“带瘤生存”学术思想探讨

李彦强， 李红专， 许伟， 史恒蔚， 张永健

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

1 中医肿瘤学的理论基础

祖国医学医籍中有类似于现代肿瘤疾病的记载[1]。其中，中医对癌瘤的认识散见于癥瘕、积聚、噎膈、瘤岩、乳岩等论述中。早在甲骨文上就有关于“瘤”的相关记载；《山海经》中有治瘿瘤、恶疮、噎食、痈疽等相关论述；宋代《仁斋直指方》《卫济宝书》中使用“嵒”字(同“癌”）；但古籍中对癌瘤的认识多停留在肿块硬实如山岩、能烂及五脏、溃破翻花难收口等描述上[2]，治疗多按恶疮毒瘤进行论治。目前，中医多认为正虚邪实、毒邪凝聚是肿瘤发病之原因[3-4]。也有学者[1]认为，正虚邪实只是肿瘤的病理变化和病理属性。

2 “带瘤生存”学术思想的起源与发展

中医“带瘤生存”学术思想古代医家虽未明确提出，但“带瘤生存”的思想在古籍中早已有所体现。明代《外科正宗》中提出肿瘤患者经合理治疗也可获得较长的生存期[5]；清代《医宗金鉴》也指出经恰当治疗的肿瘤患者，也能“带疾而终天”[6]；《外科正宗》中描述和荣散坚丸“曾治数人，虽不获痊愈，而不夭札速死者，诚缓命药也。”以上这些观点与“带瘤生存”学术思想颇为相似，是“带瘤生存”学术思想的雏形[7]。“带瘤生存”的学术思想首次在周岱翰[8]的《肿瘤治验集要》中被明确提出；他认为带瘤生存就是通过辨证论治延长患者的生存时间、提高患者的生活质量，并指出癌瘤是“毒发五脏，毒根深茂藏”，“毒发五脏”是脏腑病变在局部的表现，“毒根深茂藏”即邪气由里达表，隐蔽广泛[2]；总的来说，是脏腑阴阳气血亏虚，并伴有邪气蕴久化毒，诸邪互结，最终深痼难解[9]。2006年世界卫生组织明确提出肿瘤是一种可控、可治的慢性病，并将肿瘤分为三类，即可预防类、可治愈类、无法治愈类(但可以通过治疗提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦，延长患者的生存期）[10]。随着肿瘤治疗观念的转变和生存质量概念的提出，大多学者逐渐认识到肿瘤是一类全身性、系统性疾病，而不再以瘤体的缩小作为唯一目标[7]。此外，糖尿病等“带病生存”思想及“姑息治疗”与“带瘤生存”学术思想极为契合[2]。多数肿瘤确诊时已属中、晚期，手术作用往往不明显，放疗、化疗的毒副作用又制约其应用，这时，“无瘤生存”的思想便出现了不可调和的矛盾。因此，“带瘤生存”是相对“无瘤生存”和肿瘤不能完全根除的现实所提出的。

3 “带瘤生存”学术思想的内涵

现代医学认为，肿瘤生成包括启动、促进及演变3个进程，一旦到演变阶段，则无法再逆转[11]。而中医认为肿瘤是全身属虚、局部属实的病证，当邪难压正、正邪对峙的情况下，即是“带瘤生存”的特殊阶段。“带瘤生存”主要针对中、晚期患者，因其多病邪深重、正气亏虚，难以根治。对于肿瘤早期的患者，经外科切除后，有些肿瘤可完全治愈；虽仍能发现血液中微转移的肿瘤细胞[12]，但机体免疫力使其失去了适合的环境和条件，只要临床上检测不到的肿瘤[11]，就可以认为是“带瘤生存”。

