近5年针灸疗法治疗中风后抑郁症的临床研究进展

効迎春，羊璞，马桥林，惠建荣,2,3*

(1.陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西省针药结合重点实验室，陕西 咸阳 712046；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

中风后抑郁症(post-stroke depression,PSD)是中风后最常见的一种神经精神疾病，据估计约有40%的中风幸存者可发生PSD，临床以情绪低落、快感缺乏、失眠、焦虑等精神症状和认知、语言及躯体功能障碍等为主要表现，严重者甚至出现自残及自杀倾向，导致患者的生活质量、日常生活及社交功能下降并给其家庭带来沉重的负担[1]。研究发现，中风后5年内抑郁症的累积发病率为39%～52%，10年内任何时间的综合发病率为29%，重度抑郁的患病率为19.3%，轻度抑郁的患病率为18.5%[2]。抑郁症与中风之间呈双向关联，即一方面中风后因躯体功能障碍等增加了PSD的风险，另一方面抑郁又是再次中风及中风死亡的独立危险因素[3]。这两种疾病在普通人群中的高患病率和发病率及其医学意义，使其关联成为严重的人类、社会和公共卫生问题，故寻找到更加有效且安全、副作用少、疗效持久的治疗PSD的方法尤为重要。目前临床上治疗PSD的方法主要包括：西药治疗、中药治疗、针灸治疗及心理治疗等。针灸治疗PSD具有便捷安全、治疗方法多样、副作用少等优势。笔者通过检索近5年针灸治疗PSD的相关文献，发现针灸特色疗法及针灸综合疗法治疗本病疗效显著，现综述如下，以期更好的指导临床实践。

1 针灸特色疗法

1.1 醒脑开窍法

“醒脑开窍”针法是石学敏院士提出的治疗中风病的独特针刺治疗方法，脑窍郁闭、神机不用则发为PSD，故采用“醒脑开窍”针法治疗以醒脑开窍、调神解郁，主穴取内关、人中、三阴交以醒神开窍、调血宁心解郁，辅穴取极泉、尺泽、委中以通畅经络、恢复经筋[4]。吴玉秋等[5]纳入5篇醒脑开窍针刺法治疗卒中后抑郁的文献进行系统评价，以针刺组和药物组的HAMD评分变化作为疗效判定标准，结果显示醒脑开窍针法与口服药物皆是治疗PSD的有效方法，但醒脑开窍针法与药物治疗相比，不良反应及副作用发生更少。范晓燕[6]将120例PSD患者随机分为醒脑开窍针刺组和口服阿米替林组进行对照研究，每组各60例。结果醒脑开窍针刺组总有效率为93.3%，药物组为80%，两组比较P<0.05。付巍[7]采用醒脑开窍针法治疗PSD患者，结果显示针刺改善PSD的机制与降低PSD患者血清IL-6、TNF-α等炎性细胞因子的含量有关。另有研究表明[8]采用醒脑开窍针法干预早期脑梗死患者，可通过改善脑血流状态、对抗缺血后炎性反应进而促进受损神经功能恢复，控制病情恶化，降低抑郁发生并减少致残率。

1.2 通督调神法

“通督调神”针法由李平教授提出，以通督脉、调元神、调心神为核心理论，主穴选取水沟、百会、印堂、神庭以通调督脉、醒神开窍，取太冲以疏调肝气、调理元神，取神门、内关以通调血脉、调理心神[9]。中风后抑郁病位在脑，脑窍郁闭为首发病机，采用通督调神针刺法可激发督脉经气，濡养髓海，以达调神解郁、醒脑安神改善抑郁。王莉红[10]将110例PSD患者随机分为口服氟哌噻吨美利曲辛对照组和通督调神针刺治疗组。最终通督调神针刺治疗组总有效率及中医证候评分变化均高于对照组。提示通督调神针法治疗可有效改善抑郁、提高日常生活能力，且优于单纯西药治疗。彦小飞等[11]选取通督调神组穴结合辨证配穴治疗PSD患者30例，治疗4周后PSD患者NIHSS评分和HAMD评分显著降低、ADL评分明显升高，血浆皮质醇(COR)含量较治疗前减低。提示通督调神针刺法治疗PSD疗效确切，可有效改善PSD患者抑郁、提高其生活质量及日常生活能力，其改善抑郁状态可能与降低PSD患者血浆COR含量有关。

