原发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗专家共识（2021版）

白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会介入内分泌专业委员会（学组）；

中国健康促进基金会骨代谢疾病防治专项基金管委会

原发性甲状旁腺功能亢进 （primary hyperparathyroidism，PHPT）多由甲状旁腺腺瘤，增生或甲状旁腺癌所致。PHPT 大多为散发性，少数为遗传性（约10%），表现为有家族史或作为多发性内分泌肿瘤的一部分[1]。PHPT 的发病率在内分泌疾病中排列第三，且随年龄增长而增高，65 岁以上人群中发病率约为1.5%，更年期妇女中发病率约为2.1%～3.4%[2]。PHPT 可分为有症状型和无症状型，肾结石是PHPT 最常见的临床表现，随着病程进展，骨质疏松及病理性骨折发生率升高。部分PHPT 患者，随病情加重可发展为高钙危象，直接危及患者生命[2]。过去十年中，由于体检的普及和血生化检查方法的改进，中国无症状型PHPT 所占比例由21%升高至52.5%[3～5]。

手术切除是有症状型PHPT 的经典治疗手段，治愈率可达95%～98%[1，6，7]。上世纪90年代开始超声引导下经皮微创治疗PHPT 已有报道。近十年来，微波和射频热消融作为微创治疗的主要手段在临床中得到更多的应用并显示出明显的优势[8～17]。研究报道，微波或射频消融治疗PHPT 可有效灭活病变的旁腺结节，降低甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），纠正钙磷代谢紊乱，改善临床症状。与手术切除相比，微波消融治疗PHPT 具有相似的治愈率和并发症发生率，且创伤小、手术时间短、仅需局麻，适应证相对较广[11]。

相较于其它肿瘤性病变，PHPT 热消融治疗有其特殊性，为热消融技术的新应用领域，如何在保障安全性的同时达到疗效，目前尚无指导性规范。为推动PHPT 热消融工作顺利开展，为相关医生提供全面和有价值的技术细节指导，促进PHPT 微创治疗的规范化，中日友好医院介入医学科在大量临床实践和科研基础上，联合国内相关领域专家，制定了本专家共识。

1 术者的资质与能力要求

由于PHPT 病灶一般较小，位置特殊，邻近多个重要结构，如：气管、食管、粗大血管、对热刺激敏感的喉返神经等，PHPT 的热消融治疗对术者技术有更高的要求。操作者除需符合相关资质政策外，还应具备：敏锐的图像识别能力，熟练的穿刺技术及较成熟的肿瘤热消融经验； 并对PHPT相关病因，病理生理，影像学表现，常见临床症状及治疗原则，热消融常见并发症的预防，判断，处理有充分的认知和掌握。建议术者在实施PHPT消融治疗前具有成功消融100 例以上甲状腺结节的临床经验。

2 术前评估

术前评估包括实验室检查，一般情况评估和术前诊断。

2.1 实验室检查

常规术前检查：血常规、凝血功能、血清四项等；PHPT 相关检查： 全片段PTH （intact PTH，iPTH）、血钙、血磷、ALP、25OHD3、尿钙、尿磷等；高龄患者还应包括心肺功能相关实验室检查。

2.2 一般情况评估

推荐一般情况调查范围：（1）患者精神意识状态，PHPT 病史，治疗史，抗凝药物使用史。（2）身体状态评估：合并症，包括严重骨质疏松、顽固性高血压、心功能不全等。（3）特殊人群，如高龄患者、高钙危象患者、孕妇等还应有针对性的调查、应对措施和预案。

2.3 术前诊断

影像学评估：超声+核素扫描，两者均具有较高的敏感性和特异性，被多个相关指南推荐为PHPT 影像学检查方法[1，6]。

超声检查的目的：（1）影像诊断。PHPT 病灶具有一系列超声影像学特征，可用于诊断和鉴别诊断[18～20]。超声造影可用于PHPT 病灶的进一步鉴别[21～23]。一般而言，PHPT 病灶造影动脉期为高增强（与甲状腺组织对比）；而相邻部位肿大淋巴结动脉期一般呈等或低增强（与甲状腺组织对比）。此外，在超声未发现PHPT 病灶情况下，可通过扩大扫查范围寻找可能存在的异位PHPT 病灶—自颌下至胸骨上窝水平。对于异位到纵隔内的PHPT 病灶需CT/MRI 和核素扫描相结合确定病灶具体位置。（2）制定手术方案。根据PHPT 病灶部位、大小、数目、回声特征及周围毗邻重要结构，规划进针入路。

核素扫描具有较高的特异性，早期相与延迟相均有明显的放射性浓聚是PHPT 病灶的典型征象[24，25]。但核素扫描的敏感性不高，对于直径很小，功能不高的PHPT 病灶可能难以发现，存在假阴性的可能[26]。此外，核素扫描结果还受探测器敏感性，旁腺摄取药物剂量以及医生诊断经验影响。因此，核素扫描结果阴性的病例应参考超声检查和实验室结果综合判断。术前影像学检查还应包括患者血管，心功能和骨密度评估等。

