阻塞性呼吸睡眠暂停综合征与眼底病相关性的研究进展

罗雪妮 谢学军 杨艺 程小芳 徐铭超

阻塞性呼吸睡眠暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是一种由于呼吸中枢神经调节障碍以及上呼吸道阻塞引起，导致机体内环境呈现一种长期的慢性间歇性的缺氧和二氧化碳潴留状态，其主要临床表现以睡眠状态下常出现憋醒、打鼾及鼾声节奏紊乱、夜尿频多、晨起头疼不适、白天疲劳眠多和记忆力下降的一类症候群。研究显示，OSAS在中年人群中的发病率大约为9%～15%[1]，而在合并高血压、糖尿病等内科基础疾病时，发生该病的概率更高，达到30%～40%[2]， OSAS患者因为慢性间歇性的出现低通气和呼吸暂停，致使内环境呈现出一种慢性低氧、二氧化碳潴留状态，而引发一系列病理生理改变。关于该病的病因，有家庭聚集性和遗传性，一半以上的患者发现有鼻咽部解剖部位的狭窄，另外一种常见的病因为肥胖，大量研究证实，OSAS是许多内科系统疾病的独立危险因素，以循环系统最为常见，主要疾病有高血压、夜间低血压、动脉粥样硬化、脑卒中等[3]。OSAS与眼科疾病的相关性已成为近年来研究的热点，现本文就该病与眼底疾病相关性作一综述。

1 OSAS与缺血性眼病

缺血性眼病(Ischemic Ophthalmopathy,IOP)是一种常见的眼部疾病，大部分发生于中年以上人群中，但近年来发病年龄呈现出一种日渐减小的趋势，它是指因为眼部血流低灌注引起眼局部缺血，临床特点主要为一过性黑矒、中度或重度视力下降，其包含的主要疾病有视网膜血管缺血及瘀滞性疾病、视神经缺血性疾病：视网膜动、静脉阻塞及其缺血性视神经病变等。已有多项临床研究显示，多种因素均可致使IOP的发病，总的来说可以分为局部因素和整体因素，局部因素[4]如杯/盘比小，视盘拥挤以及视盘玻璃膜疣，整体病因包含代谢性疾病如糖尿病、心血管系统疾病如高血压等，且王敏[5]等人发现一定数量IOP患者在此之前已出现脑部缺血性病变。

目前主流观点一是认为OSAS致使机体内环境出现低氧血症及高碳酸血症，而引发一连串生理病理改变，包括氧化应激和相关炎症、血管损伤、自主神经和代谢系统的紊乱[6]，具体来说有下列几种机制：1)体内长期的慢性低氧状态可以促进活性氧和促使氧化应激的形成，而过多的活性氧可以破坏生物分子、改变细胞功能，致使血管内皮的功能出现缺损[7]，引起动脉硬化；2)OSAS患者睡眠过程中反复出现的低氧和二氧化碳潴留状态、频多唤醒反应和呼吸睡眠正常状态失去平衡，导致体内红细胞计数、红细胞体积分布宽度一定程度的升高[8]，红细胞数量变多使血浆黏度和全血黏度升高，血液变得更加粘稠，增加血管阻力，更易产生血栓，发生血管性疾病的概率升高；3) 参与炎性反应的细胞因子、白细胞、中性粒细胞高表达，是导致OSAS患者全身炎症反应的基础，也会导致全身血管性疾病的发生[9]；4)OSAS患者血小板形态及功能的变化，是血栓前状态、动脉粥样硬化性疾病的重要指标，提示患者可能处于血液高凝状态9。 二是由于OSAS引起动脉粥样硬化、糖尿病、血液高凝状态、高血压等多种并发症，而进一步致使IOP的出现。

1.1OSAS与视网膜静脉阻塞 视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是临床多见的眼底血管病，能引起各种眼盲并发症，大部分发生在中年以上，随着年龄的增长，RVO的患病率有所升高，据统计，近十年来在中年以上人群中RVO的患病率是0.86%～1.63%，眼别常为单侧，双侧发病较少，且发病常有先后顺序，很少同时受累，分支静脉阻塞的患病率为0.77%，而中央静脉阻塞相对较低，患病率为0.13%[10]。本病主要体征是沿视网膜静脉走行的部位出现视网膜浅层出血，或可出现黄斑水肿，视网膜静脉迂曲怒张，伴行的动脉管径变细，出现白鞘。

2009年Leroux G[11]通过病例报告的形式发表了3个RVO伴OSAS病例，首次提出OSAS可能是导致RVO发病的相关因素之一，并且提出OSAS可能导致RVO病情加重.Agard E等[12]在一项前瞻性研究中发现，约有91.5%的RVO患者中存在中度至重度睡眠障碍，经多变量分析得出OSAS是RVO的独立危险因素。Kwon HJ等[13]一项对19例BRVO患者的研究中发现，42.1%的人存在睡眠障碍，且二者的严重程度成正比。Huon LK等[14]一项针对5965名睡眠障碍患者和29669名正常对照的研究表明，睡眠障碍患者的RVO的患病率提高了1.94倍。

