不同评分系统在脓毒症预后评估中的研究进展

陈章宇 罗开源

1.赣南医学院第一临床医学院，江西赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院PICU，江西赣州 341000

脓毒症是指宿主对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，具有高发病率、高病死率的特点[1]。目前，全球每年至少有2000 万例脓毒症发生，平均死亡率高达25%[2]。早期准确判断脓毒症患者病情及评估预后有助于及时调整治疗策略，降低病死率。因此，不断有学者利用危重症通用评分或脓毒症专用评分预测结局不良的风险，并评价其准确性和简便性，探讨其临床应用价值。这些评分各有优缺点，本文就近年来危重症通用评分与脓毒症专用评分在脓毒症预后评估中的研究进展作一总结，为临床选择提供参考，同时启发学者建立更好的评分系统。

1 序贯器官衰竭评价（sequential organ failure assessment，SOFA）

1994 年，欧洲重症医学会制订出SOFA[3]，它包含6 项指标，涉及人体多个系统，各指标分值为0～4 分，单项指标评分越高，代表该系统功能受损越严重，总分越高，则提示全身多器官功能衰竭。自2016 年Sepsis-3.0 定义提出后[1]，SOFA 不仅成为脓毒症的诊断标准，也成为评估脓毒症患者预后的潜在工具。查君敬等[4]以ICU 脓毒症患者确诊后6～8 h 内临床指标最差值计算SOFA，发现SOFA 对脓毒症患者28 d 预后具有良好的预测价值，ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.902。胡畅等[5]从MIMIC-Ⅲ数据库中收集了2470 例脓毒症患者入ICU 24 h 内的最差SOFA，发现SOFA 是脓毒症患者死亡的独立危险因素，其预测生存情况的能力较好，AUC 为0.729。Lie 等[6]进行的一项前瞻性研究显示，大部分ICU 外脓毒症患者的器官衰竭数量与28 d 死亡率显著相关，无器官衰竭者28 d死亡率为7%，4 个及以上器官衰竭者28 d 死亡率高达47%。但入院24 h 内SOFA 最大值判别28 d死亡率的AUC 仅为0.68，提示SOFA 对ICU 外脓毒症患者预后判断的准确性不高。刘晋豫等[7]将急性肠胃损伤评分引入SOFA，形成改良SOFA，并证实最高改良SOFA对ICU 脓毒症患者28 d 死亡的预测能力优于最高SOFA，AUC 分别为0.905、0.865。或许将来SOFA会正式纳入胃肠道功能指标，从而更加全面地评价器官功能。Matics 等[8]结合不同年龄儿童的生理特点将SOFA 修改为pSOFA，并证实最大儿童SOFA pSOFA对PICU 脓毒症患儿住院死亡率具有很好的预测能力，AUC 为0.940。综上可见，入院早期的最差SOFA 在评估脓毒症患者预后方面意义重大。此外，SOFA 仍有修改的空间，在不严重影响计算简便性的同时，提高准确性和扩大应用范围是今后的研究方向。

由于SOFA 涉及的指标众多、计算繁琐，不适合ICU 外患者，故专家组从脓毒症预后相关指标中筛选出3 项建立qSOFA，分别为呼吸频率≥22 次/min、格拉斯哥昏迷评分＜15 分、收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每项指标为1 分[1]。但许多研究认为qSOFA对脓毒症患者预后的判断作用十分有限。Nakayama等[9]发现，入ICU 前qSOFA≥2 与qSOFA＜2 的脓毒症患者住院死亡率无明显差异，qSOFA≥2 与住院死亡率之间无显著相关性。可见qSOFA 在预测脓毒症患者住院死亡率方面表现欠佳，其准确性不足以替代SOFA。

