基于五运六气理论阐述心阳在水液代谢中的作用

陈瑶，李瑞本，李玉红，张运娇，徐宗佩

(天津中医药大学，天津 301617)

战国末期的《吕氏春秋·十二纪》是运气学说的最早萌芽，后人所说的五运六气理论见于唐·王冰补注的《黄帝内经·素问》七篇大论，包括《天元纪大论篇》《五运行大论篇》《六微旨大论篇》《气交变大论篇》《五常政大论篇》《六元正纪大论篇》和《至真要大论篇》。目前学术上对于五运六气概念，解释比较贴合《素问》的是以顾植山教授为代表的龙砂学派提出的“广义”五运六气，是指古人基于天人相应的周期变化理论(“六气六律”和“五气更立”)，进而探讨自然界变化的周期性规律及其对人体健康和疾病所产生的影响[1]。作为运气学说的起源，《黄帝内经》一书为历代医家所重视。

1 五运六气

五运即木、火、土、金、水五行之气，六气即风、寒、暑、湿、燥、火三阴三阳之气，分别配以天干、地支，以推演气候运动变化规律及其对人体正气盛衰之影响。五运有主运、客运之分，六气又有主气、客气之分，分而述之。

1.1 主运

主运主司十年或一年内气候运行变化的正常规律。主运既可主岁又可主时，主运主岁，指主运五运配以十天干分别统主十年内气候变化，以十天干表示为：甲乙东方木，丙丁南方火，戊己中央土，庚辛西方金，壬癸北方水。主运主时，是指一年内五步运分主五时。将一年365日25刻分为五步，每步73日5刻，木、火、土、金、水，依次为初运、二运、三运、四运、终运，岁岁如此，居恒不变。

1.2 客运

客运主司十年或一年内气候运行变化的特殊规律。客运既可主岁又可主时，客运主岁，指客运五运配以十天干分别统主十年内气候特殊变化规律，以十天干表示为：甲己化土乙庚金，丁壬化木丙辛水，戊癸南方化为火。正如《素问·五运行大论》所载：“土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸。”其中，甲、丙、戊、庚、壬为阳干，均为岁运的有余，是为太过，正如《素问·气交变大论》所谓：“岁土太过，雨湿流行”；乙、丁、己、辛、癸为阴干，均为岁运的衰少，是为不及，正如《素问·气交变大论》所言：“岁火不及，寒乃大行”。而化运之五行十干之所以为阴阳配合，因其以五方、五季等关系而确定。客运主时，是指一年五时的异常气候变化。客运行于主运之上，每年五步的任何一步，均有一个客运和主运主持，十年之内，年年不同，如客之往来，故名客运。

1.3 主气

主气主司一年季节中的正常气候变化。一年二十四节气分为六步，依次为初之气厥阴风木，二之气少阴君火，三之气少阳相火，四之气太阴湿气，五之气阳明燥金，终之气太阳寒水，年年不变，静而守位。正如《素问·六微旨大论》记载：“显明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；复行一步，土气治之；复行一步，金气治之；复行一步，水气治之；复行一步，木气治之；复行一步，君火治之。”此即主气六步推移。

1.4 客气

客气，运动不息，如客之往来，故名客气。客气六步，有司天之气、在泉之气，司天左右间气、在泉左右间气之分。其中，司天之气在上，为客气三之气，主司上半年之气候变化，统管上半年初、二、三之气；在泉之气在下，主司下半年之气候变化。正如《素问·六元政纪大论》言：“岁半之前，司天主之。岁半之后，地气主之。”

五运与六气之间，变化之极，却总不外太过、不及、生化、克制诸端。《素问·六元政纪大论》言：“运有余，其先至；运不及，其后至。”运气的太过(先至)或不及(后至)可造成异常的气候变化，容易影响人体的正常生理功能而发病。因此，正确地推断运气的变化对人体产生的影响，对于预防疾病，遣方用药，有着重要的指导意义[2]。

2 五运六气影响心阳盛衰

《素问·脏气法时论》有言：“病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏……愈在戊己，戊己不愈，加于壬癸，壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁。”心在手少阴经为丁火(纪旬日十天干丁属阴火)，长夏为戊己土，火生土，土克水，水克火。因土为火生之子，当心病适逢长夏土气旺时，土气旺盛而克水，水受克不能制火，心病便可逐渐缓解；反之，心火恰逢壬癸冬水旺时，便会加重。若勉强度过，适逢甲乙木气旺时，木生火，便能借木气的滋生而逐渐好转。因而心病以及水肿(心阳虚)在冬季为发病高峰。“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”这是一日的五行关系，日中时属巳午，心火之气旺，夜半属亥子，水气胜，水克火，故而心病多在夜间发作或加重[3]。

