翻转课堂结合学生自主小讲课在临床病理专科医师规范化培训中的实践与思考

陈 军 李维卿 祝 峙

海军军医大学长征医院病理科，上海 200003

临床实践中，病理专科医师担负着对疾病准确诊断、治疗及预后进行判定的重要使命，医学界也将病理诊断作为疾病诊断的 “金标准”，为患者的诊断、治疗及预后提供保障[1-2]。因此临床病理专科人才的培养也成为近来关注的重点。海军军医大学长征医院作为上海首批临床病理专科医师规范化培训基地，结合医院诊疗特色，率先对临床病理专科医师规范化培训进行了探索。翻转课堂（flipped classroom）源于美国[3]。所谓 “翻转”，是指将传统课堂知识讲授过程移至课堂之外，教师课前创建教学资料，学生自主学习，而课堂教学的主要内容为教师学生之间的互动讨论和答疑解惑。学生成为课堂中的主导者，而教师则转换为学生学习的指导者，帮助学生在课堂中完成知识的吸收、积累，实现知识内化。传统的小讲课模式是以教师为主的传统授课学习模式，培训医师的参与积极性相对不高，学习动力不强，学习效果有限[4-5]。而翻转课堂结合学生自主小讲课，鼓励培训医师根据课前教师给出的主题，自主查阅资料，并制作PPT 课件进行自主讲课，课后教师与学生进行互动讨论、答疑解惑，实现知识的内化。本文探讨在临床病理专科医师规范化培训教学中，试行翻转课堂与学生自主小讲课结合的可行性、存在的问题以及思考，旨在寻求一种更有效的临床病理专科培训教学模式。

1 临床病理专科医师培训的传统教学模式

在我国传统临床病理教学中，一般以带教教师为主导，带教教师日常工作读片时为学生讲解疾病的病理诊断、鉴别诊断等方面知识，这种教师为主导、培训学员被动接受知识的传统模式很容易出现以下问题。首先，培训学员被动接受知识，学生容易感到枯燥无味，其主观能动性易被忽视，被动听讲无暇思考，缺乏灵活运用基本理论，综合分析的能力。反映在日常工作中就是带教老师讲授的知识听完印象并不深刻，学过的知识在应用过程中往往生搬硬套，僵化老套，不会举一反三，难以融会贯通，不能够熟练的在日常病理诊断工作中运用。其次，带教教师通常为副高级职称以上的病理医师，日常工作繁忙，与培训学员交流沟通的机会有限，理论知识缺乏细致、系统的讲解，学生在处理实际问题时很难及时获得系统性的指导。并且相关领域的前沿进展介绍不够，这些都不利于培训效果的提高。

2 翻转课堂结合学生自主小讲课的教学模式

2.1 翻转课堂结合学生自主小讲课教学模式的可行性

学员开始临床病理专科培训时，已经完成了住院医师规范化培训，已具备一定的理论知识储备，对于专科培训的内容学习有一定的学习基础；再者目前发达的网络信息资源使学生不仅在课内学习，在课外也能进行学习，学生拥有更多的时间去探讨和准备学习主题，这些网络信息资源为学生课下充分自主学习提供了环境和平台，为翻转课堂及小讲课的准备及实施提供了助力。这些条件的具备使翻转课堂结合学生自主小讲课的教学模式变得可行。

2.2 翻转课堂结合学生自主小讲课的具体实施

2.2.1 课前阶段 带教老师根据专科医师培训内容及教学大纲，并结合本培训基地的实际情况制定好相应的教学计划，根据教学计划，提前1 个月将讲课主题下发并将相关的参考书、课件资料以及有关的专业网站等介绍给学生，学生自己学习和进行PPT 课件的制作，遇到自己无法解决的问题可以随时通过微信群或是平时提问等渠道与老师同学沟通交流。

2.2.2 课堂阶段 为不影响正常工作，讲课一般安排在中午休息时间。首先，由主讲学生通过PPT 形式讲课汇报，以骨病理相关主题为例，PPT 汇报内容时长20～30 min，一般通过一个或两个相关病例的介绍（包括患者的病史介绍、影像学等辅助检查以及病理学特征）引出要学习的主题疾病，接着将主题疾病的病因、临床表现、实验室检查、影像学或有意义的其他辅助检查、病理的巨检以及镜下的组织学形态等方面进行详细的讲解介绍。最后将主题疾病的鉴别诊断以及最新的研究进展逐一汇报，并提出自己对于主题疾病的理解和困惑。课堂讨论阶段，其他学员就主题疾病提出自己的理解与疑问，学员与学员、学员与老师之间展开激烈讨论、头脑风暴，达到真正的有效互动与深入交流，从而加深对主题疾病的认识。带教老师针对学生提出的某些讨论未果的问题或者疾病的最新进展进行答疑和讲解。遇到病理组织学形态变化多样的病例，带教老师会在课堂阶段进行多头显微镜下带教读片，帮助学员更有效地在显微镜下学习对该疾病的多种组织学形态； 最后对本主题疾病的学习进行总结。

2.2.3 课后阶段 学生继续巩固学习内容，将学习到的新内容应用于临床病理工作中。带教老师课后进行简单的测评及师生的满意度调查。并根据评测及调查结果的反馈信息更好地调整制度教学计划。