“带瘤生存”思想是在中医理论指导下，遵循辨证论治和整体观念，调节机体达到正邪相对平衡状态，使肿瘤的生物学行为(持续生长、侵袭及远处转移等）与机体免疫功能保持相对平衡，从而控制肿瘤的生长与进展，使肿瘤细胞长期处于相对静止、休眠状态；也就是说，在恰当的时机经过规范化抗肿瘤综合治疗后，肿瘤相关症状减轻或消失，以最小损伤、用最低治疗成本达到最大治疗效果，使病情在一定时期内趋于好转。但需保证机体正常营养供给以维持各脏器正常的生理功能，特别是免疫功能，因为其是抑制肿瘤恶性生物学行为的重要屏障[11-13]。若在抗肿瘤治疗的同时，对机体屏障功能造成损伤，就会使机体丧失扭转肿瘤细胞行为的能力，甚至加剧病情的恶化。“带瘤生存”的目标是改善症状、提高患者生存质量及延长生存期。正邪相争始终贯穿着肿瘤发病、治疗全过程，扶正祛邪是使正邪力量达到相对平衡；辨证施治原则是在兼顾整体的同时灵活施治，从而提高患者的生活质量，有效改善临床症状，最终实现“带瘤生存”。“带瘤生存”强调和谐共生，治疗上强调情志调节的重要性，不单追求肿瘤体积的缩小，而是消减肿瘤的恶性行为，使其长期而缓慢生长，使肿瘤细胞处于不活跃状态。

综上，“带瘤生存”有两种含义：①无法根除的事实；②目的是实现患者的长时间高质量生活[14]。其主要适用于四种情况：①无法完全切除的肿瘤；②肿瘤生长的部位存在不可切除的重要脏器；③对放疗、化疗不敏感的肿瘤；④患者无法耐受手术以及放疗、化疗[14-15]。

4 “带瘤生存”学术思想的临床实践

以往肿瘤治疗多以“无瘤生存”为目标，并都以缩小肿块、试图杀灭肿瘤细胞为目的，属于对抗性治疗，虽取得了一定疗效，但都以损伤机体、免疫功能为代价，肿瘤的转移和复发仍是问题。而且许多患者在“无瘤”治疗后出现生存质量下降，甚至出现“瘤未消、人先亡”或“瘤存人亡”的结局。20世纪80年代，人类认识到肿瘤是机体的防御系统与肿瘤细胞的调节失衡所致，并认为在一定条件下，瘤细胞经过诱导分化，可向正常细胞转化。治疗上更加强调机体免疫的重要性。这一观点应用于临床后患者的缓解率和长期生存率大幅提高[16]。“带瘤生存”是个体化、规范化治疗的结合，关键是采取正确的策略，在恰当的时机[11]，达到“带瘤生存”的目的。中医药治疗肿瘤以调节机体状态平衡为主，即“阴平阳秘，精神乃治”。中医药将辨病与辨证施治结合，将整体化治疗与个体化治疗有机结合，从而控制肿瘤的生长与进展。所以，中医药应早期、全程参与治疗，不应作为中、晚期肿瘤的最后选择。即使中、晚期肿瘤患者出现严重的并发症，若能及时辨证治疗，部分患者仍可获得较长的生存期。

4.1 中医药治疗肿瘤必须权衡整体与局部的关系

癌毒是肿瘤发生的关键，癌毒多源于气机郁滞；气滞则津液、血液运行不畅而产生痰瘀，最终癌毒与痰瘀互结成瘤[17-18]。因此，补虚扶正为根本，理气解郁为先导，抗癌解毒是核心，化痰散结、活血化瘀为重点。因此，有学者将中医治疗肿瘤的方法总结为“三攻三补”，即清热解毒、软坚散结、化痰祛湿，补益中气、健脾益胃、补肾培本[19]。“带瘤生存”治疗需辨邪正盛衰。“壮人无积，虚则有之”、“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，因此，治疗当以扶正为主，适当兼顾祛邪，但祛邪应当“祛邪而不攻邪，衰其大半而止”。其本质是重视对疾病病机本虚标实程度和疾病本质的研判[1]。“带瘤生存”治疗需辨气血强弱。《妇人大全良方·调经门》曰：“人之生，以气血为本。人之病，未有不先伤其气血者”，即“气血不和，百病由生”，故气血是维持人体生命活动的重要物质[14]。因此，治疗过程中，应注重调畅气机，补养气血[14]。“带瘤生存”治疗需调护脏腑功能，尤其是肝肾功能。当前放疗、化疗的消化道等毒副作用影响了其顺利进行。中医认为，脾胃为后天之本，为气血生化之源。因此，在治疗过程中，应注意顾护脾胃之气，培本固元。

