郭书文教授运用益气活血法治疗气虚血瘀型心肌梗死经验

2021-01-03黄琦惠郭书文赵海滨

中西医结合心脑血管病杂志 2021年23期

黄琦惠，郭书文，赵海滨

郭书文，教授，医学博士，博士后，博士生导师，从事医疗、科研与教学工作30余年。研究方向为中西医结合治疗心血管疾病，注重临床实践，开展心血管病的中西医结合研究，积累了丰富的临床经验。现将郭书文教授运用益气活血法治疗气虚血瘀型冠心病心肌梗死的经验报道如下。

1 益气活血法契合冠心病心肌梗死后气虚血瘀的病机

冠心病是由冠状动脉粥样硬化以及冠状动脉痉挛等因素引起冠状动脉阻塞，导致心肌缺血缺氧，使心脏射血功能降低的一种缺血性心脏病。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂引起冠状动脉内血栓形成导致心肌梗死，分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[1]。临床表现主要为胸前区持续疼痛，持续时间可达数小时或数天，自行或含服硝酸甘油多不能缓解，常伴烦躁不安、濒死感。现代医学研究对急性心肌梗死的发病机制主要集中在血栓形成导致的冠状动脉血管阻塞、冠状动脉痉挛、斑块内出血及溃疡；其次是心脏电生理，交感神经兴奋释放儿茶酚胺诱发心肌梗死。剧烈的活动或其他原因引发的心肌耗氧量剧烈增加、情绪的突然激动、暴饮暴食或者寒冷刺激、吸烟、大量饮酒等都是心肌梗死的诱因。中医学中，心肌梗死属于“胸痹”“心痛”范围中的“真心痛”，是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，指出其预后不良。《诸病源候论·心病诸候》曰：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛。”

心肌梗死是缺血性心脏病渐进发展的严重结果，观察发现，冠心病的基本病机为正虚邪实，虚实夹杂。心肌梗死发生之前多以实证为主，因实(瘀)致虚为主要矛盾，以阴寒内盛、气滞血瘀、痰浊壅痹多见，兼见心阳不足、气阴两虚。心肌梗死之后多以虚证为主，因虚致实(瘀)为主要矛盾[2]。以气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛、心阳欲脱多见，多于虚证的基础上伴有痰浊内阻、血瘀心脉。以实证为主者极少见。郭书文教授认为气虚血瘀是心肌梗死初期最常见的证型，缘起心肌重创，心气折损之初，气阴两虚、阳虚水泛、心阳欲脱为之渐。此证处理是否得当，直接关乎疾病的预后和转归。《临证指南医案·诸痛》曰：“气馁不能充运，血衰不能滋荣。”若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行无力，可见心动悸，脉结代。《医林改错·论抽风不是风》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”明确指出气虚是导致血瘀的病机。

2 冠心病心肌梗死后及时应用益气活血法的意义

心肌梗死急性期过后的防治、预后和转归是重要的科研课题，也是医患共同关心的问题。通过溶栓疗法，或结合经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉搭桥等方法可使急性心肌梗死在短时间内得到缓解，但是冠状动脉狭窄性问题并没有完全解决，冠状动脉不畅导致心肌缺血和心肌损伤仍然存在。如溶栓治疗后48 h内再栓塞者占25%，溶栓疗法早期再闭塞率1个月内为5%～15%，至溶栓后6个月再栓塞率达35%[3]。因此，防止再度栓塞甚为重要，在冠状动脉再通后，必须继续抗凝治疗，西药抗凝出血并发症风险较高，近年随着中医药的不断创新，有很多具有活血化瘀作用的中成药和中药注射针剂面世，在降脂、扩冠、增加冠状动脉血流量和减少出血方面起到了积极的作用[4]。但是，在治疗用药过程中缺乏整体观念、脱离辨证、忽视冠心病本虚标实的本质，一味长期应用活血化瘀药抗凝通脉，会产生诸多副作用和不良反应。行气活血药多属挞伐之品，久用必伤正气，长期应用存在诸多弊端。郭书文教授认为从整体观念出发，本着辨证论治的原则，合理运用益气活血法，符合冠心病心肌梗死后的根本病机。以大补元气、鼓舞心气的人参、黄芪，伍以养血和血、行气化瘀的当归、川芎，佐以止血活血的三七，合为精炼的益气活血基础方。通补兼施，寓通于补，通痹而不伤正，邪去正安，辨证应用，随证加减，转逆而效远，久用而无溃堤之虞。

