中医延续护理在腰椎间盘突出症患者中的应用新进展

谢 芳 蔡英莲 唐钰莹 唐宏亮 何育风 甘 炜

广西中医药大学第一附属医院推拿科，广西南宁 530001

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的病理变化主要为在椎间盘退行性病变的基础上，髓核突出引起的腰背部疼痛、下肢放射性痛、感觉活动异常及马尾神经症状的过程，其中医辨证属“腰痛病”“痹症”等范畴，近年来该病的发生率逐年升高且呈现明显年轻化趋势[1-2]。延续护理可保证患者在除医院之外的社区、家庭等不同生活场所均得到科学、合理、持续地照护，显著提高腰椎间盘突出症患者出院后的康复效果，较好地提高患者的远期生活质量[3-4]。而中医延续护理为将艾灸、拔火罐、熏蒸等中医传统疗法应用于临床护理工作中的一种现代化护理模式，具有简、便、廉、效等特点。本文旨在综述中医延续护理模式在腰椎间盘突出症患者运用方面的研究进展，为提高腰椎间盘突出症临床护理质量提供科学的参考依据。

1 腰椎间盘突出症

《素问·脉要精微论》中提及“腰者…转摇不能，肾将惫矣。”《诸病源候论·腰腿疼痛候》指出“……劳伤则肾虚，虚则受于风冷”，故古代医家多数认为“腰痛病”的发生与机体气血、经络及脏腑功能的失调有着密切的关系，且肾虚多为导致腰痛的根本原因[5]。而张介宾在《景岳全书·腰痛》篇中认为外伤跌仆可导致气血瘀滞、经脉循行受阻，最终引起腰痛。故腰椎间盘突出症多为本虚标实[6]，本虚与肾精亏损密切相关，标实多为气滞血瘀，“筋脉不荣则痛”，跌仆劳损易致腰部气血瘀阻，表现为“不通则痛”。现代研究发现，腰椎间盘突出症表现为腰痛、坐骨神经痛，同时可伴有腰部活动受限，受累神经根支配区的感觉、运动和反射的改变[7]。中医药在治疗腰椎间盘突出症上具有很大优势，且方法多样，绝大部分患者可以通过中医综合治疗护理得以恢复。

2 中医延续护理

延续性护理是一种新型的护理模式，以美国的奥马哈系统（omaha system）为理论框架，其内容涉及一系列具有全面性（comprehensiveness）、合作（collaboration）、协调性（coordination及延续性（continuity）的护理活动[8]。在推广后的临床研究发现，延续性护理模式可以较好地改善多种疾病的临床预后，显著提高患者的生活质量，且具有成本消耗低的优势。中医护理技术为将推拿、针灸、拔火罐、雷火灸、穴位注射等中医传统疗法应用于临床护理工作中的一种现代化护理技术。根据中医学辨证施护的方法论制订包含辨证施术在内的临床护理路径，此种中医特色护理丰富了腰椎间盘突出症治疗的护理内容[9]。大量相关研究发现，中医延续性护理干预不仅可以显著改善腰椎间盘突出症患者出院后的康复疗效，同时可以提高医院病床资源的使用率，降低医疗成本。

3 中医护理在腰椎间盘突出症的运用形式

3.1 以艾灸为主的联合应用护理方案

中医认为灸法具有行气活血、益肾强腰、通络止痛等作用。该疗法主要利用烧灼艾绒的温和热力使药物作用于机体腧穴，最终通过经络传导达到温通经脉、扶正祛邪的治疗、保健目的。一方面，艾灸通过其温热效应使寒湿得散，气血自行，筋骨经脉得到气血的濡养。施思等[10]通过研究传统护理配合穴位艾灸治疗对腰椎间盘突出症患者的临床疗效，发现该干预方法不仅能改善患者的疼痛，还能明显提高患者生活质量。艾叶具有温养经脉、活血止痛的作用，故艾灸局部阿是穴可活血化瘀，缓急止痛[11]。艾灸护理在开展实施过程中应选择通风环境，空腹、饱腹及过度疲劳的患者不宜施灸，且在施灸过程中应注意施灸强度，注意观察患者皮肤及心理反应变化。

3.2 以拔罐为主的联合应用护理方案

中医认为拔罐具有祛湿散寒、畅通气血的疗效，通过热力使罐内处于负压状态，使之吸附于腧穴或病变部位，患者局部皮肤充血、瘀血，其可有效促进血液循环、祛除瘀滞、逐寒祛湿、行气活血，最终达到疾病防治的功效。徐秀英等[12]将拔罐治疗联合艾灸疗法作用于血瘀气滞型腰椎间盘突出症患者，并在患者诊治过程中开展综合中医护理方案，研究结果显示血瘀气滞型腰椎间盘突出症患者运用拔罐联合艾灸疗法后实施中医综合护理具有较好的临床疗效。此外，拔罐结合艾灸治疗并开展优质中医护理可有效缓解患者不良心理情绪、减轻疼痛，促进机体功能恢复，最终提高患者生活质量[13]。而相关研究也证实以拔罐疗法可以显著增加腰椎间盘突出症非手术治疗方案的临床疗效[14-15]。拔罐时应注意使患者保持较为舒适体位，拔罐部位应该选择平整、肌肉较为丰满处。同时拔罐动作必须稳、准、快，点燃棉球时注意操作防止烫伤皮肤。