1.3 调任通督法

调任通督针法是由广州中医药大学杨卓欣教授创立的治疗神经精神类疾病的方法，以沟通任督二脉气血、调理脏腑经络、恢复阴阳平衡为主[12]。“任督通则百脉皆通”，故主穴取百会、神庭、中脘、关元、气海以交通任督二脉、充养髓海、疏通经络而通利脑窍、调理脑神[12]。施尤佳[13]以HAMD评分为临床疗效评定标准研究调任通督针法与传统体针治疗PSD的疗效，并对相关电位P3进行检测观察治疗前后大脑形态学变化。结果两组综合疗效及相关电位P3变化比较调任通督组均优于传统体针组，提示调任通督治疗改善抑郁状态明显，可通过缩短P3电位潜伏期、升高P3电位波幅改善PSD患者认知功能。李海馨等[14]对比研究调任通督针法与口服舍曲林治疗肝郁脾虚型中度抑郁障碍的疗效，结果显示通督调神针法在改善PSD患者抑郁状态、提高PSD患者生命质量及社会功能、治疗后副作用方面均优于舍曲林治疗，临床总有效率为93.3%，显著高于药物组80%的有效率。

1.4 醒神启闭法

“醒神启闭”针刺法是由严洁教授所创，以醒神启闭、疏经通络为主，分为醒神穴与通络穴。醒神穴取人中、内关、大陵、通里、太冲以开窍启闭、理气解郁、醒神通络，通络穴取悬钟、阳陵泉、足三里、气海、血海以通调气血、疏通经络[15]。王波等[16]采用醒神启闭法治疗PSD。观察组采用醒神启闭法，药物组口服度洛西汀。结果治疗4周后，观察组在神经症状量表(HAMD、NIHSS)评分、神经细胞因子(5-HT、NGF、BDNF)水平和炎症细胞因子(IL-23、IL-1β、IL-2)水平变化均优于药物组(P<0.05)。王正阳等[17]在西医抗血小板聚集、降压、降脂等治疗基础上，采用“醒神启闭”针刺法与口服百忧解对照研究。结果显示，治疗4周后2组患者血清C反应蛋白(Hs-CRP)和白细胞介素10(IL-10)水平均较治疗前下降，2组疗效相当。陈露洁等[18]研究发现，采用醒神启闭法针刺治疗后，PSD患者血清5-HT含量上调，抑郁状态改善。综上所述，“醒神启闭”针刺法可能通过调节血清中神经递质含量、神经细胞因子和炎症细胞因子的水平，进而改善PSD患者的抑郁状态。

1.5 养血柔肝法

养血柔肝针法是张智龙教授创立的一种特色针法，以养肝柔肝、疏肝平肝为主，主穴取血海、三阴交、足三里和阴陵泉行补法以养血柔肝、利湿通经，取太冲、支沟、阳陵泉行泻法以疏肝理气[19]。研究表明[20]养血柔肝针法治疗PSD临床疗效显著且优于口服氟西汀治疗，可明显改善患者的抑郁状态、促进神经功能恢复、提高日常生活功能等。李思等[21]在常规西医抗血小板聚集、脱水降颅压、脑保护剂等治疗基础上，采用养血柔肝针法与药物治疗(口服盐酸氟西汀片)对照研究。结果显示治疗后2组患者抑郁状态改善，而养血柔肝针法组HAMD、SDS、CSS评分降低及BI评分、血浆5-HT含量升高水平均优于药物组，差异显著(P<0.05)，临床总有效率为90%。提示养血柔肝针法通过兴奋大脑皮层中枢进而调节神经递质的含量，改善PSD患者抑郁状态并逐步提高其日常生活能力。

