不同血栓栓塞危险评分与非瓣膜性心房颤动患者左房血栓和/或自发超声显影的预测价值比较∗

谭朝迪 黄波水 陈颖 吴涛 陈倩 耿登峰 周淑娴

左房血栓和稠密的自发超声显影(Fatkin分级为3＋及4＋级)是非瓣膜性心房颤动(简称房颤)患者发生心源性栓塞的先决条件,它们已被证实与房颤患者血栓栓塞事件独立相关[1－5]。口服抗凝药物预防卒中是房颤管理的基石,使用评分方法进行血栓风险的有效分层,是指导临床应用抗凝药物预防卒中的重要方法。笔者拟探讨目前指南推荐的CHADS2评分[6]、CHA2DS2-VASc评分[7]及已发表的R2-CHADS2评分[8]、ATRIA 评分[9]共四种血栓风险评估方法与非长期服用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者左房血栓和/或自发超声显影相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2007年1月至2019年7月在中山大学孙逸仙纪念医院确诊为非瓣膜性房颤并行经食管心脏超声检查(TEE)的住院患者。入选标准:①年龄＞18岁;②常规心电图或者24 h动态心电图检查确诊为房颤;③入院前无常规服用抗凝药物史;④病例资料完整。排除标准:①瓣膜性房颤:风湿性二尖瓣狭窄,机械或生物瓣膜置换术后,二尖瓣修复术后;②甲状腺功能亢进;③恶性肿瘤;④凝血功能障碍。

1.2 研究方法 通过电子病历系统回顾性收集患者临床资料,包括以下方面①年龄、性别、合并疾病(如高血压、糖尿病、心力衰竭、脑卒中或短暂性脑缺血发作、血管性疾病)、是否烟酒依赖等;②实验室资料:血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能等;③辅助检查:TEE检查结果,经胸超声心动图测量的左室射血分数、左房直径等。对所有资料进行统计并建立电子表格。同时对所有纳入的非瓣膜性房颤患者分别行CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2-CHADS2和ATRIA 评分。

1.3 血栓及自发超声显影定义 血栓定义为左房内边界清楚、密度均一并且不同于临近心肌组织密度的回声影像,自发超声显影是指TEE发现左房内显示云雾状、漩涡状或血栓前状态回声。本研究纳入的存在自发超声显影的患者按照Fatkin分级为3＋及4＋级。

1.4 血栓栓塞危险评分分层 ①CHADS2评分:评分0分为低危,1 分为中危,大于或等于2 分为高危。②CHA2DS2-VASc评分:评分0分为低危(包括评分为1分的女性),1分为中危(包括评分为2分的女性),大于或等于2分为高危(不包括评分为2分的女性)。③R2-CHADS2评分:评分0分为低危,1分为中危,大于或等于2 分为高危。④ATRIA 评分:评分0～5分为低危,6分为中危,大于6分为高危。

1.5 统计学处理 所有统计学分析均基于SPSS25.0进行,满足正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,偏态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示。若资料符合正态分布及方差齐性检验,组间比较采用独立样本t检验;若不符合正态分布或方差齐性检验,则采用Mann-Whitney U检验;计数资料用例数(百分率)表示,其组间比较使用卡方检验。P for trend 采用Cochran-Armitage趋势检验。基于受试者工作曲线,计算出四种评分方法的ROC曲线下面积。采用双侧检验,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

共入选564例非瓣膜性房颤患者,按照是否有左房血栓和/或自发超声显影,血栓组82 例(14.54%),非血栓组482例(85.46%)。

2.1 基本临床资料 患者年龄(61.1±10.1)岁,其中63.3%为男性,高血压是最常见的合并疾病,见于49.6% 的 入 选 患 者。血 栓 组 的 CHADS2及CHA2DS2-VASc评分明显高于非血栓组(P ＜0.05),ATRIA 及R2-CHADS2评分两组无差异。与非血栓组相比,血栓组体质指数增加,持续性房颤及饮酒比例升高。合并症方面,血栓组的患者更多合并有充血性心力衰竭。实验室检查指标方面,血栓组的乳酸脱氢酶、尿酸、C 反应蛋白、凝血酶原活动度高于非血栓组。经胸心脏彩超参数方面,血栓组的左室射血分数、左房前后径、左室舒张末期内径、舒张期室间隔厚度及右室内径均高于非血栓组。两组患者在卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)、高血压、糖尿病、肌酐、D-二聚体等指标无差异(P ＞0.05)。见表1、2。

2.2 四种评分系统的得分及危险分层差异 CHADS2评分0分者226例,1分者224例,2分及以 上 者114 例;CHA2DS2-VASc 评 分0 分 者111例,1分者157例,2分及以上者296例,且根据趋势检验结果,两种评分方法随着得分或者危险分层的增加,患者左房血栓和/或自发超声显影的发生率呈上升趋势(P＜0.05);在ATRIA 及R2-CHADS2评分中,这种趋势的变化没有统计学意义。CHA2DS2-VASc评分低危患者比例(28.37%,160/564)显著低于CHADS2评分(40.07%,226/564)(P＜0.001),而其高危患者比例(38.48%,217/564)显著高于CHADS2评分(20.21%,114/564)(P＜0.001)。见表3。根据指南推荐,患者进行CHADS2评分,有114例患者需要接受抗凝治疗,其中23.68%的患者存在左房血栓和/或自发超声显影;226例不需要接受抗凝治疗,其中11.06%的患者存在左房血栓和/或自发超声显影;CHA2DS2-VASc 评分中有217例患者需要接受抗凝治疗,其中19.35%的患者存在左房血栓和/或自发超声显影,有160例不需要接受抗凝治疗,其中8.75%的患者存在左房血栓和/或自发超声显影。见表4。针对血栓组入选患者分析,CHADS2评分高危者27例(32.93%),CHA2DS2-VASc评分高危者42例(51.22%),血栓组抗凝比例CHA2DS2-VASc评分高于CHADS2评分(P＝0.018)。

