从病证结合角度浅析甲状腺相关眼病的治疗

郑雅琴，陈继东,3*，曾明星,3，向楠,3，张李，沈紫葳

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.陈如泉全国名老中医传承工作室,湖北 武汉 430061； 3.湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室，湖北 武汉 430074)

甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是由多种自身免疫性甲状腺疾病引起的眼部损害[1]。其主要表现为眼球突出，畏光流泪，视物模糊、重影，视力下降，眼睑、球结膜充血水肿等[2]。本病在各个年龄阶段均可发病，女性的估计发病率为每年16/10万，男性的估计发病率为每年4/10万，并且本病的严重程度在男性和50岁以上的初发患者中更明显[3]。甲状腺相关眼病患者多伴有甲状腺功能亢进，部分患者也存在甲状腺功能正常或减退，本病的发病机制尚未完全明确，为治疗带来一定难度。西医多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、球后外照射、手术等治疗方法，以糖皮质激素为主，其疗效甚微，不良反应多，安全性较低[4-5]。相对于现代医学的治疗方法，中医药具有从整体着手、辨证论治、个体化治疗、内外同治、发挥中药药理多个靶点、副作用少的优势。

1 中医认识

TAO在中医古籍中未见明晰记载，陈如泉教授[6]提出其属“鹘眼凝睛”“目珠突出”等范畴，如《世医得效方·眼科》云：“轮硬而不能转侧，此为鹘眼凝睛”。王东教授[7]以“瘿病眼疾”命名，更全面准确概括了甲状腺相关眼病。追溯TAO的病因病机，《医宗金鉴·外科心法要诀》记载瘿病的病因为，“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒”。本病病因多与情志、环境、饮食和体质相关。情志内伤多因忧忿日久，肝失疏泄，肝气郁滞，气郁化火，炼液为痰，痰火互结，则上攻于目；吸烟为本病重要的危险因素，火毒熏蒸，上攻于目，可致目赤肿痛；饮食失宜，易致脾胃受损，水谷精微无以运化，脾虚痰滞血瘀，痰瘀互结聚积于目；《柳州医话》云：“禀乎母气者尤多”，指出甲状腺疾病多与遗传因素有关，本病多发生于气郁、阴虚体质患者[8]，气郁血瘀，瘀血阻滞肝窍，久则累及肾阴，肝肾阴虚，无以濡养肝窍。《诸病源候论》云：“目是脏腑阴阳之精华……肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出。”《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。”肝火、痰凝、气滞、血瘀为本病主要的病理因素，故多以疏肝理气、化痰散瘀为治疗原则。

2 病证结合—先诊病后辨证

如上述所知，TAO在中医古籍中未见明确记载，且未能清楚反映本病发病机制，无统一的疾病诊断标准，但中医辨证治疗本病在缩短病程、缓解病情、降低复发率、副作用小等方面均取得了良好的效果，无论内治法还是外治法，在灵活运用辨证论治治疗本病有明显的优势[9-12]。相对于中医学而言，现代医学对TAO的命名更加规范，并且更能准确表述TAO的病理特点，具有统一的诊断标准，有利于更好把握本病的发病机制、疾病轻重程度及预后，但其治疗方法不良反应多，如当使用大剂量激素冲击治疗时，有出现副作用及并发症的可能，如脸部水肿、失眠、胃痛或胃不适等不良反应，以及库欣综合征、糖尿病、高血压、骨质疏松、抑郁症和白内障等疾病，并且药物减量或停用时疾病有复发的可能性[13-14]。所以，我们提出西医辨病、中医辨证的病证结合模式诊治TAO，病证结合，二者断长续短，提高治疗水平，尽可能发挥出最大的临床疗效。