1.6 子午流注针法

子午流注针法是针灸疗法结合时间医学择时取穴的古典针刺疗法，是指以天干地支配合五脏六腑，以五输穴配合阴阳五行，推测人体周身气血在十二经脉中循行流注、盛衰开阖的时间选取穴位针刺补泻治疗的一种方法[22]。吴梦婷[23]在常规西医治疗基础上采用子午流注针法与常规针刺对照研究。治疗组主穴选取心经的本穴(少府)、原穴(神门)、络穴(通里)在午时针刺，取心经的母穴(少冲)在未时针刺，取小肠经的母穴(后溪)在申时针，刺并辨证配穴治疗，对照组给予常规针刺。结果显示，与治疗前相比，治疗4周后在HAMD评分、MOCA评分以及工作记忆测试指标变化方面，治疗组均优于对照组(P<0.05)。提示子午流注针法治疗PSD可以通过加快受损的工作记忆能力恢复、加速脑功能及神经功能的康复进而改善患者认知、抑郁情绪来治疗PSD，且子午流注针法治疗优于常规针刺。

2 针灸综合疗法

2.1 针灸结合经颅磁刺激

经颅磁刺激(TMS)技术是一种在人体头皮运动区表面放置通电线圈，调制并记录大脑皮层神经元的膜电位以干预皮层功能网络重建治疗疾病的技术[24]。研究发现，TMS通过调节大脑皮层兴奋性、改善脑血流及脑代谢、调节离子平衡、促进突触重塑、调节神经递质的传递等方面改善卒中后认知障碍等[25]。黄宏烨[26]将102例PSD患者随机分为观察组(针灸结合经颅磁刺激)50例和对照组(口服氟西汀)52例。观察组每周一、三、五针刺百会、太冲、神门、内关30 min，每周二、四、六采用经颅磁刺激PSD患者左侧前额叶背外侧区域治疗，设置频率为10 Hz、时间为30 min。对照组口服氟西汀治疗。研究显示，观察组治疗4周后及治疗8周后患者HAMD、NIHSS评分及免疫功能相关指标(CD3+、CD4+、CD8+、IL-2、IL-6)水平变化均优于对照组(P<0.05)。提示在针灸治疗基础上结合经颅磁刺激优于药物治疗，二者可通过提高PSD患者T淋巴细胞活性增强其免疫功能、降低PSD患者血清IL-2、IL-6炎性因子抑制炎症反应以促进神经功能恢复，最终达到改善患者抑郁情绪及生活质量。

2.2 针灸结合耳穴贴压

《灵枢》云：“十二经脉皆通于耳”，中医认为十二经脉的循行过程与耳有密切关系，通过埋豆贴压(王不留行籽)刺激耳穴可疏通经络、调和气血防治疾病。杨伟先[27]观察醒脑开郁针结合耳穴贴压治疗PSD的临床疗效，治疗组选取内关、四神聪、三阴交、太冲等穴结合王不留行籽贴压脑、神门、内分泌、心等耳穴治疗，对照组口服氟哌噻吨美利曲辛片。结果治疗1个疗程后治疗组HAMD、生活质量(GQOL-74)评分变化优于对照组。张林等[28]将60例PSD患者随机分为观察组和对照组各30例。对照组口服盐酸氟西汀，观察组在口服氟西汀基础上给予针刺百会、四神聪、神庭等穴联合贴压耳穴神门、皮质下、心、肝治疗。结果显示治疗后观察组总有效率为86.7% ，优于对照组66.7%，2组比较P<0.05。综上说明针灸结合耳穴贴压可有效改善PSD患者抑郁状态，且优于单纯西药治疗。根据耳穴生物全息理论，对耳穴施以针刺和压豆刺激，可通过全息反射路传达给脑组织，从而调节脑组织功能及自主神经功能，使其向正常的功能转化以防治PSD。