3 心阳与水液代谢

《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本……为阳中之太阳。”心属火，其阳气最为旺盛，可促进水液气化和正常运行，反之，当心阳受损时则易致水液代谢异常；另一方面，心主血脉，心阳可推动血液运行，心阳受损则血液凝滞，血不利则为水；此外，肺、脾、肾等脏参与人体水液代谢，而心为五脏六腑之大主，《临证指南医案·汗》言：“夫心为主阳之脏，凡五脏六腑表里之阳，皆心主之”。心阳与肺、脾、肾等脏腑阳气关系密切，同样参与水液代谢。以下结合运气学说具体阐述心阳与水液代谢的关系。

3.1 心阳偏虚或偏胜

3.1.1 它运太过，邪害心火(阳)

邪害心火，是指邪气损伤心阳，然何谓邪气？经曰：“非其位则邪”，可以理解为一切不在其正常位置或正常水平的因素。《素问·气交变大论》言：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心，躁悸，阴厥，上下中寒，谵妄，心痛……甚则腹大胫肿，喘咳，寝汗出，憎风……病反腹满，肠鸣溏泄，食不化，渴而妄冒。”是指水运太过之年(六丙年)，“寒气流行”(自然界寒气偏胜)，天人相应，则人体之肾水偏胜，水胜乘火，心火受害而病，此即“邪害心火”，轻则心阳为水寒所郁，郁而发热，症见“身热烦心，躁悸”及“谵妄”；重则损伤心阳，阳虚寒凝，则见“心痛”，阳虚气化不利，水饮停聚，则见“腹大胫肿，喘咳”。文中辰星、荧惑星分别为水星、火星，揭示其病机为水胜乘火(邪害心火)。由此可见水寒之邪太过可能损伤心阳出现水肿、汗出等症状，并且揭示心、肾二脏在水液代谢过程中关系密切。刘渡舟老先生在《伤寒论十四讲》中直接指出心、肾在水液代谢中的关系，言：“心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳气而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴则使寒水上泛，而发为水气上冲”。是指心阳对下焦水邪有镇慑的作用，心阳虚，则镇慑无力，下焦水邪乘虚上冲。《伤寒论》中奔豚之例，发汗后心阳受损，致肾水上泛而发为奔豚之证，是心阳受损，不能镇慑下焦水邪的具体实例。

正所谓有胜有复则为常，当水寒之气偏胜到一定程度(指岁水太过之年，遇上司天之气是太阳寒水，两寒相加)，心火之子土气来复，自然界土湿之气偏胜，此即“大雨至，埃雾朦郁”，在人体则表现为脾湿偏胜，症见“腹满，肠鸣溏泄，食不化，渴而妄冒”。可见心、肾、脾三脏在水液代谢过程中关系密切。

3.1.2 火运不及，心阳素虚

火运不及之年，五运之火气衰少，而心属火，“为阳中之太阳”，故火运不及之年，心阳素虚，此外还可导致胜气妄行及复气来复。《素问·气交变大论》言：“岁火不及，寒乃大行……民病胸中痛，胁支满，两胁痛，膺背肩胛间及两臂内痛……胸腹大……病鹜溏，腹满，食饮不下，寒中，肠鸣泄注，腹痛，暴挛痿痹。”即火运不及之年(六癸年)，火气不足，水气偏胜，故曰：“寒乃大行”，在人体则为心阳素虚，肾水偏胜，肾之阳气闭藏而呈阳虚寒凝之象，肾阳虚则气化不利，心阳虚则震慑无力，水饮内停而上泛，则见“胸腹大”；心阳素虚，复为肾之水寒郁闭，则见“胸中痛，胁支满，两胁痛，膺背肩胛间及两臂内痛”等心病症状。同理，岁火不及，水胜乘火，火之子土气来复，故曰：“复则埃郁，大雨且至，黑气乃辱”，在人体则为脾湿壅盛，症见“鹜溏，腹满，食饮不下，寒中，肠鸣泄注，腹痛，暴挛痿痹”。原文中荧惑、辰星、镇星分别是火星、水星、土星，暗示其病机为火运不及，寒气偏胜，土气来复。由此可见心阳素虚可能出现“胸腹大”(胸腔、腹腔积液)等症状，并且心、肾、脾三脏在水液代谢过程中关系密切。《内经知要》载：“心者脾之母，心虚则脾亦薄”，指出五行之中心为脾之母，心阳温煦脾土，脾土方生生不息，功能正常，中焦水液得运，反之则水液不化而为水湿痰饮；且心主血而脾统血，是血液化生和运行的重要生理基础，心虚行血无力，则出现血不利则为水的现象[4]。临床上许多心衰病人伴有消化系统症状就是证明，甚至有研究发现部分老年心衰患者在临床中可能出现以消化系统症状为主要表现，常见水肿伴纳差、恶心呕吐、腹胀等症[5]。