表1 非瓣膜性房颤患者基本临床资料

表2 非瓣膜性房颤患者经胸心脏彩超参数

表3 四种血栓栓塞评分各分值对应的左房血栓和/或自发显影的例数

表4 四种血栓栓塞评分各分层对应的左房血栓和/或自发显影的例数

2.3 ROC 曲线下面积比较 CHADS2评 分及CHA2DS2-VASc评分的ROC 曲线下面积均为0.586(P＜0.05),两种评分系统在左房血栓和/或自发超声显影的判定上没有显著差异。ATRIA 评分及R2-CHADS2评分的ROC 曲线下面积没有统计学意义(P＞0.05)。见图1。

3 讨论

图1 四种血栓栓塞评分方法的曲线下面积

2006 年ACC/AHA/ESC 首次推荐CHADS2评分用于非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险的评估,随着人们对房颤卒中危险因素的认识加深,在细化了年龄分层,增加了女性及血管疾病这两个危险因素后,CHA2DS2-VASc评分成为目前指南推荐的血栓危险评分[10]。根据指南推荐,对本研究人群进行CHADS2评 分 及CHA2DS2-VASc 评 分,分 别 有114例及217例患者需接受抗凝治疗,在两种评分方法接受抗凝治疗的患者中,分别有27例及42例存在左房血栓和/或自发超声显影,血栓组抗凝比例CHA2DS2-VASc评分高于CHADS2评分。在本文研究中,应用两种评分针对同一人群进行危险分层后显示,根据CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行卒中风险评估,可以更精准地使高危患者接受抗凝治疗,有效的降低了房颤患者脑卒中或其他栓塞事件的风险。

左房血栓的存在是临床上房颤电复律及射频消融术的禁忌证,TEE是检出左房血栓最特异及灵敏的方法。在本研究中发现,无论是CHADS2评分或CHA2DS2-VASc评分,在低危患者中均有不同程度的患者存在左房血栓和/或自发超声显影,提示我们TEE 是所有房颤患者开展有创治疗之前必不可少的检查。

CHADS2及CHA2DS2-VASc评分都是预测左房血栓/自发超声显影有用的危险分层工具,且两种评分在预测能力上没有显著差别,但是其预测能力均有限(AUC＝0.586)。既往的研究也表明,CHADS2及CHA2DS2-VASc评分对于左房血栓患者的预测能力在低到中等水平[11－12]。但仍需考虑到本研究为回顾性研究,资料完整性欠缺,可能低估了两种血栓栓塞危险评分对于左房血栓和/或自发超声显影的预测价值。除此之外,在CHADS2及CHA2DS2-VASc评分中,部分低危患者仍存在左房血栓和/或自发超声显影,在这部分人群中,或许还有其他血栓风险相关危险因素有待进一步发现。除了目前评分系统中的危险因素外,有研究表明左房扩大、N-端脑钠肽前体、蛋白尿、左心耳形态及功能等都是房颤患者卒中的独立危险因素[13－16],但在本研究中未能采集数据进行进一步分析。本研究中展示的尿酸、饮酒、乳酸脱氢酶等指标可能也与房颤患者血栓风险相关,或许必要的超声心动图参数及生物标志物等因素的加入可以进一步改进目前的血栓栓塞危险分层方法,对房颤患者的血栓风险进行更加系统及精准的评估。

2013年,Piccini等[8]在ROCKET 及ATRIA队列中验证了eGFR(estimated glomerular filtration rate)降低是房颤患者血栓栓塞的独立预测因素,仅次于既往卒中或短暂性脑缺血发作,在纳入了Cr Cl(Creatinine clearance)＜60 m L/min作为危险因素后,提出了R2-CHADS2评分。同年,Singer等[9]在考虑到年龄与卒中病史的交互因素情况下,进一步细化了年龄,同时根据是否合并卒中病史采取了不同的分值系统,并提出了ATRIA 评分。本研究四种血栓栓塞评分方法来源于不同的研究人群,它们的性能及分类的精确度与其派生队列有关。R2-CHADS2评分来源于一个抗凝队列,并且排除了肌酐清除率小于30ml/min的患者[8],与本研究所选择的人群存在一定程度上的差异。另外,肾功能障碍作为一个血栓危险因素均被包含在R2-CHADS2评分及ATRIA 评分中,但在真实世界研究中发现肾功能障碍与高龄、高血压、糖尿病、心力衰竭及血管疾病并存[17],这会影响R2-CHADS2评分及ATRIA 评分在本研究中的预测价值。血栓栓塞风险评分致力于帮助繁忙的临床工作作出抗凝决策,需要其简单及实用,ATRIA 评分相对其他评分来说更加繁琐、复杂,限制了其临床应用。

本研究根据CHA2DS2-VASc评分所得出的低危患者比例高于既往研究(4.9%～8.6%)[11,18－19],可能是因为本课题为回顾性的研究,研究人群中对于外周动脉疾病和复合型主动脉斑块的评估所做的检查较少,对CHA2DS2-VASc评分中的血管疾病一项没有很好的评估,导致一部分患者没有从低危患者中进一步分别出来。也因为本研究根据最新的房颤指南推荐将没有其他血栓栓塞危险因素的女性房颤患者纳入低危分层,增加了CHA2DS2-VASc评分低危患者的比例。