腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证中药内服法研究进展

余 良 谢洁如 李建峰 刘园园 黄晓燕 刘 倩 谢 胜

1.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530001

肠易激综合征（IBS）是最常见的消化系统疾病，以胃肠道不适为其主要临床表现。本病发病机制复杂，国内外临床研究尚未完全明确其发病机制，大多数临床研究认为该病的发生发展与胃肠动力及内脏感知息息相关[1]。随着研究不断深入，目前有部分学者认为本病的发生与患者遗传因素、内脏敏感性改变、肠道微生物环境失调、脑-肠轴代谢异常、生活环境及工作压力等有关[2]。研究发现本病发病率逐年升高[3]。罗马Ⅳ分型标准中将IBS划分为4种类型[4]。其中腹泻型肠易激综合征（IBS-D）最为常见，约占75%左右[5-6]。目前西医对IBS-D尚无特效药物治疗，现代医学主要以止泻、止痛、益生菌或小剂量抗抑郁药等对症治疗为主，可短暂地缓解其临床症状，但疗效不持久，易复发，不良反应较多[5，7-8]。而中医药从“天人合一”“人与自然相统一”的哲学角度，通过八纲、脏腑辨证，运用辨证论治的思维方法治疗该病，其临床疗效显著，且毒副作用少，可明显改善患者的生活质量，因此本病在中医方面可作为优势病种。其中肝郁脾虚证是IBS-D的重要临床类型之一，近年来临床工作者就中药内服法治疗IBS-D肝郁脾虚证进行了多方面的临床研究，笔者现从中医病因病机、理法方药等方面作一探讨，总结近5年来运用中药内服法治疗肝郁脾虚证IBS-D的相关研究进行归纳，为临床提供依据。

1 病因病机

西医对IBS-D的发病机制还处在研究阶段，目前大多数研究认为，与胃肠动力障碍、胃肠道激素与神经肽、脑-肠轴学说、免疫异常、内脏感觉、社会心理因素、肠道感染、饮食、遗传等因素相关[9-10]。而我国传统医学根据IBS的临床表现，将其归属于泄泻、腹痛、便秘等范畴。在《内经》中已对泄泻的病因病机有详细的论述，《内经》认为其病因主要责之外感时邪；或先天不足，禀赋虚弱；或内伤七情、饮食起居不节，累及脾胃、大小肠、肝肾等脏腑功能失调而发病。其基本病机为脾胃受损，脾升胃降功能失调，湿困脾土，无以运化，导致肠道功能失司而发病，病位在肠，与肝、肾等脏密切相关[11]。

根据传统医学理论，中医将IBS-D称为“泄泻”病，其主要病机为肝郁脾虚，脾虚是基础，肝郁是诱发因素；临床上IBS以腹泻型（IBS-D）最为多见，而且研究发现IBS-D包含的证型中，以肝郁脾虚证临床最常见[12-13]。《景岳全书》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃……此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。《血证论》曰：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化……”肝体阴而用阳，为刚脏，喜升发条达而恶抑郁，主疏泄而藏血；脾居中焦，为阴土，脾性喜燥而恶湿，主运化而生血，中焦脾土凝滞之性须借助肝木的条达疏泄之性才不致壅滞，而肝木之疏泄有赖于脾土之濡养才条达，二者相互协调，相互为用，生克相牵，乘侮相因，从而维持人体气血的正常生化与运行[14]。肝郁脾虚证IBS-D，肝郁作为主要的病理因素之一，脾胃虚弱为本；由于肝木失疏，脾胃虚弱，则木郁克土，横逆犯脾；脾升胃降功能失调，脾气不升而下陷则发为泄泻。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。脾土虚弱、肝木相乘，或肝气郁结、横逆犯脾，气机升降失常、气机不畅，则大肠传导失司，均可影响脾胃、小肠等的消化功能，引起消化机能紊乱而致泄泻[15-17]。近代医家，国医大师朱良春教授认为，泄泻辨证既有脾虚气弱并有湿热滞留的存在，呈现虚实夹杂的征象[18]；国医大师李振华教授认为，久泻的病机在于脾虚湿盛[19]；朱生樑教授认为IBS-D 的主要病因与情志、饮食、外邪等因素密切相关，病机为肝失条达，因肝木郁滞乘克脾土，导致脾失健运；或因中焦土虚，运化失司，均可导致泄泻[20]。