2.3 针灸结合穴位放血

研究表明，放血疗法可疏通血脉，通过改善血液流变学进而调节脑血流量，修复脑组织损伤改善抑郁。王明明等[29]纳入76例PSD患者，对照组口服盐酸帕罗西汀片，治疗组在对照组基础上采用针刺百会、四神聪、神门、内关，并结合手部井穴放血及背俞穴刺络放血拔罐治疗。结果治疗后患者抑郁改善、日常生活能力提高、神经功能较治疗前恢复，治疗组有效率优于对照组。表明针灸结合放血疗法可疏通血脉调理气机进而有效改善抑郁，且优于单纯西药治疗。针刺头部穴位可通过改善脑血流量调节大脑皮质功能，手部井穴放血可理气解郁，背俞穴刺血拔罐可疏通膀胱经血脉以调养脑神，故针刺结合放血可通过多层次调节以防治PSD。

2.4 针灸结合药物治疗

2.4.1 针灸结合中药

黄宁静[30]将70例心脾两虚型PSD患者随机分为观察组和对照组各35例，观察组给予针刺百会、神庭、三阴交等穴联合中风Ⅱ号方治疗，对照组口服氟哌噻吨美利曲辛片，结果治疗4周后观察组抑郁情绪及睡眠质量改善程度、中医证候评分、总有效率均优于对照组。王然[31]选取94例PSD患者，对照组口服阿米替林片，治疗组针刺百会、印堂、内关等穴并予口服中药复方郁乐疏制剂，结果治疗组临床总有效率为80.85%，优于对照组57.44%。曾宪晶等[32]针刺百会、四神聪、内关等穴配合逍遥丸治疗PSD，结果治疗8周后患者语言、认知及肢体功能障碍得到改善，血清BDNF和NGF的含量升高，提示针刺结合中药治疗可能通过提高PSD患者血清BDNF和NGF的含量改善抑郁。

2.4.2 针灸结合西药

赵辉等[33]将165例PSD患者随机分为针刺加西药组、西药组和针刺组3组，每组分别为55、54、56例。针刺主穴选取百会、四神聪、印堂、太冲、三阴交等穴，西药给予口服氢溴酸西酞普兰片。3组均治疗8周后，PSD患者血清5-HT含量明显升高，血清IL-1β、IL-6和IL-23水平明显降低，而针刺加西药组指标升高及降低程度较西药组和针刺组更为明显。临床总有效率针刺加西药组为96.36%，西药组为79.63%，针刺组为82.14%。孙云廷等[34]对照研究针刺配合百忧解、单纯针刺及单纯百忧解治疗PSD的疗效。结果综合组(针刺配合百忧解)、针刺组、百忧解组的临床总有效率分别为96.8%、83.9%和80.6%，治疗4周后、12周后、24周后的HAMD评分变化综合组优于单纯针刺组及百忧解组。综上所述，针刺结合西药治疗PSD在临床疗效及改善抑郁方面优于单纯针刺及单纯西药治疗，其改善抑郁的机制可能与上调5-HT的含量、调节神经-内分泌免疫系统、抑制炎症反应有关。

2.5 针灸结合其他治疗

2.5.1 针灸结合康复治疗

康复治疗PSD主要包括运动训练、作业及物理因子治疗、心理疏导等。针刺配合康复治疗通过改善PSD患者语言、认知、运动、感觉等神经功能缺损症状，进一步间接改善其抑郁情绪。王艳君等[35]研究证实，PSD患者存在躯体、认知及睡眠等障碍，给予“调督通脑针法”针刺并结合被动运动、牵伸训练、步态训练等康复治疗及日常生活能力训练，可有效改善PSD患者认知、睡眠、躯体障碍等，并缓解抑郁情绪，治疗4周及治疗8周后，愈显率针刺康复组分别为38.30%和78.72%，西药组为22.92%和52.08%，针刺康复组优于西药组(P<0.05)。代俊芳[36]采用针刺百会、神门、内关等心经及心包经穴配合辨证选穴联合心理疏导治疗PSD，结果显示针刺结合心理疏导治疗PSD疗效显著，可有效降低患者失眠多梦、胸胁胀闷、易怒易哭等证候积分，改善抑郁情绪。