3.3 以中药熏蒸为主的联合应用护理方案

中医认为中药可以通过熏蒸的方式作用于机体，从而达到促进血液循环、改善机体代谢、调节神经功能的功效，最终促使腰椎间盘突出症患者的炎症、水肿消退，增强细胞免疫能力。吴美华等[16]发现中药熏蒸联合封包法可改善患者的临床症状及疼痛程度，进而提高患者日常生活活动能力，且联合应用效果更佳。陈巧梅[17]则证实了腰椎间盘突出症患者运用通督活络洗剂熏蒸疗法后，患者直腿抬高试验阳性率明显降低，下肢麻木、腰腿痛等临床症状显著改善。此外，熏蒸治疗联合其他治疗手法在改善腰椎间盘突出症患者的血液流变学以及减缓炎症反应方面具有积极效果[18-19]。中药熏蒸疗法作为中药外治疗法的重要分支，利用皮肤的吸收、渗透功能进行治疗，具有集热效应和中医药作用于一体的特点[20]。值得注意的是，中药熏蒸环境需安静、温度适宜，其治疗过程中护理人员应随时关注患者皮肤等状态，防止熏蒸温度过高烫伤皮肤以及其他不良反应。

3.4 以中药蜡疗为主的联合应用护理方案

中医认为中药蜡疗具有消肿、止痛、消炎的疗效，中药多以活血化瘀、行气止痛药为主，石蜡通过发挥本身热量具有较强而持久的热透入作用，同时促进局部皮肤的毛细血管出现扩张状态及血液循环，二者结合可保证中药成分的吸收更完全，达到镇痛解痉作用[21]。黄裕等[22]发现中药蜡疗护理对气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者的临床疗效显著，其能够有效提升患者的生活质量，改善患者的腰椎间盘功能，减轻炎性反应。王飞等[23]研究发现通络祛痛汤联合中药蜡疗可有效缓解腰椎间盘突出症的临床症状，改善患者生活质量。中药蜡疗过程中，应注意温度地把控，同时询问患者的感觉，以温热舒适不烫为宜。指导患者治疗过程中不可随意更换体位以及治疗的部位，此外，蜡疗仪温度升高会导致患者大量出汗，因此护理人员应叮嘱患者及时补充淡盐水，以防止脱水的发生。

3.5 其他中医护理技术的联合应用护理方案

中药湿热敷是腰椎间盘突出症常见的中医护理方案，通过中药与热敷相结合，借助热力将中药有效成分经毛窍渗透至患处，改善患处血液循环，加快新陈代谢，起到舒筋通络的效果。研究发现，中药湿热敷结合辨证施护可有效减轻腰椎间盘突出症患者的疼痛感受，改善腰椎功能，利于提高患者生活活动能力[24]。中药塌渍治疗用于肌表贴敷，直达病所，具有活血化瘀，通经活络止痛等功效。随着中医理论的日益完善以及医疗技术的不断提高，各种新型的中医治疗仪器逐步应用于临床护理中。中医定向透药治疗仪是通过中频电流将药物粒子经电极导入皮肤，从而进入血液循环，其可促进药效深入肌理，定向作用于病灶，达到疏通经络、调和气血的效果[25]。而中药离子导入借助电极板的温热作用，促进局部血液循环，增强血管组织的通透性，使中药在患处形成高浓度区域，此方法将穴位、中药和电刺激三者有机结合，发挥最大的治疗效果[26]。

4 腰椎间盘突出症中医延续性护理的干预方式

延续护理干预是指将住院期间的护理干预措施延续至出院后，使患者得到持续性护理干预的护理方法，其体现“以人为本”的人文关怀[27]。随着我国传统中医及护理理念的不断发展，中医护理干预被广泛应用于临床，其以中医药理论为指导，充分体现辨证护理及整体观念，此外，中医护理具有简易方便，低耗有效，创伤小等特点，在临床应用中越来越受到重视[28]。

4.1 以辨证施护干预为主的中医延续护理

辨证施护是中医护理的特色与精髓，根据中医特色，将经望、闻、问、切后收集到的资料分析判断，以确定疾病所属何证，再根据不同的证候给予相应的护理干预措施[29]。张静等[30]研究中，观察组在常规护理的基础上应用中医辨证施护，根据观察组患者的症状将其分为寒湿阻络型、肝肾阴虚型、肝肾阳虚型、气滞血瘀型、湿热痹阻型，根据不同的证型制订护理目标及策略，包括病室环境、饮食种类、以及情绪调控，同时整个治疗过程注意调畅情志，保持心情愉悦，结果显示观察组患者疼痛降低程度优于对照组，且由于辨证施护是具有针对性、个性化的护理，其大大提高了患者的满意度，故护理效果更显著，具有临床推广价值。