2 治则

目前在治疗肝郁脾虚证IBS-D方面，中医通过辨证论治多从肝脾入手，调理肝脾为主、其余脏腑为辅；多数医家确立以抑木扶土为本病的主要治疗法则。首先肝、脾为肝郁脾虚证IBS-D的病变中心，肝郁脾虚是本病的病变基础，正如《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，故令痛泻”。此乃土败木贼之故也，因肝木克脾土，故使脾虚运化失司，脾升胃降功能失调，脾升清降浊之功受损，脾气下陷，故清浊下陷大肠故作泻也；此外肝藏血，由于脾失运化，精血化生不足，导致肝藏血不足，可导致腹部相关脏腑缺少精血濡养，故不荣则痛。再者“气为血之帅、血为气之母”，肝郁气滞，则血行不畅，故不通则痛；从而产生以腹痛、腹泻、泄泻等为主症的肝郁脾虚证IBS-D。虽腹痛责之肝，泄泻责之脾，且肝脾在五行中为木土，两者相互联系，功能相关；因此肝郁脾虚证IBS-D的发病过程中，应从肝脾论治，以抑木扶土、肝脾同治为法。故近年临床工作者采用此疗法运用中药内服治疗肝郁脾虚证IBS-D方面疗效显著。

3 方药治疗

3.1 内服中药汤剂治疗

3.1.1 痛泻要方加减化裁治疗 ①痛泻要方：姚思杰等[21-22]予痛泻要方治疗肝郁脾虚证IBS-D患者，在总有效率及提高患者生活质量方面均有较好疗效，且优于西药对照组。②加味痛泻要方：陈程等[23-24]均予加味痛泻要方治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，两者在总有疗效及远期疗效均优于西药对照组，更能减轻复发率。林晓阳等[25-26]均予加味痛泻要方治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，其研究表明其总有效率优于西药。陈建林等[27]探讨加味痛泻要方治疗肝郁脾虚证IBS-D患者，结果表明加味痛泻要方能显著改善患者的临床症状，提高患者生活质量。③痛泻要方合方：吴扬[28]运用痛泻要方合酸枣仁汤加减治疗肝郁脾虚证IBS-D患者，结果发现该中药合方能有效改善患者临床症状并提高患者生活质量，均显著优于对照组。林家华[29]运用柴芍六君子汤合痛泻要方加味治疗肝郁脾虚证IBS-D患者，总有效率高达90%，且在复发率方面均明显优于对照组。杨明[30]运用柴胡疏肝汤合痛泻要方加味治疗肝郁脾虚证IBS-D患者，其疗效较好，能够有效改善患者的临床症状及生活质量，且安全性高。

3.1.2 疏肝健脾汤为法加减化裁治疗 ①疏肝健脾汤方为主：吴春霞[31]自拟疏肝健脾中药治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，研究组总有效率优于对照组，可快速改善患者的临床症状，且无不良反应。覃冰心等[32-33]均予疏肝健脾汤治疗肝郁脾虚证IBS-D患者，二者在总有效率及复发率方面均优于西药对照组，疗效明显。

彭树灵等[34]运用序贯治疗组（前4周予疏肝调脾方，后4周治予温脾补肾方）、许磊[35]运用舒肝扶脾化湿汤、赵丹阳等[36]运用柴胡疏肝散加减均治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，研究结果表明在总有效率方面三者均明显优于对照组，且彭树灵等运用序贯治疗组疗法具有良好的改善躯体症状的远期疗效。

