老年重症肌无力诊治分析

宋宣克 王林景 冯怡锟 张文强 黄壮士

1）郑州大学第二附属医院，河南 郑州450003 2）河南中医药大学信息技术学院，河南 郑州450046

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，表现为骨骼肌的易疲劳性和肌无力，特征为晨轻暮重、休息后暂时缓解，发病率为（0.17～3.00）/10 万［1-3］。由于重症肌无力发病率较低及医学发展的局限性，常不能及早确诊，且重症肌无力患者易出现骨骼肌疲劳和并发重症肌无力危象，给患者带来较大生理痛苦和经济负担，老年人尤其如此。以前认为MG是由乙酰胆碱受体（AchR）发生病变导致，其发病高峰在60岁之前，且中青年女性较多［4-5］。近年来，随着新发现的抗体，如anti-MusK、anti-LRP4和anti-Titin等抗体能诊断原AchRb检测难以诊断的MG，新的电生理诊断方法如双神经刺激试验能发现常规肌电图不能发现的肌肉神经接头处突触传递障碍，重症肌无力得到及早确诊［6-10］。随着人均寿命提高和生活水平的提高，老年重症肌无力发病率有逐渐上升的趋势［11-14］。老年人由于会出现免疫力下降且合并其他多种疾病，因此老年重症肌无力患者比非老年重症肌无力患者病情更复杂，确诊更困难。重症肌无力目前尚无标准的治疗方案，主要根据患者病情采取个体化治疗。目前临床常用的治疗方法有胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆置换和手术等。老年人由于机体代谢降低，药物代谢时间延长，导致不良反应增多或对药物不敏感，也可能由于心肺功能下降，甚至多器官功能下降，导致不能耐受手术治疗，因此老年重症肌无力患者治疗更困难。认识老年重症肌无力的临床特点对于更好地治疗此类疾病具有重要意义。

本研究回顾性分析2014-01—2020-01 在郑州大学第二附属医院接受治疗的老年重症肌无力患者的临床资料，以进一步认识其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014-01—2020-01 在郑州大学第二附属医院住院的MG 患者498 例，其中老年MG患者（起病年龄≥60岁）89例（16.9%）；男44例，女45 例，男女比率为1∶1.02；年龄60～83 岁，中位年龄65 岁；男性中位年龄64 岁，女性中位年龄67 岁。29例病人行胸腔镜胸腺扩大切除术。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准：（1）明确的MG 病史；（2）骨骼肌疲劳符合晨轻暮重、劳累后加重、休息后减轻的特征；（3）新斯的明试验阳性；（4）重复神经电刺激（RNS）肌电图结果阳性或重症肌无力抗体阳性。

1.2.2 临床分型：根据Osserman分型分为Ⅰ型（眼肌型）、ⅡA 型（轻度全身型）、ⅡB 型（中度全身型）、Ⅲ型（重度激进型）、Ⅳ型（迟发重症型）、Ⅴ型（肌萎缩型）。

1.3 统计学处理应用统计软件SPSS 20.0 处理数据，计数资料采用统计描述和Pearson χ2检验。

2 结果

患者首次入院时Osserrnan 分型Ⅰ型21 例，Ⅱa型18 例，Ⅱb 型39 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型7 例。但以Ⅰ型起病者44 例，其中男24 例（54.5%），女20 例（45.5%）；以Ⅱ型起病者43例，其中男18例（41.9%），女性25 例（58.1%）；两种起病方式中男女患者所占比例差异无统计学意义（χ2=1.401，P=0.236）。

首诊被误诊17 例（19.1%）。其中以Ⅰ型起病被误诊为眼部疾病5 例，上呼吸道感染1 例，脑卒中1例；以Ⅱ型起病被误诊为贲门失迟缓症2 例，脑血管疾病3例，颈椎病2例，帕金森疾病1例，糖尿病周围神经病变1例，上呼吸道感染1例。其中卫生院误诊4例，县市级医院误诊12例，省级医院误诊1例。

合并甲状腺疾病14 例（15.7%），其中甲状腺功能亢进（甲亢）2 例（14.3%），桥本甲状腺炎1 例（7.1%），甲状腺结节或甲状腺囊肿13例（92.9%）。

影像学提示合并胸腺异常42 例（47.2%），其中29例进行了胸腔镜胸腺扩大切除术。术后病理分型为胸腺萎缩5例（17.2%），胸腺囊肿2例（6.7%），支气管源性囊肿1 例（6.7%），表皮样囊肿1 例（6.7%）；A型胸腺瘤3例（10.3%），B2型胸腺瘤3例（10.3%），B3型胸腺瘤5例（17.2%）；B2+B3型胸腺瘤1例（6.7%），AB型胸腺瘤7例（24.1%），纤维包裹性结节，伴出血、囊性变及泡沫细胞反应1例（6.7%），其中以AB型胸腺瘤最多，7 例（24.1%），男∶女为2∶5。诊疗过程中并发重症肌无力危象12 例（13.5%），其中术后并发症中发生重症肌无力危象1例。

3 讨论

重症肌无力是神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。目前MG被认为主要在60岁之前发病，但随着人类平均寿命的延长和诊断水平的提高，使得老年MG 逐渐增加。目前老年MG 的年龄界定没有统一的共识，有以年龄≥60岁为标准，也有以65岁为标准［15-17］。本研究遵照联合国规定老年人标准选择以≥60岁为界限标准。

