹参滴丸、稳心颗粒、生脉胶囊、通心络胶囊、麝香保心丸等，均为不同证型的冠心病患者带来了极大的症状改善[7-8]，然《内经》言“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，臧东来先生认为“正虚”确为冠心病的根本病因，上焦心肺阳气不足，中焦脾胃虚弱，下焦肾阳亏损，阴寒内盛，使得痰湿水饮运化失常，病理产物代谢受阻，痰瘀积聚于心，加重心脏负担。基于此，唯有补一身之虚，泻痰瘀之实，才能从根本解决冠心病患者的难题[9]。本文所论的中满分消汤以“中满”为新视角，将冠心病的治疗原则纳入其中，在临床中获得优异疗效。

2 中满分消汤辨治经验

2.1 理论溯源，经典再现

中满分消汤出自金元四大家之一李东垣所著《兰室秘藏·中满腹胀门》，主治中满寒胀、寒疝，大小便不通，阴躁，足不收，四肢厥逆，食入反出，下虚中满，腹中寒，心下痞，下焦躁寒沉厥，奔豚不收，具有益气升阳、温中止痛、利水渗湿、疏肝破气的功效。其主要证治机制为脾肾虚寒，运化失常，湿浊内停，故见腹中寒、心下痞、脘腹胀满之症；脾虚胃气上逆故见食入反出；脾肾阳虚生寒，气机上逆，故见奔豚、寒疝之症。中满者，泻之于内者是也，宜以辛热散之，以苦泻之，淡渗利之，使上下分消其湿，正如开鬼门，洁净腑。开鬼门者，谓发汗也；洁净腑者，利小便也，脾胃有病，当令上下分消其气，如或大实大满，大小便不利，从权以寒热药下之。在临床上，中满分消汤在治疗消化性溃疡、肝硬化腹水、肝纤维化方面均有优益疗效。

2.2 君臣佐使，配伍精妙

张仲景云：“胀满按之不痛为虚，痛者为实，可下之；腹胀时减复如故，此为寒，当与温药”。中满分消汤以辛热之附子为君药，可温心阳、脾阳、肾阳，起到补火助阳，散寒止痛的功效；茯苓甘平、泽泻咸平，健脾利湿，使湿浊从小便而去，引浊阴之气自上而下；草豆蔻仁散寒除湿止呕；益智仁温脾散寒；毕澄茄温中行气，上五味共为臣药。君臣相配，使助热不至太过，且利水渗湿作用大为增强。人参、黄芪、当归健脾补气和血[10]；升麻、柴胡行阳明、少阳二经，升发清气，清升而浊自降；青皮、陈皮、厚朴、木香四药共奏行气之力，气行则水行，理气燥湿；黄连、半夏辛开苦降，调畅中焦，可清热燥湿、降逆止呕；臧东来先生认为，此方最后配伍微量麻黄是本方精髓所在，麻黄不但发汗解表，开腠理，使寒湿之邪从皮毛而出，而且可利水消肿，通利小便，使水液湿邪从下而走，《金匮要略》云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”本方并未使用常规量麻黄，正是因为适合使用中满分消汤的冠心病患者不适宜大量发汗以避免损伤心阳，而轻微使用麻黄可起到通调水道，下输膀胱，宣上利下之功，可助邪外出更为彻底，因此最终此方配伍使气得行、寒得温、虚得补，湿从上中下三路分消，则中满寒胀自可解。

2.3 中满新义，别出机杼

现如今，对于“中满”这一概念的理解大多局限在脾胃、肝脾疾病中，例如胃炎、痞满、肝硬化、腹水等此类消化系统饱胀不适，水液代谢失衡。臧东来先生认为，“中满”除包括以上概念外，应还具有“胸部满闷感”这一重要指征，以及病理产物堆积滞留于人体“中部”多器官后，导致心脏负担加重这一病理特性，例如患者出现胸满、心慌、气喘，同时兼见有局部浮肿，处于一种半缺氧状态，这与当代冠心病患者或潜在冠心病患者的主要症状不谋而合[11]。因此臧东来先生指出，在治疗时，中满分消汤不应拘泥于消化系统疾病，而应根据患者出现的“胸痛、心悸、气喘、胸部满闷不舒”等主要症状，灵活运用此方，以“分消”为手段，将理气、利水、温里、祛痰、升提五大法揉为一体，消除分解病理产物，改善患者症状，减轻心脏负担。