病理诊断：PHPT 的诊断并不仅仅依赖病理诊断，而且穿刺病理诊断对于良恶性鉴别非常有限，穿刺后存在出血风险，穿刺活检极易存在种植风险[1]。目前，PHPT 病灶穿刺活检利弊的确切循证医学证据尚不足，因而不做原则性推荐；若需病理结果，建议可消融灭活后进行粗针穿刺活检。若PHPT 病灶直径＞3cm，具有生长速度快、回声不均匀、形态不规则、被膜不光滑、边缘浸润、周围异常肿大淋巴结等恶性影像学特征时，应避免无明确病理诊断情况下消融治疗，建议手术治疗。

对于年轻、多发PHPT 病灶，合并其它部位内分泌肿瘤的患者应进行相关实验室检查、 其它部位影像学检查和相关基因检测，排除遗传性疾病。还应注意排除应用氢氯噻嗪类药物、 胰高血糖素类药物等引起的PTH 增高，以及其它引起继发性甲状旁腺功能亢进的因素。此外，PHPT 的生化改变涉及多个器官系统，疾病病理生理改变复杂，部分患者可出现高钙危象，对于PHPT 治疗前的评估，需与内分泌科医师、肾脏病专科医师、麻醉医师、其它相关临床科室医师多学科合作共同决策。

3 适应证与禁忌证

3.1 适应证

（1）有症状的PHPT 患者；（2）无症状的PHPT患者合并以下任一情况： 血PTH 高于正常值；高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L；骨骼及肾脏受累者（肌酐清除率低于60ml/min；任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5 个标准差和/或出现脆性骨折）； 患者不能/不愿意接受常规随访或药物治疗效果欠佳；（3） 核素和超声均可见PHPT 病灶，或核素未显示但超声及超声造影显示典型PHPT病灶影像学特征；（4）术前有明确病理诊断，或无病理诊断但有典型良性PHPT 病灶影像学特征；（5）超声评估有安全进针入路[1]。

3.2 禁忌证

（1）精神异常或意识障碍未得到有效纠正，不能配合治疗者；（2）严重凝血功能障碍或口服抗凝药未达停药时间者；（3）严重心肺功能不全无法平卧配合手术者；（4）有明显恶性征象：病灶直径＞3cm，生长速度快，回声不均匀，形态不规则，被膜不光滑，边缘浸润，周围异常肿大淋巴结等。恶性影像学特征为相对禁忌证。

4 术前准备

4.1 术前心理辅导及注意事项告知

主要包括：（1）简单介绍PHPT 热消融治疗优势，进一步增加患者对该技术的认可和对治疗的信心。（2）告知患者热消融的大致步骤及术中可能出现的不适，减少患者因紧张和术中不适导致的焦虑。（3）告知患者术中避免咳嗽，可以吞咽，必要时可与医生交流。（4）术前禁食水6h，穿病号服，不涂指甲油。（5）25OHD3缺乏者应酌情补充维生素D。（6）告知患者热消融治疗的预期疗效及可能发生的并发症并签署知情同意书。

4.2 手术室仪器设备，手术器械，药品准备

（1）手术室环境应符合介入治疗要求；（2）超声设备及附属耗材准备：探头套、无菌耦合剂等；（3）消融设备和消融针：消融天线、电极等；（4）消融手术操作必备注射针具、连接导管等；（5）急救设备和常用药品准备等。应特别注意，超声造影可能引起过敏性休克，检查前手术室必须配有心电监护、吸氧装置、气管插管器具、抢救车及相应急救及抗过敏药品，操作人员必须进行抗过敏性休克培训。

5 操作程序

5.1 患者体位

一般采用去枕平卧、颈部过伸体位，充分暴露颈部。对于肥胖患者，颈椎疾病患者或驼背患者应通过垫低枕、垫后背等方式让其处于较舒适体位，以方便介入操作。总原则以患者舒适、操作者方便操作为准。

5.2 超声评估

术前常规超声再次确认PHPT 病灶的数目、位置、大小和进针入路等。多个病灶确定消融先后顺序。对于少数双侧PHPT 病灶的患者，建议先消融较大病灶侧，术后确定无喉返神经损伤后，再消融对侧。推荐有条件者行超声造影评估病灶的增强模式并做鉴别诊断。

5.3 消毒铺巾

术前应为患者建立静脉通道，连接心电监护，给予低流量吸氧。长发患者应戴手术帽收拢。消毒范围以穿刺点为中心至少向外扩展15cm，一般情况下消毒上界应达下颌水平，下界应达胸骨上窝与双乳头连线垂直距离中点水平，两侧应达耳后水平。可铺洞巾或方巾，铺巾时是否遮盖患者面部可视个人习惯和患者精神状态决定，不应因遮盖面部导致患者不适和焦躁，注意手术野暴露范围适中。

