帕金森病相关肌张力障碍的研究进展

2021-01-03冯明珠邓远飞

中国医药科学 2021年16期

冯明珠邓远飞

1.北京大学深圳医院特诊中心/老年病科，广东深圳 518036；2.汕头大学医学院，广东汕头 515063

肌张力障碍（dystonia，DYT）[1]是一种运动障碍，其特征是持续或间歇性的肌肉收缩，导致异常的，往往重复的运动或姿势，或两者兼有之。DYT和帕金森病（Parkinson's disease，PD）密切相关，两者间有许多病理生理学上的重叠。DYT可在30%以上的PD患者中出现，有时可于PD症状之前出现[2]。PD相关的DYT表现与累及的解剖部位、是否经过治疗、遗传突变等相关。本研究中先讨论根据不同解剖部位分类的PD肌张力障碍的临床特点，再讨论根据是否经过治疗分类的PD肌张力障碍。

1 不同部位的PD肌张力障碍

PD有多种类型的DYT，如眼睑痉挛、其他形式的颅肌张力障碍、颈肌张力障碍、四肢肌张力障碍和半肌张力障碍[3]。伴DTY者女性居多，发病年龄较小，病程长[3]。

1.1 面部肌张力障碍

1.1.1 眼睑痉挛与Meige综合征 Mecheli等[4]对105例特发性眼睑痉挛患者或与口下颌肌张力障碍（Meige综合征）相关的眼睑痉挛患者进行了PD综合征发病倾向的评估。眼睑痉挛组有11例患者出现PD，而对照组105例患者中只有2例出现PD。结果表明，孤立的或伴有口下颌肌张力障碍的特发性眼睑痉挛患者更容易患PD。

1.1.2 睁睑失用睁睑失用是指不能随意睁开眼睛或维持眼睑抬高[5]，而且是非麻痹性的。其确切病理生理机制尚不清楚。它与麻痹性上睑下垂的不同之处在于，它仅在眼睑开始睁开时短暂出现，与普通形式的眼睑痉挛不同之处在于，睁睑失用无不寻常的眼轮匝肌收缩[6]。

1.2 颈部肌张力障碍

1.2.1 颈前屈 PD的颈前屈是指头部和颈部的前突。颈前屈也可以见于多系统萎缩。当颈前屈症状轻微时，有可能被误认为仅仅是PD患者弯腰姿势的一种表现。一些患者出现过度的颈前屈（即与躯干和四肢的屈曲姿势相比，颈部下垂比预期的更为明显[7]），患者会抱怨颈后部疼痛、吞咽困难、流口水或视力受限等[8]。

1.2.2 颈后仰颈后仰是指不正常的颈部伸展姿势，它与轴性强直有关，最常见于Richardson's综合征（如进行性核上性麻痹）以及接触过抗精神病药物的患者[9]。它也可作为一种亚型的原发性颈椎张力障碍发生。颈后仰在PD患者中很少见，通常被认为是诊断PD的警示信号[10]。

1.3 躯干肌张力障碍

1.3.1 躯干前曲症 Parkinson首次描述了PD患者的躯干前曲[11]。躯干前曲是一种轴性体位畸形，其特征是胸腰椎异常屈曲。该症状与驼背不同，它通常在站立、行走或运动时出现，并在坐下、躺卧、靠墙站立或使用步行支持时可矫正[12]。躯干前曲的病因多种多样，PD是其众多病因之一。PD患者躯干前屈患病率为3%～17.6%。躯干前屈与疾病严重程度和病程呈正相关[10]。由于躯干前屈在不同体位活动可以缓解，对于有躯干前屈的PD患者应进行影像学检查，若有固定畸形应进一步排除退行性关节病。

1.3.2 Pisa综合征和脊柱侧凸 ①Pisa综合征。Pisa综合征是指躯干明显的外翻，这种外翻通常是可改变的（躺下时消失）。其常见于接受抗精神病治疗的患者，也见于多系统萎缩和阿尔茨海默病[10]。目前还不清楚有些PD患者会出现这种综合征的原因。由于诊断标准和定义缺乏共识，目前不同报告的患病率有很大的差异，从2%～90%不等[13]。②脊柱侧弯。脊柱侧弯是指脊柱的横向弯曲，通常伴有脊柱的旋转[14]。骨科文献[8]中是指具有特殊放射学特征的脊柱侧弯。Doherty等[8]认为，除非有放射学上的诊断，否则不应该被用来描述有躯干弯曲的PD患者。许多早期脊柱侧弯的研究没有使用放射学进行诊断，可能包括一些Pisa综合征病例。现有的研究发现脊柱侧弯的患病率有很大的差异，从9%～91%不等[15]。经临床检查评估，仅有9%的PD患者出现脊柱侧弯。在另一项研究中，临床检查发现的21例帕金森病患者中，19例有脊柱侧弯[16]。