3.1.3 君火司天，火胜乘金

《素问·至真要大论》言：“少阴司天，热淫所胜……民病胸中烦热……腹大满，膨膨而喘咳。”少阴君火司天，火热之气偏胜，天人相应，人体之心火偏胜，火胜乘客肺金，肺金不用，不能通调水道，水液内停，则见“腹大满，膨膨而喘咳”(若是少阴君火在泉亦是同理)。由此可见心火偏胜可能出现水液内停的症状，并且心、肺二脏在水液代谢过程中关系密切。心肺同居上焦，心火偏胜，乘客肺金，可致肺气虚而不能通调水道。

3.2 心之液“汗”与水液代谢

汗液是津液的重要排泄方式之一，参与人体水液代谢。汗液化生之源为心精、心血，排泄受心阳的调控，即“汗为心之液”[6]，正如《素问·五脏生成》载:“五脏化液，心为汗”。《素问·阴阳别论》言:“阳加于阴谓之汗。”汗液排泄失常则会影响人体的水液代谢，如汗出过多会造成体内阴津的损耗；汗出不畅，水液停聚而易致水肿、痰湿等水气病，因而汗液的排泄是水液代谢的重要环节。

心阳虚可致汗之排泄异常。《素问·气交变大论》言：“岁水太过，寒气流行……寝汗出”“太阳所至为屈伸不利……为寝汗”，均是心阳为水寒之气所伤，津液外泄，故“寝汗出”。至后世《诸病源候论·卷八·伤寒病后虚汗证》明确指出：“心主于汗，心脏偏虚，故其液妄出也。”其原因有二：其一，心肺同居上焦，心阳可温煦肺气，心阳虚可致肺气不足，卫外不固，营阴外泄而见汗出；其二，心藏神，汗孔的开合受心神的调节，心阳虚，心神不安,汗孔开合失司，则见汗出[7]。有研究表明，汗出异常往往是多种心脏疾病的主要表现，风心病、心衰与汗证存在一定的相关性，且出汗量的多少与气虚(阳虚)的程度相关[8]。

4 结语

心为五脏六腑之大主，心阳为重，温煦诸脏诸腑，脾可运化，肺可通调，肾可蒸腾。通过对五运六气中大运、主运、客运的太过、不及和主气与客气的司天、在泉的推演可知心阳的虚实，直接或间接影响肺、脾、肾三脏，进而导致人体水液代谢障碍出现水肿。此外，多篇文章从心之生理功能，心主血脉等方面阐述心阳在水液代谢中的作用，可为佐证[9-10]。

五运六气是中医整体观念的依据，是天人合一的具体应用体现。运气学说可以帮助医者诊断疾病发生的原因、部位及性质并指导疾病的治疗。《素问·六节藏象论》有言:“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”历代诸家深谙运气要旨，如张介宾《类经·运气类》曰：“自余有知以来,常以五六之义,逐气推演,则彼此盈虚，十应七八”[11]。影响疾病的因素很多，包括先天禀赋、后天饮食、劳逸、情志等，运气因素也是其中之一。临床遇到常规辨证论治效果欠佳的患者，若能将运气与常规辨证方法合参，可更为全面的了解病机，提高辨证的准确性、全面性，不容易被假象所迷惑[12]。故通过推演五运六气可以更深入了解水肿的病机，以及气运影响心阳进而出现水肿的理论，对临床心阳或虚或实出现的水肿的诊断、辨证和防治发挥更大的指导价值。