4.2 以中医情志干预为主的中医延续护理

在中医的整体观念中，情志是重要影响因素，也是常见的中医延续护理干预方式。情志护理干预是指护理人员通过言行态度等与患者建立良好的护患关系，缓解患者不良情绪，减轻其心理压力，从而提升治疗效果和健康恢复。而由于腰椎间盘突出症患者复发率较高，不良情绪更易出现，因此情志护理对其恢复十分重要。吕勤霞[31]在观察组腰椎间盘突出症患者基础护理上加入情志干预，干预措施包括建立良好护患关系以及移情疗法等，结果显示中医情志护理能有效缓解患者焦虑、抑郁等负面情绪，降低术后疼痛程度，促进腰部功能恢复。由于情志护理主要以指导性建议为主，通过沟通交流达到调理情志的目的，没有具体操作项目，其常与中医五行音乐疗法相结合，依据“五行-五脏-五志-五音”理论，将角音、徵音、宫音、商音、羽音循环播放，使得情志护理有了操作流程、设备、要点，从而使护士与患者都提高了依从性，保证情志护理的落实开展[32]。

4.3 以网络干预为主的中医延续护理

随着信息技术的不断发展，传统媒介已经不能满足患者的需求，而网络干预与延续护理相结合的护理新模式正在发挥积极作用。微信平台作为最热门的网络社交平台具有交流方式多样、互动性强、操作方便等优势，是目前临床上应用最多的网络干预方式[33]。俞梅等[34]探讨运用微信对腰椎间盘突出症出院患者进行中医护理技术延续干预的效果中，将观察组在常规护理指导基础上，加用微信平台实施腰椎间盘突出症疾病中医护理技术延续干预。利用微信平台发送腰椎间盘突出症中医护理技术等健康教育信息，包括情志调理、辨证施膳、证候施护、功能锻炼方面的中医护理技术，同时对患者进行答疑，并给予中医护理技术操作及功能锻炼的个性化指导。结果显示，运用微信平台可显著提高患者的治疗依从性，改善临床症状，减轻其焦虑症状，进而提高治疗效果。

5 腰椎间盘突出症中医延续性护理的评价

腰椎间盘突出症主要临床表现为腰部疼痛，单侧或双侧下肢放射性疼痛，严重者还会出现马尾神经症状。因其发病率高，给患者带来的痛苦大，在临床中被较多的关注[35]。缓解疼痛症状，恢复腰椎功能是最直观评价标准，其中疼痛评分和腰椎评分是常用的评定方法，包括视觉模拟评分法（VAS）、日本骨科协会（JOA）下腰痛评分系统以及Oswestry功能障碍指数（ODI）等，通过患者治疗前后分值的评定判断其恢复程度。此外，护理满意度是中医延续性护理的重要评价，通过自制评价调查表的方法获得患者的满意度评分，进而了解患者对整个护理过程的认可度。由于腰椎间盘突出症在骨科类疾病中发病率较高，患病后将会承受极大的生活压力和心理压力[36]，而慢性疼痛也会让患者产生焦虑、抑郁等负性情绪，因此，焦虑症状以及心理精神状况的改善也是护理评价的重要一项，合适的个性化护理可有效减缓患者的焦虑状态。另外，生活质量评分以及患者治疗依从性也是常见的中医延续性护理的评价内容。

6 总结

中医延续护理以整体观念、辨证施护方法为核心，在整个护理过程中以患者为中心进行调护，其特色护理包括辨证施膳、症状/证候施护、生活起居、情志调理、康复锻炼、中医护理技术等护理干预，内涵丰富，体系完整，操作简单、安全系数高，在慢性病患者的照护中发挥着独特优势[37]。而腰椎间盘突出症作为我国常见慢性、多发疾病，其治疗目标多为缓解疼痛，改善症状，中医延续护理的应用可显著提高腰椎间盘突出症患者腰椎治疗效果，在其康复和预后中发挥重要作用。近年来，随着现代护理技术进一步的发展，中医的护理技术也在不断的完善和进步，除了传统的艾灸、拔火罐、中药熏蒸等传统疗法外，其与现代理疗仪器相结合，在提高临床疗效的同时，更加注重患者治疗的舒适度以及护理的满意度，进一步加强以人为本的中医护理理念。而在信息化背景下，中医延续护理更加多元化，更加方便开展患者的心理干预以及健康教育，此外，网络平台也使护患建立更加便捷的交流方式。随着中医延续护理开展规模的逐渐扩大，内容正逐渐丰富，其临床应用值得期待。