3 病证结合—辨病论治

虽然现代医学对甲状腺相关眼病的发病机制尚未完全明确，目前普遍认为TAO是眼眶淋巴细胞浸润、炎症因子增加、成纤维细胞活化和异常增殖、糖胺聚糖增加、脂肪组织增生等共同作用的自身免疫过程[15]。目前，欧洲Graves眼病专家组(EU-GOGO)2016年提出的EUGOGO系统作为TAO分级标准在临床上广泛应用，EUGOGO系统包括眼病的严重程度和眼病的临床炎症活动程度(CAS)。CAS活动评估共7分，CAS<3分属TAO非活动期，CAS≥3分属于TAO活动期；活动期对抗炎治疗有反应，可用激素冲击治疗、生物制剂或免疫抑制剂；非活动期因对抗炎治疗无效，多选择手术治疗[16]。眼病的严重程度分3级，①轻度TAO：TAO症状对患者日常生活影响较小，通常具有以下1项或多种症状，眼睑轻度回缩<2 mm，轻度软组织受累，眼球突出<3 mm，无或间歇性复视；②中重度TAO：对患者日常生活影响较大，但视力正常，通常具有以下2项或2项以上症状，眼睑回缩≥2 mm，中度或重度软组织受累，眼球突出≥3 mm，不稳定或持续性复视；③视力威胁TAO：视力障碍、角膜破裂。轻度TAO患者，一般观察半年或适当补充硒元素；中、重度TAO患者多采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；威胁到视力的TAO患者，应立即大剂量激素冲击治疗或手术治疗[17]。

4 病证结合—辨证论治

甲状腺相关眼病目前中医证型未完全统一，需从临床实际出发，结合众多医家的经验，辨证施治。同时在辨证论治过程中，随着现代医学对本病的发病机制、诊断、分期的深入，运用已经掌握的现代医学经验及检查方法，指导治疗本病。根据TAO的临床特点，从主证辨证、兼证辨证、微观辨证、影像学检查结果辨证、中医调护5个方面辨证论治本病。

4.1 主证辨证

4.1.1 肝火亢盛证

此证型多因情志不遂，气机不畅，久郁化火生痰，上犯清窍所致，临床上多见目胀、目赤、双目突出，性情急躁易怒，口苦，口渴，舌质红，苔黄，脉弦数等。治宜清肝泻火、疏肝明目，方选丹栀逍遥散加减。本证型大多见于TAO活动期患者。

4.1.2 脾虚湿阻证

此证型多因木郁侮土，肝郁脾虚，脾失健运，无力运行津液，痰湿内生壅滞于空窍所致。临床上多见眼睑浮肿、眼睑下垂，神疲乏力，多汗，或双目突出，或下肢痿软无力，或纳少便溏，舌质淡胖伴齿痕，苔白腻，脉缓等。治宜健脾益气、燥湿化痰，方选四君子汤合二陈汤加减。本证型大多见于TAO稳定期伴结膜水肿或者重症肌无力患者。

4.1.3 痰瘀互结证

此证型多因清窍阻塞，津液运行不畅，聚积成痰，血行受阻，形成瘀血，痰瘀互结反过来加重清窍阻塞所致。临床上多见双眼突出明显伴异物感，白睛肿胀，两黑睛不在同一水平线上，久病难愈，舌暗苔滑腻，脉涩或滑等。治宜祛湿化痰、活血散结，方选桃仁红花煎加减。本证型大多见于TAO稳定期纤维化患者。

4.1.4 肝肾阴虚证

此证型多为久病不愈，耗伤肝肾之阴，阴液亏虚不能上行，双目失去濡养，阴虚则热，热扰心神所致。临床上多见双目干涩，视物模糊、重影，潮热盗汗，五心烦热，口燥咽干，烦躁不寐，腰膝酸软，舌红苔少，脉细数等。治宜滋养肾阴、养肝明目，方选杞菊地黄丸加减。本证型大多见于TAO稳定期患者。

4.1.5 脾肾阳虚证

此证型多因脾虚痰阻、痰瘀蕴结，津液输布异常进一步加重，日久损及肾阳所致。临床上多见眼球突出、或双眼不等大，面浮肢肿，小便数，舌质淡，苔薄白，脉沉细或沉缓等。治宜温肾健脾、祛痰消肿，方选右归丸加减。本证型大多见于TAO后期或碘131治疗术后甲减突眼患者。

4.2 兼证辨证

4.2.1 肝风内动证

此证型多因情志不畅，久郁化火，引动肝风，或因肝肾不足，筋脉失养，肝阴不能制约肝阳，而肝阳亢奋无制所致。临床上多见手抖、手颤，双手麻木，双目干涩、视物模糊，舌红少苔，脉弦数等。治宜滋阴潜阳，镇肝熄风，方选天麻钩藤饮加减。本证型大多见于TAO伴甲亢患者。