3 经验方药的浅析和辨证应用

郭书文教授益气活血基础方：生黄芪50 g，人参10 g/党参30 g，当归15 g，川芎15 g，三七粉6 g(分次冲服)。功效：益气活血、温通心脉。治疗气虚血瘀型胸痹心痛。兼见痰浊内阻者加焦山楂、地龙、茯苓、瓜蒌、薤白；兼见心阳不振者加桂枝；兼见气滞血瘀者加柴胡、红花、桃仁、怀牛膝、赤芍、姜黄、檀香、香附；兼见心肾阴虚者加生地、麦冬；兼见失眠多梦、自汗出者加生龙骨、生牡蛎、莲子、浮小麦。临证加减，每获良效。方中重用生黄芪，补气升阳以通脉，益气固表以固脱，为君药。《药品化义》谓：“黄芪，性温能升阳，味甘淡，蜜抄又能温中”。清代医家张锡纯明确提出黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”。《名医别录》提出：黄芪“逐五脏间恶血”。人参大补元气，益气生津，补而不燥，助黄芪大补心气，升阳通脉为臣药。《脾胃论》曰：“仲景之法，血虚以参补之，阳旺则能生阴血也”，但因人参价格昂贵，临证常以党参代之，《本草正义》记载：“凡古今成方用人参，无不可以党参当之”，党参较之人参性平，无刚燥之弊。此外，方中当归为气中之血药，补血活血，补而不滞，《本草备要》记载其：“血滞能通，血虚能补。”川芎为血中之气药，活血行气，以行气为最，二者相合，行气活血，散瘀止痛之力大增，共为佐药。黄芪配当归，出自李东垣《内外伤辨惑论》当归补血汤，二药相合，具有补气生血，益气活血，达到阳生阴长，气旺血生，气充血行的目的。三七散瘀止血，活血定痛，虽为使药，但其助君之功不可没，增强黄芪健脾统血作用，在益气活血通脉的同时，保持血液在脉道正常运行。另有研究证实，三七总皂甙(PNGS)对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用[5]。人参配三七，为施今墨老先生治疗冠心病的经典药对，二者相反相成，施今墨老先生认为，二药参合，一补一散，相互制约，相互为用，益气活血，散瘀定痛。郭书文教授运用此配伍和施今墨老先生的临证思路不谋而合。此方配伍围绕益气活血、温阳通脉治疗大法，环环相扣，用药精专，根据病情发展，随证灵活加减。

4 典型病例

病人，男，51岁，2018年11月3日初诊。因心前区憋闷不适，烦躁失眠前来就诊。病史：病人急性心肌梗死术后4年，于2014年植入支架，2016年行室壁瘤切除术，2018年再次植入支架1枚，植入后直觉心前区揪痛，四肢无力，右冠状动脉开通后有所缓解。刻下症：身处暗室、闻及噪音后心烦，入睡困难，日常活动易疲劳，后颈及背部牵拉样疼痛，阵发性恶心、头晕，皮肤瘙痒，半身汗出，畏寒，指麻，手胀，夜间口干，尿不尽，反应较迟钝，纳可，大便每日2次或3次。舌淡暗苔淡白，有齿痕，脉沉细无力。高血压病史20余年，血压控制尚可。植入支架后于2017年7月27日动态心电图结果显示：电轴左偏，T波低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，提示下壁心肌梗死，室性期前收缩。测血压110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。服用药物：阿司匹林100 mg，每日1次；硫酸氢氯吡格雷(波立维)75 mg，每日1次；地高辛每日半片；单硝酸山梨醇酯、曲美他嗪、螺内酯各1片，每日1次。射血分数(EF)40%，左房内径38 mm。

西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、冠状动脉球囊扩张及支架植入术后、心肌梗死、心肌缺血、高血压、高脂血症。中医诊断：胸痹、心肾阳虚、气虚血瘀；治法：益气温阳、活血化瘀。处方：生晒参10 g，生黄芪30 g，当归10 g，片姜黄15 g，焦山楂30 g，柴胡15 g，麦冬20 g，葛根20 g，生地15 g，炒栀子15 g，地龙10 g，茯苓30 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，桂枝10 g，三七粉6 g(分冲)。14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

复诊：药后头晕好转，睡眠改善，烦躁症状减轻，汗出有所缓解，苔微黄，舌下络脉迂曲，脉细涩，后颈僵硬，胸前区压榨样疼痛，小便不尽，自觉口干。在前方基础上加减，处方：生黄芪30 g，麦冬30 g，党参15 g，茯苓20 g，当归10 g，生地15 g，红花10 g，桃仁15 g，川芎15 g，怀牛膝20 g，焦山楂30 g，赤芍20 g，生龙骨、牡蛎各30 g(先煎)，莲子心10 g，片姜黄15 g，三七粉6 g(分冲)。14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。病人胸前区不适感及诸症明显减轻，嘱其勿过劳。时隔半年随访，病人病情稳定。

按：病人初诊心前区憋闷不适，烦躁失眠，头晕，易疲劳，畏寒汗出；后颈及背部牵拉样疼痛，指麻，手胀；夜间口干，尿不尽；舌淡暗苔淡白，有齿痕，脉沉细无力。郭书文教授认为该病人有多年冠心病史，并且是室壁瘤切除以及心肌梗死两次支架术后，必然使其心气折损，心血亏虚，心神失养，心阳不振，伤及心体，进而加重气滞血瘀，痰浊阻滞，脉道不畅，故而出现心前区憋闷不适，烦躁失眠，头晕，易疲劳，畏寒汗出，后颈及背部牵拉样疼痛，指麻，手胀诸症；病情迁延日久导致脾肾两虚，因而出现夜间口干，尿不尽，舌淡暗苔淡白，有齿痕，脉沉细无力。基本方中加桂枝助阳化气，增强黄芪益气温阳之力；加焦山楂、地龙、茯苓健脾胃，化痰浊；加柴胡、红花、桃仁、怀牛膝、赤芍、姜黄增强川芎、当归舒肝解郁，活血通脉之力；加生地、麦冬补心肾之阴以除烦；加生龙骨、生牡蛎、莲子重镇安神，敛心之液。全方共奏益心气、振心阳、补心血、通心脉、化痰浊、散瘀血之功，速取如桴应鼔之效。