颈内动脉血泡样动脉瘤的诊疗进展

张 程综述， 赵志鸿审校

BBAs是一种罕见的血管病变，占ICA动脉瘤的0.9%～6.5%[1，2]。BBAs常位于ICA床突上段非分支部位，女性患者更常见[2]。BBAs体积小，呈宽基外观或不规则突起，缺乏可识别的瘤颈，通常在数天至数周内发展为囊性外观，其瘤壁脆，容易破裂导致蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)。BBAs的治疗具有挑战性，目前仍未明确BBAs的最优治疗方案，本文对BBAs的发病机制、病理、诊断、治疗综述如下。

1 发病机制

目前尚未明确BBAs的具体发病机制，根据以往文献报道，BBAs的形成可能与如下因素相关。

1.1 血流动力学压力 BBAs常位于ICA床突上段前内侧壁，该区域ICA向外侧和上方弯曲，承受较高的血流动力学压力[3]，所以当血压突然升高时，血流的机械冲击作用可能会撕裂血管内膜和中层，导致BBAs形成。

1.2 夹层 ICA床突上段夹层是BBAs的致病因素之一。由于动脉内膜撕裂，血管壁变薄，其对抗血流压力的能力减弱，当血压突然升高时，这部分管壁可能膨出形成BBAs。Horie等[4]报道了1例血泡样动脉瘤存在壁内夹层和壁内血栓，夹层也可能是BBAs内血栓形成和发展的一个重要原因[3]。此外，有研究[5]表明BBAs与Mizutani 4型椎动脉夹层具有相似的外观、脆性、不稳定性以及相似的放射学特征，但两者的性别比和再出血率存在显著差异。

1.3 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化使血管内弹性层退化，容易导致血管壁出血溃疡和穿孔[3]。Ishikawa等[6]报道的血泡样动脉瘤尸检结果提示，血管内弹性层和中层在正常的血管壁和动脉硬化壁之间突然中断，BBAs仅由血管外膜和纤维组织构成，这表明病变血管壁和正常血管壁之间的交界是一个薄弱点，其容易在血流动力学的作用下撕裂而形成BBAs。

1.4 其他因素 Masaki等[7]报道了1例曲霉菌感染相关的传染性BBAs，曲霉菌可破坏血管内膜和中层，它可能是BBAs形成的一个少见原因。

BBAs形成后在短时间内可迅速生长，其生长机制尚未明确。Wen等[8]提出血栓形成和局部强烈的炎症反应可能会引起BBAs进展。由于血栓渗透压比血浆渗透压更高，血栓会将液体和血细胞吸入动脉瘤囊，导致病灶扩大。

2 病 理

BBAs最常见于ICA床突上段前内侧壁，通常位于颈内动脉非分支部位。大体上，与囊性动脉瘤相比，BBAs通常体积小，呈宽基底外观，缺乏可识别的瘤颈，在短时间内可迅速生长变成囊性外观[6，9，10]。根据BBAs的不同形态，可大致分为四种不同亚型：Ⅰ型：也称经典型，它表现为一个无瘤颈的小凸起；Ⅱ型：它表现为囊性外观，其瘤颈宽，但瘤颈直径未超过载瘤动脉直径；Ⅲ型：也称纵向型动脉瘤，其累及ICA的纵向病灶长度超过载瘤动脉直径；Ⅳ型：也称圆周型动脉瘤，该类型BBAs累及ICA一周[11，12]。这四种类型可能代表BBAs发展的四个阶段，它们是一个连续体，而非四种孤立的病理类型，其中，圆周型动脉瘤可能代表BBAs最终发展阶段[11]。