4.2.2 胃火炽盛证

此证型多因情志不遂、气郁化火，肝火犯胃或因热邪内犯肝胃所致。临床上多见多食易饥，烦躁易怒，怕热，汗多，大便秘结，舌红苔黄，脉洪大等。治宜清胃泻火，疏肝理气，方选白虎汤加减。本证型大多见于TAO伴甲亢或糖尿病患者。

4.2.3 痰气瘀结证

此证型多因气血运行不畅，津液运行障碍，气血痰互结于颈前、清窍所致。临床上多见甲状腺肿大明显，质韧，或兼见甲状腺单个、多发结节，质韧或硬，或兼见咽喉异物感、梗阻感、吞咽困难，舌质紫暗，或见瘀斑、瘀点，脉涩等。治宜理气化痰，消瘀散结，方选四海舒郁滞丸合海藻玉壶汤加减。本证型大多见于TAO伴甲状腺结节患者。

4.3 微观辨证

4.3.1 眼眶炎症性改变

TAO的活动期因淋巴细胞浸润及炎症因子的产生增多，局部组织免疫应答增强，导致眼眶组织炎症反应[18]，多见双目红肿热痛，畏光流泪，结膜充血水肿等症。活动期多见于肝阳亢盛、肝火上炎TAO患者。黄元御的《四圣心源》提出“中土斡旋、土枢四象、左升右降、一气周流”的理论，《四圣心源·五味根原》曰：“土者，水火金木之中气，左旋则化木火，右转则化金水，实四象之父母也”。脾主升，胃主降，升降相因，燥湿相济，纳化相依，中焦脾胃是人体气机之枢纽。脾胃斡旋失司，津液运化失司，肝失疏泄，木郁风动，其势上升，引动心火，上侵肝窍，可出现TAO活动期的眼部不适症状。因此在治疗上以清肝泻火、清热解毒为主，如龙胆草、夏枯草、栀子、黄芩等；同时应注意护顾脾胃，维持气机升降平衡，清泄心火，如白术、茯苓、半夏、陈皮、黄连等；还可配相应眼科药物点眼，内外联合治疗本病。

4.3.2 眼眶组织纤维化及脂肪增生

TAO非活动期因成纤维细胞增生，脂肪组织被大量纤维组织代替，眼外肌收缩变短，舒张功能减退，眼眶组织体积增大，导致眼球突出，同时结合TAO非活动期的血液动力学改变，血液处于“浓”“黏”状态[19]，此阶段多因血瘀所致。治疗上以活血化瘀为主，如当归、牡丹皮、丹参、三棱、莪术等；可配伍藤类药、虫类药和血肉有情之品，如鸡血藤、水蛭、蜣螂虫等。《金匮要略·水气病脉证并治》提出“血不利则为水”理论，二者生理上血水同源，在病理上血水代谢相互作用影响。“血不利”是机体处在血瘀的病理状态，最终可以导致瘀血的产生。瘀血作为病理产物同时又可以成为致病因素，瘀阻脉络，津液运化输布失调，津溢脉外，水液潴留发为水肿，因此对于眼肌纤维化严重患者在破血化瘀的同时，应不忘利水通络，如茯苓、猪苓、泽泻、车前子等。

4.3.3 眼睑退缩

眼睑退缩是TAO主要的和特征性的临床表现[20]，目前认为其发病机制早期以交感神经过度兴奋和炎症引起的米勒肌收缩为主；晚期是由于上睑提肌慢性炎症导致其纤维化、瘢痕挛缩所致；眼球突出也可导致眼睑退缩[21]。陈如泉教授[22]多从肝风论治本病，以平肝熄风、缓急止痉、搜风剔络为基本治法，配伍虫类、血药、种子果实类中药及眼科专药类药物，常选石决明、钩藤、全蝎、蜈蚣、决明子、枸杞子、密蒙花、谷精草等。《太平圣惠方》云：“眼有五轮，风轮、血轮、气轮、水轮、肉轮。五轮应于五脏，随气之主也。”肉轮指上下睑，脾属脏，胃属腑，故眼睑病变多从脾胃论治，因此在治疗眼睑退缩时不忘调理脾胃，整体辨证施治本病。

