表现为神经源性直立性低血压的糖尿病心脏自主神经病变1例

张仕宇，陆海涛，卓 莉，姜 红

（1.中日友好医院 心脏科；2.肾病科；3.中西医结合心脏内科，北京 100029）

患者女性，28 岁，因“血压升高伴站立时黑朦15d”于2018年12月19日入院。2年前出现蛋白尿，血肌酐72μmol/L。同年，血压波动在160～180/100～90mmHg，心率70 次/min，尿蛋白（■），24h 尿蛋白定量0.55g/d，α 微球蛋白56.94mg/L，血肌酐123μmol/L，血尿酸528μmol/L。入院前1 个月出现视物模糊和四肢皮肤感觉异常。卧位最高血压：200/90mmHg，坐位：160/80mmHg，立位约90/60mmHg，伴头痛、恶心、黑曚，日常生活无法自理，每天清晨站立位血压低于90/60mmHg。既往史：1 型糖尿病18年，胰岛素泵治疗。入院诊断：1 型糖尿病，糖尿病肾病（Ⅳ期），高血压，直立性低血压。

入院查体：一般情况尚可，贫血貌，心双肺腹部未见异常。双下肢水肿，四肢末梢皮肤温度正常，感觉异常。生理反射存在，病理反射未引出。双足足背动脉搏动尚可。

辅助检查入院后查空腹血糖5.85mmol/L，餐后2h 16.6mmol/L，糖化白蛋白33.3%，糖化血红蛋白9.8%，血肌酐206μmol/L。SPECT 肾图：左侧GFR30.32 ml/（min·m2），右 侧GFR 26.61ml/（min·m2），总GFR56.93ml/（min·m2）。TCD：卧位时双大脑中动脉、前动脉血流速度明显增快，左侧显著；双大脑后动脉、左椎动脉及基底动脉血流速度稍增快。患者直立位瞬间双大脑中动脉血流速度大致正常，左侧速度稍快于右侧，脉动指数较卧位升高。神经生理检查及肌电图检查显示：上下肢周围神经源性损伤，感觉运动纤维受损。结论：神经源性损害。

入院后给予胰岛素泵降糖，厄贝沙坦降压和营养神经对症治疗。口服厄贝沙坦150mg qd 治疗后，直立试验：卧位血压127/73mmHg； 坐位92/54mmHg； 立位1min 血压87/50mmHg，立位3min 87/49mmHg，心率68～70 次/min。因立位性低血压反复出现而停用降压药，停药后卧位血压明显升高，连续监测3d 血压，卧位165～170/95～102mmHg；立位3min 时为97～101/60～64mmHg，心率60～70 次/min。24h动态血压监测，患者夜间卧位血压最高达190/120mmHg，清晨立位期间血压降至80/50mmHg，但心率并不随体位变化而改变。卧立位试验中，立位1min、3min 血压明显下降至90/60mmHg，心率68～70 次/min，心率增加＜15 次/min。根据体位性低血压的诊断标准：体位由平卧位改为直立位3min 内，其收缩压下降＞30mmHg、舒张压下降＞10mmHg，心率增加＜15 次/min，故体位性低血压诊断成立。患者的神经生理和肌电图检查提示神经源性损害。经过多学科会诊，患者直立性低血压伴仰卧位血压异常升高的致病原因考虑为神经源性，故诊断为神经源性直立性低血压（neurologic orthostatic hypotension，NOH）并发仰卧位高血压（supine hypertension，SH），最终诊断为糖尿病相关心脏自主神经病（cardiac autonomic neuropathy，CAN）合并周围神经病变。由于使用厄贝沙坦等长效降压药物反而加重了NOH，患者又合并SH 使得临床治疗非常棘手，即使将降压药物改为夜间口服尼群地平，CAN 仍进展迅速，出院后3 个月患者最终发生了缺血性脑卒中。

讨论CAN 是由心血管自主神经纤维受损而引起心率和血流动力学异常的一种疾病，其症状包括低血糖（没有通常的心跳加快）、 无症状心脏病发作、 静息性心动过速、直立性低血压（表现为起床时感到头晕）、运动不耐受和晕厥，后三者是进展性CAN 的临床表现，多是由自主神经病变引起[1]。在糖尿病与并发症试验（DCCT）中CAN 发生率接近2.5%。2017年ADA《糖尿病神经病变的立场声明》 推荐有微血管和神经并发症的患者需要评估CAN 的症状和体征[2]。但是，CAN 早期可能无症状或症状不特异而被忽视。

患有CAN 的糖尿病患者的心血管病风险是无CAN患者的3.32 倍[3]。CAN 由血糖控制、病程、血压以及衰老相关神经元死亡之间的相互作用所致。CAN 分为亚临床期和临床期2 个阶段。亚临床CAN存在心率变异性、压力反射敏感性和心脏成像的异常，而标准心脏自主神经反射试验无显著异常；当交感神经活性占主导时，出现运动耐量下降、静息时心动过速等症状时，诊断为临床期CAN；重度CAN 患者会出现直立性低血压，心脏出现变时功能异常，表现为心率固定不变。糖尿病病程＞10年的患者易并发周围神经病变而导致NOH。应与非NOH 进行鉴别，非NOH是非神经系统病变导致直立时低血压，多由心输出量降低和血管收缩功能减弱而致，如急性失水等原因。该患者出现了明显的NOH 合并SH，又不存在急性失水等情况，故诊断为糖尿病相关的重度CAN。

重度CAN 相关NOH 的治疗侧重于缓解症状，降低跌倒和晕厥的风险。因此，非药物治疗包括姿势调整，如下蹲、缓慢改变姿势，改变生活方式（如避免高碳水化合物饮食，清晨增加液体摄入等）。非药物治疗失败，需要药物干预。应该避免使用利尿药、α-1 受体阻滞剂、硝酸酯类等损害自主神经反射机制的降压药；因夜间升高明显，原则上夜间使用短效降压药（如可乐宁、卡托普利），减少高血压引起的夜间促钠排泄作用，并抬高床头，以防晨起时发生NOH[4]。