组织学上，BBAs是一种假性动脉瘤，它缺乏内部弹性层和中层，仅有血管外膜和纤维组织构成[6]，因此BBAs容易破裂，导致SAH。

3 诊 断

3.1 病史、症状及体征 除了剧烈头痛、意识障碍、颈抗等常规SAH的临床表现外，还需要特别注意有无高血压、曲霉菌感染、类固醇服用等病史[7]。

3.2 血管造影 包括电子计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，血管造影是诊断BBAs的常用检查方法。BBAs的血管造影图像可表现为微小的半球状水疱、宽基底膨出、不规则突起等，常位于ICA床突上段非分支部位，以前内侧壁常见，重复造影可见BBAs往往在数天到数周之内进展为囊状外观[10，13]。但也有案例[14]报道，在短期内伴有形态学改变的动脉瘤不一定为BBAs，因为血管造影检查不能反映血管壁的情况，确诊BBAs最可靠的方法是术后病理活检。但由于血管造影创伤小、并发症少、可行性良好且相对容易被患者接受，它仍是诊断BBAs的首选检查方法。由于BBAs体积小，单纯的前后位和侧位血管造影图像可能无法完整地显示病灶，因此当高度怀疑BBAs时，我们建议行三维DSA(three-dimensional DSA，3D-DSA)或三维CTA(three-dimensional CTA，3D-CTA)检查[10]。有时，BBAs血管造影表现十分不典型，当非创伤性SAH患者未发现明显动脉瘤时，应特别注意颈内动脉远端的情况[15]。此外，临床上，若存在以下两种情况，我们需要警惕BBAs。第一，对于已经破裂的颅内动脉瘤，复查血管造影发现破裂动脉瘤临近部位存在异质性血管痉挛反应，即颅内脑血管广泛痉挛，唯独破裂动脉瘤临近部位无明显痉挛反应，这可能提示血管局部存在潜在的组织病理学血管壁异常。对于这类患者，应进行密切的血管造影随访[16]。第二，CTA检查的非创伤性SAH的患者中有4%的结果是假阴性的，而DSA能够在这些患者中找到动脉病灶，对于这类患者，我们需要警惕BBAs，并重复进行DSA检查[17]。

3.3 磁共振血管壁成像(magnetic resonance vascular wall，MR-VWI) MR-VWI检查结果既能反应血管管腔情况，也能反应血管壁情况。T1WI和T2WI可显示BBAs血管壁上存在高强度斑点，提示壁内血肿，因此MR-VWI可作为BBAs的补充诊断方法[4，18]。

4 治 疗

BBAs的治疗包括血管内治疗和手术治疗。两项荟萃分析[19，20]表明，这两种治疗方法的临床结局无显著差异，手术治疗具有更高的动脉瘤即刻闭塞率和长期闭塞率，而血管内治疗手术相关并发症发生率更低[21]，但目前仍没有明确BBAs最优治疗方案。

4.1 血管内治疗 BBAs的血管内治疗后具有较高的长期动脉瘤闭塞率和可接受的并发症发生率和死亡率，但关于BBAs的最佳血管内治疗方法尚未达成共识[22]。

4.1.1 支架辅助弹簧圈栓塞(stent-assisted coiling，SAC) 临床研究[23～27]表明，SAC是治疗破裂BBAs的一种安全可行的方法，与其他血管内治疗方法相比，SAC的即刻BBAs闭塞率最高，但最终随访的BBAs闭塞率无明显差异[22]。BBAs是一种假性动脉瘤，治疗重点应放在BBAs本身和其周围的血管壁上。有研究[28]表明，单支架辅助弹簧圈栓塞疗法是BBAs复发的独立危险因素，而一项回顾性多中心研究[29]表明，重叠(≥2个)支架治疗BBAs可提供更高的动脉瘤闭塞率、更低的动脉瘤复发率以及更低的围手术期出血风险。因此，我们建议在SAC后行支架内支架(stent-within-a-stent，SWS)置入[30～32]，这种组合技术治疗后BBAs闭塞率高，临床结局良好，可作为血流导向装置的替代治疗。另外，破裂的BBAs具有很高的再破裂风险，因此术后必须进行血管造影随访[30]。但是，由于BBAs本身十分脆弱，在弹簧圈栓塞过程中存在再出血风险。Myeong等[33]使用支架半释放技术辅助弹簧圈栓塞成功填塞17例BBAs，即刻术后造影均提示完全闭塞，未出现BBAs术中破裂，这项技术可能有助于降低术中BBAs破裂的风险。

目前BBAs的最佳治疗时机尚不明确，有学者[34]认为需要等到亚急性期再行介入治疗，因为此时病变血管壁变得更加稳定，并且BBAs已发展为囊性外观，手术医师更容易成功地实施弹簧圈栓塞，但BBAs破裂后再出血风险高，等待手术时机可能会延误病情进展。Gaughen等[35]报道了6例ICA床突上段破裂的BBAs患者，他们在SAH急性期接受SWS治疗，其中3例患者初始治疗后无动脉瘤残留及复发，另外3例患者术后动脉瘤持续生长，因此他们接受弹簧圈栓塞术，最终5例患者临床结局良好，1例患者由于大面积出血性脑梗死神经功能恢复较差。他们认为，首先在SAH急性期行SWS治疗实现血流分流，降低急性期再出血风险，然后根据疾病进展情况酌情考虑弹簧圈栓塞。然而，由于重叠支架置入后支架孔隙率低，微导管可能难以通过致密的重叠支架进入BBAs进行弹簧圈栓塞。