4.3.4 眼外肌麻痹

甲状腺相关眼病眼外肌麻痹占本病的10%，是TAO常见病症之一，可导致斜视、复视等症状。《诸侯源候论·目病诸侯》云：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视”；因年老久病、素体阴亏、阴虚生风，可见《证治准绳·杂病·七窍门》中云：“目珠不正……乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊斜眼珠子，是以不能运转”[23]。本病多由内风、外风联合致病，治疗上以祛散外风、平息内风为主，可配合针灸近部选穴及远部选穴辨证论治本病，常选用攒竹、四白、鱼腰、丝竹穴、太阳、合谷、足三里、三阴交、肝俞、肾俞等穴。

4.4 影像学检查结果辨证

TAO多为眼眶内部组织病变，单纯靠临床表现、体征及实验室检查评价TAO疾病分期不够全面，还需要影像学检查方法辅助评价，以明确疾病分期，确定治法。

TAO炎症活动期多以肝火灼目为TAO基本病机。MRI可用于TAO活动度的评估，MRI活动期增粗水肿的眼外肌呈长T1、长T2异常信号[24]，同时CT提示早期TAO患者形态上眼外肌为梭形肥大[25]，多属津液代谢障碍，可辨为“痰湿证”。《潜斋医案》云:“伤络瘀血，气血痹阻，风湿热杂合之邪袭人而不能出也”，血瘀痰凝气阻，水液运行不畅，则成水肿，所以TAO早期清肝泻火的同时，应配伍相应祛痰化湿药，同时不忘联合少量活血化瘀药。

TAO稳定期MRI提示肌肉水肿减轻，进行性纤维化，眼外肌呈长T1、短T2异常信号[24]，CT形态上显示晚期脂肪组织取代肌肉[25]，可辨为“瘀血证”，治疗多以活血化瘀为主。清代叶天士提出“久病入络”的理论，目之络脉多纤细幽深，血流缓慢，最易致瘀滞。TAO后期可见肝肾阴虚或脾肾阳虚等证，后期络脉由亏虚而来，虚至瘀生，治疗上应掌握“络以通为用”的基本原则，活血的同时，配伍相应的补虚通络药。

4.5 辨证调护

在诊断明确的基础上，通过以上病证结合方法，发挥中医辨证论治的作用，同时结合中医优势，综合调护，方可获得良效。TAO患者主要表现为双眼胀痛、畏光流泪、球结膜充血水肿、眼球突出、复视等，中医对其调护优势主要体现在可通过中药眼部雾化[26]、穴位按摩[27]、针灸放血[28-29]、刮痧[30]等中医特色治疗方式改善症状；或根据中医整体辨证思想及体质学说辨证施护。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也”，一脏有病，可累及其他脏腑经络，如“蝴蝶效应”的连锁反应。TAO病位在肝，可累及肺脾肾，故在临床治疗过程中，不能因其主要病位在肝，而忽视其相关脏腑经络。体质与疾病具体相关性主要体现在决定疾病的易感性及转归的倾向性。有研究[31]表明TAO患者阴虚、痰湿体质偏多，应根据体质偏颇，一方面根据不同体质类型采取相应措施，以预防疾病；另一方面辨病与辨证结合，根据改变饮食起居、生活环境等后天因素来纠正阴阳、气血津液失衡状态，从而达到调理全身的作用。如阴虚患者，治疗TAO的同时可适当配伍滋阴之品，同时饮食宜清淡，防肥甘厚腻之品助火伤阴；适当运动，做到“行劳而不倦”。

5 小结

TAO是由免疫功能紊乱所引起的疾病，发病机制尚未完全明确，单用西医治疗易反复发作，且有一定程度的副作用，中医具有辨证论治的独特优势。病证结合，实质上是中西医结合治疗。对于TAO患者，应先辨病，后辨证。现代医学通过其已知的发病机制、诊断分级标准、特有的临床表现及CT、MRI等辅助检查结果快速诊断疾病并确定分期，在全面系统认识疾病的基础上辨证施治，结合中医药辨证治疗及调护优势，可发挥其独特疗效，如快速减轻眼胀、充血、流泪等症状，减少相关并发症，减轻激素冲击治疗的副作用及反跳现象等。总之，病证结合的理念是疾病的共性和患者个性的体现，能最大程度上让甲状腺相关眼病的达到最佳的治疗目的及疗效。