MG 患者的性别比例在不同年龄阶段不同，40岁以前以女性多见，40 岁以后男性发病率高于女性［18-20］。本研究中男性患者44 例，女性45 例，男女比例为1∶1.02，女性略多，但无明显差别。

本研究发现，临床表现中老年MG患者以Ⅱ型最多（64.0%），其次Ⅰ型（23.6%）；初次发病则Ⅰ型最多（49.4%），Ⅱ型次之（48.3%），说明老年MG 中Ⅰ型仍能进展为Ⅱ型，甚至其他类型，且老年MG 患者常被误诊、漏诊而耽误治疗［21-23］。老年人因年龄增加可能出现皮肤松弛致眼睑下垂、视野变小，老年MG 患者早期出现此类表现很容易被认为是生理性或眼部疾病，本研究中5例被误诊。老年人是脑血管疾病高发人群，若老年MG患者早期出现四肢无力表现很容易被认为是脑血管疾病或颈椎病，本研究中5 例被误诊，提示临床对老年病人容易出现的上睑下垂等眼部表现和吞咽困难、言语不清、四肢无力等表现，若相关检查结果不足以完全解释病情或相关症状有晨轻暮重和劳累后加重、休息后减轻的典型特征，一定要筛查、排除MG可能。本研究也提示县市级医院及以下医疗单位出现误诊多，因此县市级医院及以下医疗单位需加强MG业务学习。

本研究发现14.3%的老年MG 患者存在甲状腺功能异常，92.9%的老年MG 患者合并甲状腺结节或甲状腺囊肿。MG患者常伴发甲状腺异常，可能与二者之间存在免疫交叉反应有关［24-27］。这也提示在临床工作中对老年MG患者也应完善甲状腺相关检查，确诊后即应积极治疗，尤其对围手术期老年MG患者。

本研究中行胸腔镜胸腺扩大切除术的患者术后病理显示MG 合并胸腺非萎缩性异常比例较大，约82.8%，其中合并胸腺瘤的发生率为26.5%；术后病理分型以AB型胸腺瘤最多（53.8%），且女性患者AB型胸腺瘤所占的比率高于男性。一般来说，重症肌无力患者半数以上合并胸腺增生或胸腺瘤等异常，其中合并胸腺瘤比例10%～20%［28］，本研究提示老年MG 患者合并胸腺瘤的比例更大。胸腺瘤是一种发生在胸腺上皮的潜在恶性肿瘤，依据2015年WHO组织学分型标准胸腺瘤病理分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型。其中A型肿瘤细胞呈椭圆形或梭形，间质无淋巴细胞浸润；B 型肿瘤细胞呈上皮样或树突样，根据逐渐增加的上皮细胞/淋巴细胞比例及肿瘤上皮出现异型性的情况，将B 型又分为B1、B2 和B3 3 个亚型；AB 型兼具A 型和B 型形态。重症肌无力病人会合并胸腺瘤，其原因有待更进一步的研究。合并胸腺瘤的MG 患者呼吸肌受累比例高于胸腺增生组MG患者，胸腺瘤是术后发生肌无力危象的独立危险因素。重症肌无力管理国际共识（2016）推荐未合并胸腺瘤的MG 患者仅在乙酰胆碱受体抗体（AChRAb）阳性全身型MG 患儿、AChR-Ab 阴性全身型MG患者对症及免疫治疗不满意时可考虑胸腺切除术，其他类型MG患者则建议行非手术治疗；但合并胸腺瘤的MG患者则MG病情稳定后应尽快行手术治疗，因随着胸腺瘤的增大，不仅手术风险和难度增加，而且胸腺瘤有可能增大压迫、侵犯周围心脏和两侧肺，甚至癌变和远处转移。本研究行胸腔镜胸腺扩大切除术的29例患者中1例因胸腺瘤侵犯周围肺组织而行左肺上叶楔形切除术，术后病理提示AB 型胸腺瘤。胸腺切除术能使部分合并胸腺瘤的MG 患者临床症状得到改善，但也有部分合并胸腺瘤的MG患者临床症状反而加重。目前临床上手术治疗一般行视频辅助的胸腔镜胸腺扩大切除术（VATS），与传统的经胸骨胸腺扩大切除术相比，临床缓解率相似。

重症肌无力危象（myasthenic crisis，MC）是重症肌无力在起病或治疗过程中突然出现的、严重威胁患者生命的并发症，主要由于呼吸肌严重受累，表现呼吸无力或衰竭、低氧血症，需气管插管或切开、呼吸机辅助通气。重症肌无力危象发生率为3.0%～34.5%［29-31］，本研究老年MG 患者并发重症肌无力危象的比例为13.5%，发生率偏高，可能与老年人心肺功能等身体功能呈衰退状态，且合并一些慢性病导致机体免疫力下降有关，提示对于老年MG，需警惕MC可能。

老年MG 患者女性略多于男性，但无明显差别。初次发病以Ⅰ型最多，且能进展为Ⅱ型，甚至其他类型。老年MG患者常被误诊、漏诊而耽误治疗。老年MG患者也合并甲状腺异常。老年MG合并胸腺瘤发病率高，最常见的病理分型为AB 型，且女性患者多于男性。提高对老年患者合并MG临床特点的认识，对临床治疗具有重要意义。