血管内支架包括激光雕刻支架和编织支架，前者分为闭环激光雕刻支架(如Enterprise支架、Solitaire支架)和开环激光雕刻支架(如Neuroform支架)，编织支架包括LVIS支架和LEO支架。通常闭环支架比开环支架更硬，这使得它们能够更有效地重新定向血流，而开环支架和编织支架具有良好的贴壁属性，这有助于血管重建[36]。LVIS具有更高的金属覆盖率和顺应性[27]，与非LVIS支架相比，LVIS支架治疗BBAs后复发风险更低，并且不会增加与手术相关并发症的风险[37]。

4.1.2 Willis覆膜支架(Willis covered stent，WCS) 研究[38～42]表明，WCS用于治疗颈内动脉BBAs安全可行，但需要长期随访。WCS放置技术简单，支架置入后具有较高的即时闭塞率，这保证了术后双重抗血小板治疗的安全性。在整个介入手术过程中支架不会与动脉瘤发生接触，支架置入后通常不需要对BBAs进行弹簧圈栓塞，这减少了术中BBAs破裂的可能性[38～40]。

然而，覆膜支架存在以下局限性：第一，WCS缺乏良好的柔韧性[39]，它无法通过迂曲的动脉，在输送WCS的过程中容易刺激血管壁，诱发侵袭性血管痉挛，使术中并发症发生风险增加[41]。Zhang等[43]报道了在WCS置入过程中，支架远端与扩张的球囊脱离，这部分归因于血管迂曲。因此，对于BBAs同侧颈内动脉迂曲的患者，我们不推荐使用WCS。第二，内漏是覆膜支架置入后的主要问题，它是指支架与载瘤血管壁之间的血流填充，通常在支架放置之后立即出现[39]。内漏分为Ⅰ型内漏和Ⅱ型内漏，I型内漏是指支架末端与血管壁之间存在血流填充，Ⅱ型内漏是由于血流通过ICA分支血管进入动脉瘤所致。为了防治Ⅰ型内漏，术前我们应仔细评估BBAs和载瘤动脉的大小，选择尺寸合适的覆膜支架，术中展开支架后应使支架完全贴合血管壁。Ⅱ型内漏引起动脉瘤破裂的风险高，需要立即进行处理[40]。此外，内漏需要通过反复地进行血管内操作来消除，这也可能会引起内膜损伤和血栓形成，所以术后应通过静脉输注替罗非班预防血栓栓塞事件[41]。根据覆膜支架存在内漏的弊端，对于动脉近端与远端直径相差较大的患者，我们不推荐使用WCS。第三，覆膜支架置入后可影响穿支动脉血流，手术过程中应尽量避免覆盖这些动脉，但是，如果大脑后动脉不属于胚胎型，必要时可选择牺牲后交通动脉[44]。

4.1.3 血流导向支架(flow diverting stent，FDS) 近年来，置入FDS被认为是治疗BBAs安全可行的一种疗法[45～47]。与传统自膨式支架相比，FDS的孔隙率更低且金属覆盖率更高，所以FDS比传统自膨式支架具有更好地血流分流能力[47]。荟萃分析[48]表明，与外科手术和其他血管内介入治疗相比，FDS围术期并发症发生率低。与重叠支架相比，单独的FDS出现良好结局的概率更高[49]。FDS置入可将流向BBAs内的血流部分定向到载瘤动脉远端以减少瘤内血压并使瘤内血流瘀滞，促进瘤内血栓形成并降低动脉瘤再破裂风险。此外，FDS可促进血管内皮生长以及动脉瘤颈愈合，重塑载瘤动脉[47]。