2.4 老方新用，辨证化裁

基于上述对于冠心病病因病机的理解及中满分消汤组方机制，臧东来先生将李东垣先生“补脾胃、泻阴火、升阳气”的学术思想与自身多年的临床经验相结合，在把握患者基本病机的同时，将本方灵活加减，随证治之。冠心病患者常与其他基础疾病共同存在，病情复杂，常累及全身多个系统：若患者出现急躁易怒，口干口苦，脉弦细，可考虑合用柴胡加龙骨牡蛎汤；若心前区疼痛感明显时，可加用失笑散；若饭后易出现胃痛、饱胀、嗳气，可合用厚朴温中汤；若患者长期出现心悸心慌、脉细涩时，可阶段性增服调心汤；若患者血压高，易出现头痛、眩晕，可合用半夏白术天麻汤；若患者出现多种干燥表现，例如鼻腔干燥、唇干、眼干等，可加适量天花粉起到生津润燥的效果。

同时，臧东来先生善用破血行气之品三棱、莪术、姜黄等，取其独具良能，补破兼施之意。张锡纯曾云：“三棱、莪术，若治陡然胸腹疼痛，由于气血凝滞者，可单用三棱、莪术，不必以补药佐之；若治瘀血积久过坚者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊”。臧东来先生在使用时通过配伍黄芪、当归等补益之品，降低了气血受损的可能，活血补血，行气消积，极大改善了冠心病患者气滞胸闷、瘀血阻滞等不通之痛。

此外，臧东来先生经常强调“藤类药”在中满分消汤中的应用，主要代表药物如鸡血藤、夜交藤等。鸡血藤活血补血，《饮片新参》中记载“鸡血藤去痕血，生新血，流利经脉”，现代药理研究表明鸡血藤对于心血管系统疾病的影响主要表现为扩张血管、降低血管阻力、增加血流量等方面，同时对脂质代谢也有一定的调节作用。夜交藤养心安神，《本草再新》中言其：“补中气，行经络，通血脉，治劳伤”。其药理作用主要为镇静催眠及降脂作用，配伍酸枣仁可有效改善患者失眠症状。

3 经典验案举例

患者，女，40 岁，2020 年11 月4 日于山西省晋中榆次东来堂中医诊所初诊。主诉“胸闷心痛、困乏6 个月，加重1 个月”。2020 年6 月抽血化验时发现，空腹血糖为7.8 mmol/L；甘油三酯为3.54 mmol/L；低密度脂蛋白为9.86 mmol/L。曾就诊于晋中市第一人民医院，动态心电图显示有心肌缺血改变，冠状动脉造影图像显示左侧冠状动脉前降支中段中度狭窄约70%。西医予以氯吡格雷、阿托伐他汀治疗，目前尚未进行冠状动脉支架植入及搭桥治疗。刻下症见：心前区憋闷不适，周身乏力倦怠，气短懒言，晨起自觉手憋胀，口干口苦，失眠，小便黄且有泡沫，大便秘结，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉沉，寸口脉略浮。既往糖尿病、冠心病病史2 年。查体：患者属向心性肥胖，血压160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面黄，心区杂音，双眼睑微肿，双下肢轻度水肿。西医诊断：①冠心病；②高血压；③糖尿病；④混合型高脂血症。中医诊断：胸痹。辨证属气虚血瘀，痰湿毒盛证，治当祛痰解毒，补气活血，泻水逐饮。方药以加味中满分消汤加减，具体为：干姜10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、草豆蔻6 g、益智仁15 g、太子参15 g、黄芪30 g、当归6 g、升麻6 g、柴胡10 g、青皮10 g、陈皮10 g、厚朴10 g、三棱10 g、莪术10 g、鸡血藤15 g、夜交藤30 g、黄连4 g、半夏6 g、酸枣仁10 g、麻黄1 g。5 剂，日1 剂，水煎早中晚分三次服用。

2020 年11 月10 日二诊：患者服药后自述心痛，心悸症状减少，身体困乏感减轻，眼睑水肿消失，双下肢水肿减轻，食欲改善，睡眠转好，小便色清泡沫减少，大便稍溏。舌暗苔厚腻脉沉。故在原方基础上加片姜黄10 g、红花10 g、苍术10 g、白术10 g、王不留行15 g。7 剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。

2020 年11 月18 日三诊：心痛胸闷症状显著改善，睡眠情况有很大好转，睡眠时间由2 h 增加至5 h，小便泡沫几乎消失，大便正常。舌暗苔厚腻脉沉。由于患者咽部有所不适，故在原方基础上加炒紫苏子20 g、炒牛蒡子20 g、桔梗10 g。5 剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。之后半月电话随访，患者不适症状基本消失，目前身体及心理状态较为稳定。