4.2 中医药治疗肿瘤重视情志调节

中医认为情志失调是肿瘤发生的重要原因。《灵枢·邪客》指出“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣”。《格致余论》指出：“忧怒抑闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核……名曰妳岩”。《外科枢要·论瘤赘》记录：“郁结伤脾，肌肉消薄，与外邪相搏而成肉瘤”。《外科准绳》亦云：“忧怒郁遏，时时积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如鳖子，不痛不痒，十数年后方成疮陷，名曰岩(癌）”。叶天士曾言：“七情致损，五志内伤，情志之郁，药难霍然”[20]。有人认为“神不使”是恶性肿瘤发病的关键，“郁”是肿瘤病机的关键[21]。以上皆说明中医“七情”理论与肿瘤的发生发展密切相关。现代医学研究也认为负面情绪通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统会抑制机体免疫[22]。有学者认为肿瘤患者癌前多郁，癌后多恐[23]。并且有研究表明癌症患者焦虑、抑郁的发生率高达72.92%[24]，发现因癌致郁的发病率在国外为12.5%～33.4%，在国内则达到17.5%～95.3%[25]，且抑郁的程度与肿瘤的发病率和病死率均呈正相关[26-27]。以上均表明情志异常与肿瘤的发生发展密切相关。综上，中医辨证论治情志异常由来已久，如开导解惑法、情志互调法、气功导引法[28]，将这些中医情志疗法运用于肿瘤患者治疗中能够明显改善患者生存状况，所以肿瘤患者更应注重心理干预和抗抑郁治疗[29]。其次，医学模式的转变也表明“形神并调”是提高肿瘤疗效关键[30]。

4.3 中医药治疗肿瘤分阶段

肿瘤早期多正盛邪实，虽有肿块，但是尚未转移，此阶段，当以“攻毒祛邪”为主；在经过规范治疗后，基本能消除肿瘤的威胁，大多患者可获得较好的远期生存期。对于中、晚期肿瘤患者，目前最大的弊病就是过度治疗，可能会使适应性更强、恶性程度更高的肿瘤细胞被人为地筛选出来，此类细胞在缺乏机体的免疫监控下变得异常活跃，可使病情骤然恶化[11]。西医学认为，对于中、晚期肿瘤患者，姑息治疗为其主要手段；中医认为，肿瘤中期，正邪相持，治宜攻补兼施；晚期肿瘤邪毒嚣张乖戾，多正气虚衰，出现转移，治宜扶正培本为主，佐以祛邪，寓攻于补，则可有效改善患者症状、提高患者的生活质量。因此，中、晚期肿瘤处于稳定期或缓解期，中医药可起主导的作用，当以“扶正固本”为主，治疗宜攻补兼施，以稳定瘤体、控制转移复发为首要目标；如果处于肿瘤进展期，邪盛正衰，治宜祛邪为主，佐以扶正，尽可能抑制瘤体发展；即维持机体免疫和肿瘤的相对平衡，最终达到“带瘤生存”的目的。

5 结语

目前，“带瘤生存”理念已逐渐被医学界认同，客观上反映了肿瘤治疗策略或治疗模式的转变，改变了以往重攻伐的思想，促进了肿瘤合理化和个体化治疗。近年来，肿瘤临床疗效评价已从单一的瘤体大小评价指标转变为以瘤体变化、生存期、临床症状、主观感受、生命质量等多方面的评价指标[7，31]。今后，多学科综合治疗是肿瘤治疗的趋势，靶向治疗和免疫治疗是21世纪肿瘤治疗的焦点。分子靶向药及免疫治疗药的出现使肿瘤持续治疗成为可能，并且其治疗模式与“带瘤生存”理念极为契合。总之，中医药的使用可有效地改善患者的临床症状和恢复宿主的抗肿瘤能力[14]，尤其在放疗、化疗方面可显著减轻其毒副作用，提高放疗、化疗的敏感性；并且在提高人体免疫力和调控机体内环境能力方面中医药极具优势。因此，应尽早将中医药纳入肿瘤治疗的全过程[32]。