经皮冠状动脉介入治疗不能改善心脏性猝死高危的慢性冠状动脉疾病患者的预后

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组选择2002年10月1日至2017年10月31日在中山大学孙逸仙纪念医院植入ICD/CRT-D 的CAD 患者。入选标准:经冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)确诊冠心病,且符合SCD 一级或二级预防适应证。排除标准:PCI术前三个月内发生ACS;冠状动脉搭桥史;肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常右室心肌病、中重度主动脉瓣病变;肿瘤或严重肝肾功能不全患者;资料不全无法随访者。根据患者是否行PCI,分为PCI组和非PCI组。

1.2 研究方法采用回顾性研究方法,通过医院电子病历系统收集患者的临床信息,包括人口学信息、合并疾病、用药史、手术记录及再入院情况。回顾患者ICD/CRT-D程控资料,且对患者进行电话随访,记录患者是否发生MACE,包括室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)、因心力衰竭再入院、ACS发作、缺血性卒中以及各种原因的死亡。对反复住院患者以首次住院资料为准。平均随访时间为11(1～46)个月。

1.3 CAG 和PCI 依据指南对患者行标准化的CAG 和PCI治疗[3]。由两名不了解患者临床信息的介入心脏病学专家独立评估CAG 图像,结果记录在数字成像结果和标准报告中。

1.4 ICD/CRT-D 装置植入根据当时发布的ESC指南对患者进行ICD/CRT-D 的植入[4]。手术方式:将ICD 电极置于右室心尖部,将心房电极置于右心耳,将左室电极经冠状静脉窦插入,尽可能放置在侧静脉或侧后静脉远端。所有电极均连接到相应的ICD 或CRT-D。

1.5 统计学分析正态分布资料以均数±标准差表示,采用独立样本t检验;二分变量以绝对数及百分比表示,采用卡方检验或Fisher精确检验。非正态分布连续变量以中位数和四分位数间距表示,用Mann-Whitney U 检验。采用Cox回归模型进行单因素和多因素分析,单因素分析中P＜0.10的变量纳入多因素分析。绘制全因死亡的Kaplan-Meier曲线。所有的检验均采用双侧检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料的比较本研究纳入119例患者,其中PCI组82 例,非PCI组37 例。PCI组高血压患者的比例高于非PCI组,总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平低于非PCI组(P 均＜0.05)。两组患者冠状动脉病变严重程度及其它基线临床资料无差异(表1)。

2.2 两组患者药物治疗的比较与非PCI组相比,PCI组患者使用抗血小板凝集药、β受体阻滞剂和他汀类药物的比例较高(P 均＜0.05)。两组患者其他药物的使用没有显著性差异(P＞0.05,表2)。

2.3 两组患者预后的比较 PCI组患者的全因死亡率低于非PCI组(7.3%vs 27.0%,P＝0.004)。两组之间的VT/VF、心力衰竭再入院率、ACS、缺血性卒中和MACE的发生率均无显著差异(P＞0.05,表3)。

2.4 全因死亡率和MACE 的单因素和多因素Cox回归分析 Cox回归分析显示患者的年龄、吸烟史、AF/AFL病史、使用抗血小板凝集药物和使用他汀类药物是CAD 患者全因死亡率的独立影响因素,但PCI并非全因死亡率的独立影响因素。年龄每增加1 岁,患者的死亡风险增加8.8%;既往有AF/AFL 病史患者的死亡风险是没有AF/AFL病史患者的16.2倍;未使用抗血小板聚集药物患者的死亡风险比使用者高18.5倍;未使用他汀类药物患者的死亡风险是使用他汀类药物患者的16.1倍。调整后的Cox回归模型具有统计学意义(χ2＝59.870,P＝0.0005,表4)。

以全因死亡率作为因变量,PCI作为自变量,将年龄、性别、吸烟史、AF/AFL病史、服用他汀类药物和抗血小板凝集药物作为独立变量逐一添加到方程式中进行回归分析。用年龄、性别、吸烟史和AF/AFL病史校正方程后,PCI的P 值仍小于0.05,但用他汀类药物和抗血小板凝集药物对方程进行校正后,P 值变为0.387 和0.346(表5),这表明PCI并非CAD 患者全因死亡率的独立影响因素,两组患者在全因死亡率方面的差异很可能是由于两组患者他汀类药物和抗血小板凝集药物使用率的差别所致。同样以MACE 为因变量的单因素和多因素Cox回归分析亦显示PCI并非MACE 的独立影响因素(P＞0.05)。

表1 两组患者基线临床资料的比较

表2 两组患者药物治疗的比较

表3 两组患者预后的比较

表4 全因死亡率的单因素和多因素Cox回归分析

表5 全因死亡率的PCI变量Cox回归分析

2.5 Kapan-Meier生存分析使用Kaplan-Meier生存曲线分析抗血小板凝集药物、他汀类药物和AF/AFL对全因死亡的影响,结果显示:服用抗血小板聚集药和他汀类药物的CAD 患者的生存时间更长(Log Rank P＜0.001),无AF/AFL病史的患者死亡率低(Log Rank P＝0.020,图1)。

3 讨论

既往研究发现PCI可以通过改善冠状动脉狭窄或闭塞的情况,减少心肌缺血并促进非罪犯血管侧支循环的形成,因此不仅可以提高患者的活动耐量减轻其临床症状,而且可以提高患者的生存率改善ACS的预后[5]。但是,SCD 高风险的CAD 患者是否同样可以从PCI中获益目前尚无定论。

本研究中,尽管PCI组的全因死亡率低于非PCI组,但Cox回归分析显示PCI本身并不是全因死亡率和MACE的独立影响因素,其差异是由于两组之间他汀类药物和抗血小板聚集药物使用率的差别造成的。在COURAGE 研究中,纳入了1999年至2004 年来自美国和加拿大50 个医疗中心的2 287名慢性稳定型心绞痛患者,患者被随机分为最佳药物治疗组(OMT 组)和血管重建组(PCI组)。研究发现,PCI可以缓解心绞痛症状,但不能降低死亡率、非致死性MI和ACS再入院率[1]。即使延长了随访时间,PCI组和OMT 组之间的死亡率仍未见统计学差异[6]。研究证实经PCI治疗的稳定型冠心病患者的预后并不比单纯口服药物治疗组好[1,6]。本研究排除了ACS患者,入选者的冠心病病情相对稳定,这可能是本研究与COURAGE 研究结果一致的原因。

图1 不同因素对Kaplan-Meier生存曲线的影响

AF/AFL患者的心房电活动异常,不规则的收缩导致心房血流缓慢和血栓形成,进一步引发卒中。有研究甚至发现AF 也可能引起VF,从而导致SCD 的发生[7]。另外,为避免AF/AFL 患者的血栓栓塞风险,患者需要长期服用抗凝药,从而增加了患者的出血风险[8]。这可能是本研究中具有AF/AFL史患者死亡率较高的原因之一[9]。

本研究发现服用抗血小板聚集药和他汀类药物是全因死亡的独立保护因素。可能是因为抗血小板凝集药物可以防止血栓形成,减少致死性性ACS和卒中的发生,从而减少死亡的发生[10]。至于他汀类药物对心血管的保护作用,多项临床研究(LIPS、PROVE-IT 和ASTEROID)早已证实,他汀类药物可通过稳定斑块、抑制炎症反应和改善血管内皮功能,从而降低ACS的风险[11]。

本研究是一项单中心回顾性研究,由于时间跨度大,不少患者失访,纳入研究的病例数偏少,这可能会造成一定的选择偏倚。本研究结果需要在今后更大规模的多中心前瞻性研究中加以证实。