按：冠心病属于中医“胸痹”的范畴，胸痹的病因病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛所致，多属本虚标实之证[12]。胸痹病位在心，同时涉及到肝、脾、肺、肾等脏，气血阴阳的亏虚使得心失所养，不容则痛；或由于痰饮、瘀血、气滞、寒凝等原因使得心脉痹阻，不通则痛。因此，行气活血、祛痰利湿、温中补虚应为胸痹的基本治则[13]，故本案例选择中满分消汤为主方。该患者湿毒之邪侵心，使得心气虚损，心阳不振，心脉痹阻，故出现心痛胸闷；脾气虚弱，生湿生痰，故出现气短懒言、乏力倦怠、齿痕舌苔腻；脾肾阳气不足，使得气化失司，水液代谢失调，故出现眼睑及双下肢水肿；痰湿瘀三者郁而化火化热，故出现口干口苦、失眠、小便黄、大便秘结[14-15]。由于患者正值中年，机体抵抗力康复力尚可，因此采用积极的中药干预，最大程度地将患者一身之重尽力去除[16]。臧东来先生依据“心脾肾三脏本虚，痰瘀湿三邪并重”这一主要病机，在中满分消汤基础上灵活加减变换，补虚泻实。方用干姜温一身之阳；茯苓、泽泻、草豆蔻健脾祛痰，利湿补气，祛邪而不易伤正；黄芪、当归、太子参、益智仁益气养血，气血双补，增强机体抗病能力；青皮、陈皮、厚朴、柴胡、升麻行气利湿升阳，气行则水行，使得被壅遏的阳气得以升发；三棱、莪术破血行气，消积止痛；鸡血藤活血补血，夜交藤养心安神；黄连、半夏寓以“辛开苦降”之法，辛益气升清，苦降浊祛邪，更助本方之功用；最后配酸枣仁养心安神，微量麻黄开阖表部，表里相配，加速祛邪进程[17]。二诊时直指患者痰瘀之症，加入片姜黄、红花、苍术、白术、王不留行活血化瘀，祛痰利水。三诊时患者主要不适症状多已解决，唯出现咽喉不利，因此在原方基础上加用紫苏子、牛蒡子、桔梗祛痰利咽[18]。

该患者就诊时曾自述被诊断为冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症之后，心中思虑过甚，食无味，寝无眠，焦虑抑郁情绪也时有发生，病因复杂，治疗时理当治本[19]，且其精神心理状态不利于病情的恢复，有进一步加重的倾向，故治疗时不仅要解决患者因基础疾病出现的症状，更要针对其心理状态做进一步疏导[20-22]。

4 小结

臧东来先生曾云，古代没有冠心病这一概念，但“中满”一词可以理解为胸部多脏器在运作时出现气血瘀滞，影响代谢，继而表现出以满闷不舒为特征的机能低下，工作效率降低的多种临床症状，同样也就涉及到了现代冠心病的一些证型范畴。首先，“满”是很多冠心病患者的自觉症状，其“满”是由于心脏供血不足、供氧能力下降所引起的；其次，病理产物诸如水饮、痰湿、黏稠的血脂等物质拥堵在胸部的血管、肺、胃等处造成负荷过重的形象表达，如何消化分解这些多余的病理物质，从而减轻心脏供血供氧及其他脏器的运行负担是中满分消汤的潜方思路；再者，着眼于利水化湿为主要手段是中满分消汤对该类疾病病机特点的准确判断，临床上可以根据具体患者的病因特点，分别在温里、理气、散寒、升清等不同药物的配伍方向上予以侧重，从而实现标本兼顾的效果。

臧东来先生将中满分消汤老方新用，其“新”主要体现在3 个方面：其一，“满”是特指冠心病患者的一种自觉症状，即心胸部闷塞不畅，《黄帝内经》云，“满则泻之”，中满分消汤正是利用泻水的方法解决了“满”这一症状，降低了心脏的压力；其二，“满”即“充实”，指痰湿、水饮、瘀血等病理产物充实堆积在心，是对心脏负担压力大的具体形象描述；其三，《素问·奇病论》有言“肥者令人内热，甘者令人中满”，清代张琦曾在《素问释义》中注“食肥则气滞而不达，故内热；食甘则中气缓而善留，故中满”，过食肥甘厚味，机体酸性物质增多，临床上冠心病患者的冠状动脉粥样斑块亦来源于此，因此，中满分消汤既消“满”之症状，又消“满”之形态，故在临床中疗效颇为显著[23]。

中满分消汤在临床中应灵活运用，不可局限，应多探索经典方剂之理，拓展其使用人群及范围，仔细分析患者症状，精确遣方用药，注重临床实践，求真务实[24-25]。