2.5.2 针灸结合音乐

治疗体感音乐、五行音乐等音乐疗法依据患者个人喜好、辨证分型等定制音乐治疗方案，可通过调整人体自主神经功能、改善人体组织微循环达到促进PSD患者肢体功能恢复并改善抑郁症状。岳红霞[37]主穴取四神针、内关和三阴交并辨证配穴进行针刺。针刺治疗后连接体感音乐治疗仪于人体，设置频率为16～160 Hz，治疗30 min。结果治疗2周后患者睡眠质量改善，运动功能及生活质量提高，抑郁情绪改善。王敏[38]观察针刺配合五行音乐疗法与单纯针刺治疗PSD的临床疗效，针刺主穴选取以大脑额叶情感区为主，并进行辨证配穴，五行音乐治疗依据中医辨证分型选取。结果治疗4周后，针刺加五行音乐治疗组患者HAMD、SDS、PSQI和FMA评分改善程度均优于单纯针刺组。提示针灸联合体感音乐、五行音乐等音乐疗法治疗可显著缓解PSD患者抑郁情绪，改善其睡眠质量，促进运动功能恢复并提高患者生活质量，且针灸联合音乐治疗优于单纯针灸治疗。

3 结语

综上可知，PSD的病位在脑，多因心、肝、脾、肾等脏腑功能失调导致脑神紊乱、心神失养，或脑窍郁闭、心神受扰而发病，故针灸治疗PSD依据中医理论进行辨证施治，从宁心安神、疏肝理气、健脾养血、补肾充髓等出发，选取督脉、任脉、心经、肝经、脾经的穴位针刺治疗以舒经通络、调理脑神、调养心神而治疗本病。其中，针灸治疗在改善抑郁症状、神经功能评分及调节血清神经递质含量、神经细胞因子及炎症细胞因子等方面不弱于抗抑郁药治疗，且醒脑开窍、通督调神、调任通督、醒神启闭、养血柔肝、子午流注等针灸特色疗法治疗PSD优于单纯体针治疗，针灸经颅磁刺激、耳穴贴压、穴位放血、中药西药、康复及音乐治疗等综合疗法治疗PSD优于单一方法治疗。近年来针灸治疗PSD的研究报道较多，许多研究也报道了针灸治疗对中风后长期功能恢复的有益作用，包括日常生活活动、认知、执行功能等。研究发现对早期中风患者进行针灸干预,可促进受损脑组织修复并创建新的神经通路而改善患者肢体功能及抑郁症状，同时针灸治疗有助于整体机能的恢复，从而预防并减少PSD的发生[39]。因此，针灸特色疗法及其综合疗法治疗PSD值得临床进一步推广及研究。但另一方面针灸治疗PSD的研究也存在不足，主要有以下几方面：临床疗效评定多以中医症状量表评分为表述，缺乏客观标准化的评定标准，易受人为主观因素的影响；缺乏多中心、随机化、大样本的研究，使研究结果的可靠性受到影响；大量针灸特色疗法的临床研究以疗效观察为主，对于相关机制的研究较少；对中风后抑郁症患者针刺治疗后远期、预后追踪的研究较少。因此，在今后关于针灸治疗PSD的研究，应优化疗效评定标准，遵循循证医学采用科学严谨的多中心、大样本、双盲对照研究，加强针灸治疗PSD相关机制的基础研究，加大远期预后追踪研究的力度。