然而，FDS置入后不能立即使动脉瘤闭塞，也不能迅速将BBAs从血流中孤立出来，且术后需要双重抗血小板治疗，在此“潜伏期”存在BBAs再破裂的潜在风险。最近的FDS荟萃分析[50]纳入了145例动脉瘤，其中51.0%的动脉瘤为BBAs，该研究结果提示FDS治疗后再破裂率仅为2.1%。尽管荟萃分析显示FDS治疗后再破裂率低，但是SAH急性期行双重抗血小板治疗仍然被一些学者认为是FDS治疗的一个弊端[45，51]。研究[47，52]表明延迟治疗(从出血时间起≥5 d)破裂的BBAs可能是安全有效的，但由于BBAs短期内可迅速生长，再破裂风险高，延迟治疗可能会错失最佳手术时机。如果在早期尚未完全确诊BBAs或早期双重抗血小板治疗有预期并发症风险，可酌情考虑延迟治疗，但在此期间需要动态复查血管造影，监测血管形态变化。Mahmoud等[53]认为替格瑞洛是一种安全有效的单一抗血小板疗法，可用于预防FDS置入治疗复杂颅内动脉瘤后的血栓栓塞事件。近年来，有使用带有亲水性聚合物涂层的血流导向支架治疗急性破裂动脉瘤的报道[54，55]，这种技术诱导血栓形成的风险较低，介入治疗后可进行单一抗血小板治疗以降低急性期出血并发症风险。Zhang等[56]提出使用半释放技术的FDS辅助弹簧圈栓塞可能在技术上是安全有效的治疗BBAs的方案，弹簧圈栓塞使动脉瘤即刻闭塞，这在一定程度上规避了动脉瘤再破裂风险，但弹簧圈接触动脉瘤壁使得术中BBAs再破裂风险增加。有学者[57，58]提出可对BBAs进行松散的弹簧圈填塞而非致密填塞以促进瘤内血栓形成，这种方法也可促进BBAs即刻闭塞，同时降低急性期再出血发生率。另外，对接受双重抗血小板治疗的患者行脑室外引流(extraventricular drainage，EVD)或侧脑室腹腔分流(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)等侵入性手术会使出血风险增加8～9倍[59]。在SAH急性期或亚急性期，如果没有其他侵入性操作，使用FDS可能是合理的[60，61]。但对于就诊时高级别且需要行EVD或VPS治疗的SAH患者，置入FDS并发出血风险高且预后差[62]。

4.2 外科手术 与血管内治疗相比，BBAs外科手术的动脉瘤闭塞率、并发症发生率和死亡率更高[63]。

4.2.1 直接夹闭术 在外科治疗中，夹闭是大多数BBAs的一线治疗技术[64]，相较于动脉瘤孤立术，夹闭手术能保持载瘤血管通畅，与显微缝合术相比，夹闭手术避开了缝合血管壁的技术难点[65]。在夹闭过程中夹子必须放在正常血管壁上，将BBAs排除在血流之外，同时避免术中再出血。尽管这种术式可能会导致载瘤动脉狭窄，但临床研究[64，66]表明这部分狭窄对疾病预后无明显影响。有文献报道[64，67]，直接夹闭BBAs术中破裂风险高达30%～50%。Chen 等[68]认为，在无动脉粥样硬化或存在载瘤血管轻度动脉粥样硬化的情况下，直接夹闭BBAs是可靠的治疗方式，且通常能取得良好的临床结果，但如果载瘤血管存在严重动脉粥样硬化，直接夹闭通常很危险，这可能与动脉粥样硬化引起的动脉壁脆性增加相关。根据BBAs的形态特征，对于Ⅰ-Ⅱ型BBAs，我们可以通过直接夹闭的方式进行治疗，而Ⅲ型BBAs涉及的病灶较长，在夹子夹闭期间很可能出现破裂和再出血。对于Ⅳ型BBAs，不推荐直接夹闭，可考虑包裹夹闭术或者动脉瘤孤立术联合颅外血管搭桥术进行治疗[69]。有学者[70]将ICA床突上段分为C1段和C2段，C1段代表ICA后交通动脉起点到ICA末端，C2段代表眼动脉起点到后交通动脉起点。根据动脉瘤的位置将ICA床突上段BBAs分为A型、B型和C型，A型动脉瘤位于ICA外侧壁，B型动脉瘤位于ICA C2段内侧壁，C型动脉瘤位于ICA C1段内侧壁。根据术中BBAs暴露情况，他们认为A型和B型动脉瘤容易夹闭，而C型动脉瘤的夹闭治疗通常比较困难。

4.2.2 包裹夹闭术 对于BBAs病理分级为Ⅲ、Ⅳ级或BBAs瘤壁过于脆弱的患者，直接夹闭再出血风险高，此时我们可以考虑包裹夹闭疗法[71]。包裹BBAs可有效加固瘤壁，从而降低夹闭过程中BBAs破裂风险[72]。此外，包裹材料可防止夹子滑脱，常见的包裹材料有肌肉筋膜、棉条、纤维素织物、Gore-Tex等[72～74]。Mitsuto等[75]对9例BBAs患者行包裹夹闭术，血管造影随访显示8例患者未出现BBAs复发及载瘤血管狭窄进展，1例患者因瘤颈残留而出现BBAs再生长，所有患者均未出现再破裂和缺血并发症，改良Rankin评分(Modified Rankin Scale，mRS)均为0～2分。Meling等[83]对6例BBA患者行包裹夹闭术，未出现术中破裂，5例患者BBAs被完全消除，1例患者接受了额外支架辅助弹簧圈栓塞术，所有患者术后均无再破裂以及迟发性脑梗死，所有患者的预后良好，mRS评分均为0～2分。然而，包裹材料可能会引起过敏反应，这使ICA周围形成肉芽组织，可能会导致血管狭窄或闭塞[76]，因此，在包裹夹闭术后，应嘱患者定期来医院复查血管造影。

