精细化护理在小儿巨结肠术后肛周皮肤保护中的应用

张凤云，张泊宁，何久智，王立娟

（1.首都医科大学附属北京儿童医院 护理部；2.普外科；3.神经外科，北京 100045）

先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease，HD）是小儿常见的先天性肠道疾病之一，每10000 名出生的新生儿中约1～2 名发病[1～3]。治疗以手术切除为主。由于手术切除部分结肠后，导致肠道的回吸收能力减低[4]，从而出现短期肛门失禁及稀便，容易导致肛周皮肤红肿，进而发展为失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）。临床上常采用不同护理方法减少其发生，但目前预防效果不理想。精细化管理[5～7]是服务质量精细化、具体化、明确化的理念，是一种先进的管理模式，要求工作有标准、注重细节，为患儿提供精细化服务。本研究引入精细化管理的理念，将不同分段的HD 患儿术后精细化护理，使术后预见性肛周皮肤护理效果更佳。

1 病例资料

2018年1月～2021年4月在北京儿童医院小儿普外科行手术治疗的HD 患儿116 例。由同一组医生进行手术，一组护士进行围手术期护理。所有参与本研究患儿家属均知情同意，本研究经本院伦理委员会审查批准。以抽签法随机分为实验组和对照组，每组各58 例。实验组平均年龄（3.11±2.02）岁；对照组平均年龄（3.17±1.08）岁。

2 护理方法与效果

对照组采用传统护理方法：①暴露患儿肛周皮肤并采用卧位垫抬高臀部；②患儿排便后使用生理盐水棉球随时清洁肛周皮肤，保持肛周清洁干燥[8]。

实验组在传统护理的基础上，根据相关专家共识及研究结果[9，10]制定精细化的护理流程，具体操作为：①树立精细化理念： 对本组护理人员进行精细化理论与技能培训。②针对性肛周皮肤护理：肛周皮肤术后使用失禁护理湿巾清洁，根据巨结肠分型进行不同的针对性护理。短段型及常见型患儿，肛周喷保护膜，以肛门为中心，面积原则上要超过粪便可能污染的面积，8h 喷涂1 次；长段型及全结肠型患儿，要在肛周皮肤上实施造口粉-保护膜-造口粉-保护膜的的“三明治”皮肤保护膜护理方法[11，12]。③精细化饮食：术后患儿均为第1～2d 禁食水，d3 婴儿恢复母乳喂养，幼儿及以上年龄段给予饮水，根据肠功能恢复情况逐渐过渡到正常饮食，术后d6 基本恢复正常饮食。④辅助的物理治疗： 通过650nm 波长的半导体激光给予患儿物理照射治疗，2 次/d，5min/次[13]。⑤精细化药物管理：出现稀水样便时，遵医嘱口服枯草杆菌二联活菌颗粒，调节肠道预防菌群紊乱；同时减少患儿的食物摄入量。⑥精细化护理记录：规范、细化患儿肛周皮肤观察表，并每天进行记录，及时反馈和补充水分营养。

本组患儿经过全面护理干预，发现巨结肠病变肠管越长，发生IAD 的几率越高，护理难度越大，应给予不同的护理。对护理细节进行改进，参照先进的护理方法，实验组发生IAD 3 例（5.17%）、对照组38 例（65.52%）。2 组IAD 发生率的比较差异有统计学意义（χ2=46.21，P<0.01）。尤其在长段型2 组差异性最大，因此护理难度增加时，精细化护理的作用尤为突出。

3 小结

巨结肠疾病患儿由于切除肠管及肛周伤口会造成大便变稀，IAD 的发生率较高，如何避免肛周皮肤受损一直是护理工作的难点。使用失禁护理湿巾进行皮肤清洁，可以减少摩擦造成的损伤，内含皮肤保护成分，清洁效率高，简单易行。喷涂皮肤保护剂在肛周可以使皮肤表面形成透明膜，避免皮肤暴露于尿液或粪便，能够维持皮肤屏障功能，从而保护肛周皮肤，预防皮炎的发生，提高患儿舒适度。造口护肤粉主要用于吸收造口渗出物，有较强的吸湿作用，能使皮肤保持干爽，从而减轻排泄物对皮肤的刺激，“三明治” 护理方法强调了在一个部位多次使用造口粉及护理膜，相较于普通的护理方法具有不易被擦除的优点，能减少患儿的痛苦，减轻护理人员的工作量。口服枯草杆菌二联活菌颗粒，可提高肠道免疫力从而有效降低腹泻的发生率。细致观察精细化记录，可以及时、准确地反馈皮肤状态，为制定相应的护理措施提供依据。例如大便次数多的患儿，可以通过饮食与药物控制减少大便次数，达到减轻对肛周皮肤刺激的目的，从而有效降低了IAD 的发生。

综上所述，本研究通过对巨结肠患儿术后实施肛周皮肤的精细化护理，可以有效预防IAD 的发生和发展，减轻IAD 的严重程度，使巨结肠术后患儿的肛周皮肤得到有效的保护。精细化护理在小儿外科的临床护理中值得推广。