于效力[37]予理肝健脾汤、王艳[38]予柔肝健脾汤加减两者均治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，在总有效率方面优于西药对照组，另外于效力运用理肝健脾汤临床疗效还表明患者血清CGRP和VIP水平明显降低；而王艳运用柔肝健脾汤加减临床疗效表明其治疗后复发率明显低于西药对照组。

高春燕[39]予疏肝健脾理气法治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，能有效的改善患者临床症状及提高疗效。樊春华[40]运用调肝健脾止泻方治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，结果表明在总有效率，精神状态，饮食、工作影响等方面改善优于西药组。张召[41]运用疏肝运脾方治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，结果表明其能明显改善患者的腹痛、大便性状、食欲不振等症状，且疗效优于对照组，具有可行性。夏峰等[42]运用自拟化湿疏肝汤治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，能显著改善患者的腹痛、大便频次、大便性状、情绪积分等等症状，临床疗效优于西药对照组。樊振等[43]运用健脾调肝汤治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，在总疗效方面明显优于对照组。靳浩[44]运用自拟健脾止泻方治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，研究发现，观察组在总有效率及各临床症状改善方面均明显优于西药对照组。②四逆汤方为主：李瑞琢[45]运用四逆散加减、李薇等[46]运用四逆四君汤治疗IBS-D肝郁脾虚证患者；其中李瑞琢临床观察表明，观察组在改善患者胃肠激素水平及临床症状方面均明显优于对照组，且远期疗效更好。而李薇等临床观察表明四逆四君汤在总有效率方面明显优于西药组，而且其在焦虑、抑郁评分方面显著低于西药组。③调节胃肠方为主：蔡林坤等[47-48]两者均予安肠汤治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，其中蔡林坤等临床观察表明安肠汤临床疗效显著，能够改善其整体生活质量和焦虑抑郁状态，改善肠屏障功能，减轻炎性反应，调控脑肠肽分泌平衡。而赵海燕临床观察表明安肠汤在总有效率及复发率方面显著均优于西药对照组。

翁棉伟等[49]予自拟肠宁方、赖国平[50]予理肠方、舒健[51]予肠复安汤三者在治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，三者总有效率均明显高于西药对照组，并且翁棉伟等临床观察表明自拟肠宁方治疗后患者中医证候疗效总有效率、腹泻应答率、腹痛应答率均明显高于西药对照组，表明肠宁方在治疗该病的临床疗效、缓解腹痛、腹泻症状，改善患者整体病情均优于西药对照组。王喜红等[52]予痛泻安肠方、钟毅等[53]予肠激宁治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，其在总有效率方面明显优于西药对照组。张萌等[54]予肠泻宁治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，结果表明其临床效果显著。黄柳向等[55]运用痛泻安脾汤治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，结果表明其在总有效率方面优于对照组。且在5-HT，CGRP水平的降低幅度上均明显大于对照组。

路晶[56]运用加味白术芍药散、张姝[57]运用泄泻方、郑帆[58]运用人参败毒散加减治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，其在总有效率及复发率方面均优于对照组。

王佳舜[59]运用升阳益胃汤加味、陈娟[60]运用白梅止泻汤治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，两者在总有效率方面明显高于对照组，另外王佳舜运用升阳益胃汤加味能够有效改善患者临床症状及生活质量，且毒副作用少。李祥铉[61]运用三顾汤治疗IBS-D（久泻肝郁脾虚证)患者，表明治疗后三顾汤的显效率与有效率优于对照组。

3.2 内服中药颗粒治疗

中药颗粒既保持了汤剂吸收快，作用迅速的特点，而且又克服了由于汤剂煎煮不便、易变质、耗材耗时等缺点。

3.2.1 加味柴芍六君颗粒 王伟等[62-63]均予加味柴芍六君颗粒治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，其中王伟等临床观察发现中药颗粒组的中医各症状积分和总积分下降显著优于西药组，且T淋巴细胞亚群变化优于西药组。而王雪[63]运用加味柴芍六君颗粒临床观察发现，其在总有效率及复发率等方面均优于西医组，且安全性好。