BBAs有时位于ICA内侧且指向视神经，此时夹闭BBAs比较困难，这种情况下我们可以考虑夹子加固包裹术，即先对BBAs累及的ICA段进行圆周包裹，夹子不夹住BBAs瘤颈，而是夹住包裹材料以达到收紧包裹的目的。Yong等[71]对7例ICA床突上段的BBAs患者行上述手术方案，术后血管造影提示6例患者临床结局良好，1例死于再出血。

4.2.3 动脉瘤孤立联合颅内外血管搭桥术 在外科治疗中，动脉瘤孤立联合颅内外血管搭桥术是用于BBAs的二线治疗技术[64]，适用于BBAs破裂引起的高级别SAH患者[77]。尽管这种疗法复杂且耗时，但使用该技术可以在BBAs患者中获得良好的临床结果[78，79]。对于直接夹闭和血管内支架辅助弹簧圈栓塞治疗效果不佳的BBAs患者，BBAs孤立/ICA近端夹闭联合高流量旁路(high flow bypass，HFB)是一种替代治疗方案[80]。动脉瘤孤立术通过夹闭BBAs近端和远端的载瘤动脉将BBAs永久地排除在循环系统之外，可有效预防BBAs复发和再出血[81]。术前需要行球囊闭塞试验(Ballon Occulusion Test，BOT)来确定是否需要预先行颅外血管搭桥术。然而，一些SAH患者往往处于昏迷状态，且在SAH急性期存在脑血管痉挛，术前球囊闭塞试验结果对于预测BBAs孤立术后缺血并发症的可靠性较差[82]。术前脑血管造影显示良好的BBAs远端侧支循环也不能保证ICA夹闭后的安全性[2]。因此，BBAs破裂的SAH患者若需要进行BBAs孤立术/ICA近端闭塞术，建议预先建立HFB。对于初始神经功能状态不佳(poor initial neurological condition，PINC)的高级别SAH患者，可考虑使用双旁路技术，即先在颞浅动脉和大脑中动脉M4段之间建立低流量旁路(Low Flow Bypass，LFB)，然后钳夹同侧ICA，若同侧大脑中动脉血压下降≥20%，则在颈外动脉和大脑中动脉M2段之间建立HFB。该技术可改善PINC患者的长期预后[83]。由于C型BBAs行孤立术时容易引起脉络膜前动脉闭塞[70]，我们可以考虑采用ICA斜夹技术，该技术可降低脉络膜前动脉梗死的发生率[84]。当孤立BBAs过程中很难保留脉络膜前动脉或合并胚胎型大脑后动脉的后交通动脉时，HFB联合ICA近端夹闭疗法是一种可行的选择[70，78]。

4.2.4 显微缝合 显微缝合可能是治疗前循环BBAs的一种有效的方法[85～88]。Liu等[85]研究6例破裂的BBAs患者，所有患者均接受血管缝合疗法，术后所有BBAs被完全消除，且未遗留载瘤动脉狭窄。Vashu等[86]报道了1例右侧ICA床突上段血泡样动脉瘤破裂的SAH患者，他们对患者行直接夹闭术，但术中瘤颈撕裂，于是行显微血管缝合术，术后患者恢复良好，无并发症，11 m后行CTA随访显示动脉瘤没有再生长，载瘤动脉未见明显狭窄。Chen等[88]报道了5例ICA床突上段BBAs破裂的病例，这些患者均接受显微血管缝合术，无1例出现复发和再出血，所有患者预后良好。Park等[89]报道可使用分流夹将血管壁手术野从血流中分离出来，这种方法避免了血流冲击对缝合操作的负面影响，而且不会闭塞载瘤动脉。当夹闭手术、动脉瘤孤立术联合颅外血管搭桥术由于医疗资源不足或其他原因受到限制时，外科医师可以考虑这种治疗方法。

5 展 望

BBAs破裂是SAH的罕见病因，在治疗上具有挑战性，BBAs破裂后再出血风险高，死亡率高。BBAs有许多不同的治疗选择，但尚无最佳治疗手段，临床决策需要综合临床表现、BBAs的特征、患者家庭经济情况以及依从性等方面来决定。由于疾病罕见，许多有关BBAs的文献研究为小样本临床研究，后续需要大样本、多中心、随机对照试验来进一步研究BBAs的治疗方式。