目前关于OSAS引起RVO的机制，主要有以下两个方面：1)OSAS引起低氧、高碳酸血症和交感神经系统激活，低氧环境使视网膜中央动脉扩张，对伴行的视网膜中央静脉产生一定的挤压性，严重影响了视网膜血液正常运行；高碳酸血症引起头部血管扩张，升高了颅脑和脑脊液压力，导致视盘水肿、静脉压升高，同时降低了视网膜循环速率；激活的交感神经刺激动脉血压升高，以上几种因素均影响眼底血管的血流动力学变化，从而导致RVO的发生[15]。2)OSAS患者慢性的长期的缺乏足够的氧气环境，导致活性氧和炎性因子产生，提高了血管内皮细胞组织因子的表达释放，由此促使形成外源性凝血途径和血小板聚集，导致患者机体血管内处于高度凝滞状态，引起RVO[16]。

1.2OSAS与非动脉炎性前部缺血性视神经病变 非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)主要累及视神经的筛板前区，常常表现为视盘水肿，它是50岁以上人群视盘水肿的最常见原因，其发病机制是由于供应视乳头前端和筛板区的小血管即睫状后短动脉的小分支发生循环障碍，引发视乳头局部供血不足产生视神经营养障碍，为第二位常见视神经疾病，NAION发病年龄多位于50～70岁年龄段，且多合并有全身其他内科疾病，主要表现为单眼视力下降，无眼部疼痛症状，没有先兆视物模糊，伴随有视盘局部或全部水肿，边界较为模糊，视盘颜色淡白，盘沿可有线性出血。该病在我国每年的发病率约1/16000，在美国每年新患该病人数达到至少6000例[17-18]。

在2002年，Mojon等[19]首次对NAION患者中OSAS的患病率进行了一项病例对照研究，结果显示，在17名NAION患者中12名被诊断出患有OSAS，患病率达71%，而对照组只有18%，他们提出OSAS与NAION之间有很大联系。Li J[20]的一项随访研究对NAION患者OSAS的患病率进行了大致的量化分析，结果显示， NAION患者OSAS的患病率是普通人群的2.62倍。Arda H[21]进行的一项病例对照研究表明，OSAS本身不是NAION的危险因素，但对机体血管内皮有影响，是NAION的促发因素。尤其Wu等[22]的Meta分析显示OSAS患者发生NAION的风险是正常人的6倍,这提示OSAS可能是NAION的独立危险因素。Sun MH[23]的一项大型研究结果提示OSAS与NAION之间有明显的相关性，且OSAS会加速NAION的进展。

NAION的病因有局部因素和整体因素两种，局部因素如生理性视杯缺如、小视杯、杯/盘比小，视盘拥挤以及视盘玻璃膜疣，视盘拥挤被认为是NAION的危险结构视盘[24]，筛板前空间较为固定，经此穿过的近百万根轴突，在视盘局部发生水肿时，毛细血管更易受到挤压出现缺血；整体病因包含有糖尿病、不稳定的高血压、呼吸睡眠暂停等，可能是由于OSAS致使患者夜间血压上下浮动、颅内压升高、体内低氧状态,从而致使视盘缺血缺氧所致。

2 OSAS与中心性浆液性脉络膜视网膜病变

中浆(central serous chorioretinopathy,CSC)是一种视网膜脉络膜疾病，属于黄斑疾病，是由于局灶性的视网膜色素上皮屏障功能障碍，引起特发性的黄斑区神经上皮层局限性脱离。CSC的主要临床表现为急性期视力轻度或重度下降、视小为大、视物扭曲或伴色觉改变。在中国50岁以上的人群中，CSC 的患病率为0.14%[25]，台湾一项流行病学调查显示2001年～2006年年平均发病率为0.21‰(男性为0.27‰，女性为0.15‰)，男女之比为1.74,发病最高的年龄段是35至39岁(0.30‰)，其次是40至44岁年龄段(0.26‰)[26]。

Leveque TK[27]的一项回顾性病例对照研究调查显示，在CSC组中，有58.6%的人存在较高的OSAS患病风险，而对照组为31.0%，提示CSC 患者OSAS的患病风险相较于其他成年人更高。2018年Wu CY[28]发表的一篇Meta分析纳入6项研究,包含7238例患者，其中CSC组和对照组各为1479、5759例,结果显示CSC组发生OSAS的概率较非CSC组高；李璐希[29]一项病例对照研究也显示出CSC患者的呼吸睡眠障碍检出率更高。

OSAS患者交感神经系统激活，导致血管内皮功能出现一定程度的缺损[30]；此外，研究表明，慢性间歇性呼吸暂停引起激素调节中断，这可能导致皮质类固醇升高[31]，致使血管对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ反应性增加,血压升高引起CSC。在CSC的发病机制中，皮质类固醇增多和交感神经兴奋起到了非常重要的作用[32]

3 总结与展望

OSAS目前普遍认为是多种内科疾病的独立危险因素，但RVO、CSC等眼底病对该病的临床关注度尚显不足；OSAS临床诊断金标准为呼吸睡眠监测，该检测费用昂贵，既往有研究以问卷调查的形式进行该病的大致评估，可能导致诊断缺乏可信度；明确OSAS与眼底病的相关性，提高对临床高危患者的筛查、制定更加规范的预防措施都具有非常重要的临床价值。