2 急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）

1985 年，Knaus 等[10]提出APACHE Ⅱ，它由急性生理评分、慢性健康评分和年龄评分组成，涉及面广，可靠性强，总分值为0～71 分，评分越高提示病情越危重。APACHE Ⅱ包含指标众多，不适合急诊科患者使用，但对ICU 患者而言，这些指标属于常规监测项目，容易迅速获得结果，因此，APACHE Ⅱ逐渐成为全世界ICU广泛使用的评分系统。杨军英等[11]发现，APACHE Ⅱ是影响脓毒症患者预后的独立危险因素，以入ICU 24 h内各项指标最差值计算的APACHE Ⅱ，其预测患者28 d 生存情况的AUC 为0.797，联合降钙素原后AUC可提升至0.946。刘娜[12]以ICU 患者确诊严重脓毒症24 h 内基线数据最差值计算APACHE Ⅱ和SOFA，二者判定1 个月预后的AUC 分别为0.856、0.863，预测能力无显著差异。孙振康[13]在脓毒性休克患者入ICU 24 h 内病情最严重时计算APACHE Ⅱ和SOFA，二者预测30 d 结局的能力同样无显著差异，AUC 分别为0.794、0.675。然而，王盛标等[14]以入ICU 24 h 内指标最差值计算APACHE Ⅱ和SOFA，发现APACHE Ⅱ在预测脓毒症患者28 d 病死率方面表现较差，AUC仅为0.672，低于SOFA（0.700）。因此，APACHE Ⅱ对ICU 脓毒症患者预后的预测能力还需要进一步研究。

继APACHE Ⅱ之后，有更加复杂的APACHE Ⅲ、APACHE Ⅳ推出[15-16]。Sadaka 等[17]发现，APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ与脓毒症患者住院死亡率之间具有良好的相关性，二者对患者预后均有一定的预测能力，AUC 分别为0.80、0.83。Chan 等[18]发现，ICU 腹腔源性严重脓毒症/脓毒性休克患者在手术切除感染灶之前，APACHE Ⅳ预测住院死亡率的AUC 仅为0.67，这可能是手术对预后影响较大造成的，或许术后APACHE Ⅳ的预测会更加准确。在预测脓毒症患者死亡率方面，暂无证据表明APACHE Ⅲ、APACHE Ⅳ优于APACHE Ⅱ。

3 急诊科脓毒症病死率评分（mortality in emergency department sepsis score，MEDS）

2003 年，Shapiro 等[19]提出MEDS，它包含9 项指标，总分值为27 分，评分越高，死亡风险越大。MEDS每项指标内容简单、分值固定、计算简便，非常适合急诊科脓毒症患者使用。Pong 等[20]研究急诊科符合全身炎症反应综合征条件的疑似脓毒症患者，发现MEDS预测72 h 死亡率的AUC 为0.88，高于SOFA（0.79）和APACHE Ⅱ（0.81）；预测30 d 死亡率的AUC 为0.87，也高于SOFA（0.78）和APACHE Ⅱ（0.77），截断值为12，可见MEDS 对此类患者预后具有良好的预测能力。但当患者MEDS≥12 分时，MEDS 对死亡率的预测常低于实际情况，即MEDS 会低估高风险分层患者的死亡风险，这种偏差可能与研究对象是疑似病例而非确诊病例有关，因为研究队列中的非脓毒症患者会导致截断值偏低，而真实脓毒症患者大多数位于高风险分层。李诗阳等[21]根据我国临床工作特点及社会现状改良MEDS，将“中性杆状核＞5%”改为“白介素-6 异常增高”“住养老院”改为“长期卧床”“下呼吸道感染”改为“降钙素原异常增高”，并证实改良MEDS 对急诊科脓毒症患者28 d 死亡风险的预测能力与APACHEⅡ相当，AUC 分别为0.788、0.701，提示感染指标在判断脓毒症患者预后方面极具重要性，也为进一步改良MEDS 提供了新思路。之后一项研究发现[22]，MEDS 预测急诊科脓毒症患者28 d 预后的AUC 为0.667，低于APACHE Ⅱ（0.852），但联合降钙素原后AUC 可提升至0.756，与APACHE Ⅱ无显著差异，说明引入感染指标对提升MEDS 判断预后的能力确有实际意义。

MEDS 对ICU 脓毒症患者也具有良好的应用价值。刘娜[12]发现，MEDS 预测ICU 严重脓毒症患者1 个月生存状态的能力优于SOFA 和APACHE Ⅱ，AUC分别为0.985、0.863、0.856。同样，孙振康[13]发现，MEDS预测ICU 脓毒性休克患者30 d 临床结局的能力优于SOFA 和APACHE Ⅱ，AUC 分别为0.896、0.675、0.794。可见MEDS 在ICU 中的表现并不逊于SOFA 和APACHEⅡ，MEDS 及其改良版对ICU 脓毒症患者的临床意义值得继续探索。