3.2.2 加味痛泻要方颗粒 张艳婷等[64-65]均予加味痛泻要方颗粒治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，研究表明两者在总有效率方面均优于西药组；另外张艳婷临床观察发现加味痛泻要方颗粒治疗效果远期疗效优于西医组。

3.2.3 其他中药颗粒 郭烁等[66]予合欢逍遥散颗粒治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，结果表明治疗组在总有效率、IBS-SSS量表治疗改善率方面均优于对照组。郑欢[67]临床观察发现中药复方肠激灵颗粒治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，在AR应答率、IBSSSS等级改善等方面疗效均优于安慰剂对照组。李瑞娇[68]运用健脾疏肝颗粒治疗IBS-D肝郁脾虚型患者，研究表明其在综合疗效总有效率及证候疗效评定总有效率等方面均优于痛泻宁颗粒。

4 小结与展望

IBS是临床上常见的消化系统疾病，本病的发病率日趋增高。本病发病机制复杂，国内外临床研究尚未完全明确其发病机理，大多数临床研究认为该病的发生发展与胃肠动力及内脏感知息息相关。尽管研究者对IBS的胃肠道动力、肠道微生态因素、脑-肠轴、内脏感觉、免疫炎症反应、生化指标、遗传因素、心理应激影响等方面作了大量且深入的研究，但是到目前为止仍然没有一种完善的发病机制理论能够完全阐释IBS的所有临床表现以及实验室检查指标。目前现代医学对于IBS-D治疗药物主要以止泻、止痛、益生菌或小剂量抗抑郁药为主，但临床疗效达不到预期效果，易复发，不良反应较多，容易产生依赖性且价格昂贵。

中医药从“天人合一”“人与自然相统一”的哲学角度，通过八纲、脏腑辨证，运用辨证论治的思维方法治疗该病，其临床疗效显著，且毒副作用少，可明显改善患者的生活质量，体现出了中医整体治疗及未病先防的特色，彰显中医药优势。目前中医大多医家认为本病为情志、饮食等伤及脾胃，形成肝旺脾虚、木郁克土之象；木郁则肝气不疏，气机升降出入紊乱失调，气机郁滞不通则腹胀，腑气通降不利则腹痛，甚则肝气不疏导致患者焦虑抑郁。此外中焦脾胃为后天之本，气机升降之枢，《素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；中焦脾土虚弱、后天之本亏虚则运化失常、升降失司，水湿下渗肠道则发为腹泻；《黄帝针经》云：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。治则应从肝脾论治，以抑木扶土、肝脾同治为法，治疗应以疏肝健脾、渗湿止泻为主。中医药内服疗法是在中医经典理论指导下，以天人合一的整体观为立脚点，从天、地、人三者进行综合考虑认识人的健康，运用阴阳五行、经络、脏腑及六经辨证思维，通过辨证论治指导遣方用药，达到理法方药与疾病病机相统一，从而发挥疏通经络、调节气血、扶正祛邪、调和阴阳平衡等作用，进而达到“阴平阳秘”治愈疾病的目的。中药内服法具有疗效显著、毒副作用少、作用迅速、药物价格低等优势，在IBS-D的防治中起到不可或缺的作用。为临床治疗IBS-D提供了新的方向。

中药内服法虽优点多，但也存在很多短处。通过查阅文献发现目前研究多以临床疗效观察为主，缺乏实验研究及相关机制研究，其临床资料中缺乏大样本、观察时间短，缺乏前瞻性、多中心的研究，导致研究的说服力及参考度下降。所以在今后的临床工作中进一步开展中药内服法治疗IBS-D的大样本、多中心、随机、对照的前瞻性研究，深入阐释其作用机制，同时加强随访及建立统一的疗效评价标准，探索出价廉高效的的内治法诊疗方案，以期更好的指导临床及推广。