3 翻转课堂结合学生自主小讲课的教学效果评估

目前针对翻转课堂教学模式的教学评价没有统一的评价体系，参考文献制定了调查问卷[6-7]并在课后对师生进行满意度调查，问卷内容主要包括以下几方面：学习兴趣、内容的掌握程度、网络等资源的利用度、前沿知识探索的激情、师生沟通的满意度等几方面，结果显示相比传统教学模式，翻转课堂结合学生自主小讲课模式具有以下优势。首先，学生的兴趣及前沿知识探索的激情评估指标较高，学生自主学习的主动性大大增强，各种学习能力（文献检索、查阅以及归纳总结与理解概括等）提高的同时，浓厚的学习兴趣得以保持。其次，临床思维能力和解决问题的能力得到大大提高。在日常工作中，相比传统教学模式，以骨病理为例，学员遇到具体病例时，能很快运用学习到的临床病理思维模式，首先收集患者的临床病史资料，比如年龄、病变部位、单发还是多发以及影像学的表现等等，根据临床资料圈定疾病可能的范围，再回到病理上思考需要鉴别哪几种疾病，并根据病理组织学形态想到每种疾病最特异的免疫组织化学标记或者分子检测指标，根据检测结果再次与临床资料结合，得出最终的病理诊断。这种思维能力与解决问题能力的提高对于培训医师日后更有效的开展专科病理工作至关重要。最后，师生沟通满意度较高，通过这种模式，增加了师生之间交流的机会，提升了深入互动的效果。避免了传统教学模式中 “灌输式” 教学方式，改成了 “启发式” 教学方式，同时带动了带教老师的自身能力的提高，真正做到了教学相长[8-9]。

4 对于翻转课堂结合学生自主小讲课的教学模式的几点思考

翻转课堂结合学生小讲课的教学模式中，学生成为课堂中的主导者，而教师则转换为学生学习的指导者。这种角色转换给带教老师和学生都带了新的成效与挑战。

这种模式营造了一个轻松、主动的学习氛围，学生学习的自主性大大提高，整个过程学生能够积极参与，主动探索，遇到问题可以小组讨论，在相互交流的过程中学生可以获得更多的信息，更有利于学生发现问题、暴露问题，在解答新问题的过程中，加深对知识的理解，印象更加深刻。最终提高专科培训学员日后临床病理工作中分析问题、解决问题的能力。为真正成为某一专科的病理医师打下坚实的基础。但是，提高学员学习自主性的同时，会遇到学员学习自律性比较差以及学生的学习水平不同的问题，因为课程角色的转换，学生成为主导者，课程的完成度及时效性参差不齐，这就需要学生之间要学会互相监督，互相鼓励，学生的学习水平是参差不齐的，学习能力强的学生应该学会积极带动学习能力弱的学生，一起学习一起进步，达到知识共知。另外带教老师在设计教学活动时也应要考虑到不同年资的专科医师，进行分层次教学。

这种学习模式提升了学员最终的临床病理思维能力及工作中解决问题能力，同时增加了带教老师和学生的压力，提出了更高的要求。新知识的学习探讨提升了学生批判性思维的能力与临床病理思维能力，带教老师的教学能力也得到了提升。因为课堂阶段所有学员都要积极参与讨论，提出自己的理解与困惑，所以课前阶段即使不是主讲学员，也需要对这一主题疾病进行学习和了解；带教老师在课程结尾需要进行总结，指出本主题疾病学习鉴别的关键点及难点，帮助学员了解病理与手术方式及临床治疗预后的相关性，培养学员在某一专科病理领域 “临床-病理-临床”的思维，力求使专科病理医师每遇到一种疾病自然就想到其病理变化特点，进而对疾病的发生、发展与转归有更深入的了解，培养临床病理思维能力，做到真正的理论联系实际，提高分析解决日常工作问题的能力[10-11]。这就要求带教教师不但对病理学基础知识要熟练掌握，还应当扎实掌握临床病理学以及相关学科知识，并要具备提出问题和解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力。对接受培训的专科医师的各种能力也提出了较高要求，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解以及团队协作的能力等。这些都需要带教老师和学员在完成繁忙的日常工作同时还要花费更多时间去查阅资料，阅读文献，学习最新的前沿进展。

相对于传统教学模式的评价考核体系来说，翻转课堂教学模式中课堂外的教学评价至今仍未有统一的评价体系。针对这种新型的教学模式，有学者[12-13]提出，对翻转课堂模式的评价，对于学生课前的自主学习效果，教师可以通过在课堂上进行 “小结测试” 等方式予以检验；对于课堂的教学效果，可以采取成果展示、小组打分、师生互评等方式，实现学生之间、师生之间的主客观相结合的评价，既有助于教师了解学生的特点和情况，又能反映出教师教学过程中存在的问题和不足[14-16]。

综上所述，在临床病理专科医师规范化培训中，采用翻转课堂结合学生自主小讲课的模式，学习专科病理骨病理相关主题及软骨病理相关主题，带教老师和培训学员的评价及满意度较高，是一种有效的临床病理专科培训的教学模式。但同时也面临着很多问题与挑战，需要在日后的不断摸索中改进。