4 国家早期预警评分（national early warning score，NEWS）

1997 年，Morgan 等[23]提出早期预警评分（early warning score，EWS）；2001 年，Subbe 等[24]将EWS 修改，提出改良（modified EWS，MEWS）；2012 年，Physicians[25]在MEWS 的基础上继续修改，提出NEWS，它包含7 项生理指标，各指标分值为0～3 分，评分越高预示结局不良的发生率越高。3 种预警评分的生理指标在临床上容易快速获取，不依赖检验设备或检查仪器，推荐急诊科或ICU 外患者使用，动态监测可及时了解病情变化、评估预后。Albur 等[26]发现，脓毒症患者发病后3、7、14 d 内的EWS 平均值预测28 d 死亡率的AUC 均大于0.8，准确性显著高于脓毒症发病前日、当日及次日的EWS。此外，若EWS 在脓毒症发病48 h 内下降＜2 分或仍呈上升趋势，则说明病情进展恶化。周永江[27]在脓毒症患者入院后第一时间记录生命体征状况并计算MEWS，发现MEWS 与ICU 住院时间呈正相关，其预测住院死亡率的AUC 为0.639。全锦花等[28]发现NEWS 对急诊科脓毒症患者30 d 预后具有较高的预测能力，AUC 为0.823。但另一项研究结果显示[29]，NEWS 预测非ICU 脓毒症患者住院死亡率的AUC 仅为0.65。因此，NEWS 对急诊科或ICU 外脓毒症患者预后的预测能力仍需要更多的研究。

EWS、MEWS 与NEWS 均只适用于成人，儿童缺乏相应的评分标准，为此，Monaghan[30]提出儿童早期预警评分（paediatric EWS，PEWS）以早期识别有病情恶化风险的患儿。PEWS 侧重评估患儿行为、心血管、呼吸等3 个最重要的系统，每个系统分值为0～3 分，评分越高，病情恶化的风险越高。卢艳辉等[31]在一项巢式病例对照研究中发现，PEWS 是脓毒症患儿死亡的独立危险因素，对脓毒症患儿具有较好的预测死亡能力，AUC 为0.771，尽管次于pSOFA，但非常简单易行。

5 其他评分

上述评分系统多由权威专家组制订，是脓毒症相关评分中经久不衰的研究热点。除此之外，许多个人学者也尝试建立一套评分系统以评估脓毒症患者预后。Posadas-Calleja 等[32]建立的评分系统包含年龄＞65 岁、共病存在、白细胞＜4×109/L、体温＜36.0℃及心血管、呼吸、肾和中枢神经系统功能障碍（单系统SOFA≥2）等8 项指标，每项各1 分，经验证，该评分系统可用于预测腹腔源性脓毒症患者ICU 死亡率，其AUC 为0.80，优于SOFA（0.72）和APACHE Ⅱ（0.72）。Sivayoham 等[33]建立的评分对急诊科严重脓毒症患者预后具有一定的预测能力，AUC 为0.71，包含年龄≥65 岁、白蛋白≤27 g/L、INR≥1.2 等3 项指标，分别为2.5、3.0、3.5 分，之后又简化为每项1 分[34]。简化评分能较好地预测脓毒性休克患者28 d 预后，AUC 为0.712，与SOFA 相当（0.748），稍次于APACHE Ⅱ（0.788）[35]。Bewersdorf 等[36]建立的评分中，免疫抑制状态、收缩压＜90 mmHg、体温＜36.0℃为3 分，SaO2＜90%、红细胞压积＜0.38、血乳酸＞2.4 mmol/L、肺炎为2 分，血pH＜7.35 为1 分。该评分预测急诊科脓毒症患者28 d死亡率的能力较好，AUC 为0.81，优于MEDS（0.74），另有一项研究结果也支持这一点[37]。总体而言，个人学者受限于样本量，建立的评分相对简单，仅能在内部小范围使用，若能通过大量研究验证，或许将来可以推广。

6 小结

通过可靠的评分系统，客观地判断病情及评估预后，对逆转不良结局具有重要意义。关于脓毒症相关评分的适用对象及使用时机，我们逐渐有了更加深刻的认识。每种评分都有各自的优势和不足，临床医师不能局限于一种评分，应根据患者病情特点和硬件条件，选用最合适的评分予以动态监测。随着多中心、大样本研究的开展，将会不断出现更加优良的评分系统，期待它们在脓毒症病情判断及预后评估中的表现。