1.4 四肢肌张力障碍

1.4.1 纹状体手 “纹状体手”的典型畸形表现为掌指关节的屈曲、近端指间关节的伸展、远端指间关节的屈曲和尺侧偏移[17]，影像学上手指关节正常。纹状体手多见于女性及晚期PD患者。少部分患者可在早期出现，通常伴有手部掌指关节轻度屈曲[15]。纹状体手在休息时存在，并在睡眠中持续存在，这与PD典型的肌张力障碍随着活动而恶化，在睡眠中消失刚好相反[18]。

1.4.2 纹状体足 “纹状体足”[19]的特征是脚大趾伸展，其余脚趾足底屈曲。可能有相关的爪样畸形或足爪样畸形。这些畸形一开始是不固定的，但后来可逐渐变成固定畸形。成人出现孤立纹状体足时要考虑PD可能。在未经治疗的进展期PD病例中，高达10%的纹状体畸形可能存在，这些在早发或较年轻的PD患者中更为常见（如PARKIN基因突变的PD患者）[19]。这些畸形可能对左旋多巴有反应，也可能是消除肌张力障碍的一种表现。这些畸形容易与类风湿或其他类型的关节炎混淆而被误诊[10]。

2 多巴胺治疗相关PD肌张力障碍

与PD相关的DYT最常发生在左旋多巴治疗的患者，随着左旋多巴治疗时间的延长，DYT的发生频率和严重程度都有所增加[20-21]。在经药物治疗的PD中，DYT与运动障碍一起构成与慢性治疗相关的主要运动并发症之一[22]。左旋多巴治疗引起的PD相关DYT可分为以下四类[23]。①“剂末”肌张力障碍：血浆多巴胺水平低，最常见，尤其多发生于早晨，多伴有痛性，常累及足部及PD症状严重的一侧，往往发生在左旋多巴循环的药效逐渐消退阶段或左旋多巴摄入后早期，但在完全受益出现之前[22-24]，长期左旋多巴治疗患者出现率30%，停用左旋多巴、或持续多巴静脉、皮下、肠内给药、或改用受体激动剂可以缓解；②“双相”肌张力障碍：血浆多巴胺水平低，血浆多巴胺浓度正处于下降或上升，与短期的治疗性左旋多巴反应相关，下肢近远端同时受累，有时累及同侧上肢；③“剂峰”肌张力障碍：血浆多巴胺水平高，常累及颈部和面部[24]，舞蹈的成分多于肌张力障碍；④晨早肌张力障碍：血浆多巴胺水平低。在长期接受左旋多巴治疗的PD患者中，20%～30%的患者会出现晨早肌张力障碍，主要表现为下肢持续疼痛的肌张力障碍姿势[25]。晨早肌张力障碍发生于从睡眠中醒来时，当患者处于运动僵硬状态且无其他运动障碍时。通常是在患者夜间血浆中不含有左旋多巴的情况下[25-26]。发作时间从数分钟到数小时不等，可在没有外界刺激的情况下发生，也可在刚开始行走的情况下发生，并且逐渐缓解[26]。

3 与多巴胺治疗无关的PD肌张力障碍

DYT可在30%以上的PD患者中出现，有时可于PD明显症状之前出现[2]。Kidron等[26]研究了207例接受左旋多巴治疗超过1年的PD患者。DYT发生在63例（30%）患者，其中5例PD患者在开始左旋多巴治疗前就已经出现DYT。张颖冬[27]根据既往的大量研究报道总结出，与多巴胺治疗无关的PD肌张力障碍主要表现为眼睑痉挛、口面部肌张力障碍以及颈部和肢体肌张力障碍、偏身性肌张力障碍，此类患者一般发病年龄较年轻。肌张力障碍类型包括有眼睑痉挛、Meige综合征、书写痉挛、足部痉挛、纹状体手/足以及轴性肌张力障碍等。PD相关肌张力障碍[27]还可以分为典型的PD肌张力障碍（包括单侧马蹄内翻足样、上肢－前臂或前臂－手屈曲、书写痉挛、口颌肌张力障碍、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、或多种类型合并）以及非典型的PD肌张力障碍（如帕金森病书写痉挛、驼背样躯干前屈、颈前屈、盆底失迟缓综合征、肌张力障碍样痉挛如纹状体手与纹状体足等）。前者多在10年以内诊断PD，对左旋多巴反应不一，症状可加重、缓解或无变化。在临床中，PD患者肌张力障碍发生率不低于30%，而对于40岁前发病的患者中，DYT的发生率可高达60%[28]。