5.4 麻醉方式

麻醉方式推荐局部麻醉或颈丛麻醉，若局麻或颈丛效果欠佳，患者无法配合，可适量使用静脉复合麻醉。

5.5 液体隔离

微波消融推荐使用无菌生理盐水隔离，射频消融推荐使用无菌蒸馏水。常选择注射器或18G以下PTC 针注射隔离液，推荐采用术中持续注射。注射隔离液应注意以下几点：（1）将PHPT 病灶与周围重要结构（喉返神经、气管、食管）分离＞0.5cm，且分离距离应在术中始终保持。（2）隔离液注射针头应置于病变甲状旁腺被膜与重要结构间，以保证将显示不清的结构如神经推向远离PHPT 病灶方向[27]。（3）如遇局部粘连难以分离＞0.5cm，可在消融中持续注射隔离液，密切观察相邻重要结构功能状态，如： 气管热刺激后患者咳嗽、患者发音改变及假声带运动异常等。若与重要结构完全无法分离应果断终止治疗。

5.6 消融过程

进针点可选择颈前进针，也可采用侧颈部进针。微波天线（射频电极） 发热点（段） 应位于PHPT 病灶包膜内再启动消融设备。可采用固定消融、多点叠加消融、移动消融方法，不做原则性推荐。微波天线推荐＜3.5mm 的发射端，最高功率30W； 射频电极推荐＜7mm 的发射端，最高功率40W。建议多点消融时微波1 次作用时间应＜20s；射频消融采用阻抗调节模式。消融范围应至少包括以下3 个部分：低回声PHPT 病灶、病灶周围偏高回声的正常旁腺组织以及旁腺滋养血管[28，29]。

消融结束2min 评估消融范围，推荐应用超声造影。完全消融的诊断标准为：消融区呈持续无增强，完全覆盖病灶。如消融区内出现结节状增强或没有完全覆盖拟消融区域，应即刻追加消融[28]。在不能进行超声造影时，常规超声也可用于评估消融范围： 消融后短时间内消融区周围一般可以出现完整或不完整线状高回声环，其内区域一般为有效消融区； 常规超声显示PHPT 病灶回声由术前的低回声变为不均质低回声或稍高回声；CDFI显示拟消融区域内无血流信号。

术后颈部加压＞0.5h，24h 内应密切观察，以防迟发性出血或其它并发症。推荐术后给予地塞米松10mg 入壶静滴，以减轻热损伤造成的局部水肿。术后第一次饮水应嘱患者少量试饮，以免呛咳导致吸入性肺炎。

6 疗效评估

疗效评价内容应分为影像学评估、 实验室评估和临床症状评估。

影像学可采用超声造影和常规超声，评价方法与标准同前述。实验室评估包括：iPTH、血钙、血磷、ALP 等。PHPT 患者临床症状涉及多个系统和脏器，包括精神神经系统症状、肌骨系统相关症状、心血管系统症状、泌尿系统症状、消化系统症状等。上述相关症状出现的数量与严重程度随病情进展而加重。因此，术前和随访期间均应评估上述症状及其变化。

根据影像学表现、 实验室检查及随访情况，PHPT 热消融治疗后疗效分为：治愈、持续性PHPT、复发性PHPT[6]。治愈： 热消融后血钙及血iPTH 均正常，持续时间＞6 个月；持续性PHPT：血钙及血iPTH 术后未能达到正常值范围； 复发性PHPT：血钙及血iPTH 术后达到正常值范围，但6个月后又高于正常值。

7 术后随访及药物处理

7.1 随访时间

随访时间推荐为术后1d、7d、1 个月、3 个月、6 个月、9 个月、12 个月，1年 后可每半年复查1次。

7.2 随访内容

主要为影像学和血生化检查。影像学首选超声检查，通过常规超声和超声造影，重点关注消融灶是否有局部复发，是否存在其他PHPT 病灶，尤其是在iPTH 持续增高的情况下，必要时可结合核素扫描。影像学检查的另一个目的，是针对术前没有获得病理诊断的患者排除消融灶周围转移性淋巴结及远处转移的可能。血生化检查主要是25OHD3、iPTH、血钙、血磷和ALP。

7.3 二次消融原因分析及时间点选择

再次消融分以下几种情况：（1）PHPT 病灶太大，一次性完全消融风险大，可采用分次消融策略。一般第一次消融术后3～6 个月病变会明显缩小，二次消融可在术后3～6 个月内进行。（2）患者高龄或体质虚弱者伴多个PHPT 病灶，可采用分次治疗增加安全性[30，31]。（3）双侧PHPT 病灶，消融一侧后发现喉返神经损伤而暂停对侧消融，二次手术应在喉返神经功能完全恢复后进行。应注意的是，神经功能是否恢复应根据喉镜或超声检查假声带运动状态，而不是发音情况。在一侧声带运动没有完全恢复情况下进行对侧消融，存在双侧神经受损的风险，此种情况可能危及患者生命安全，故不推荐。（4）消融后发现其它PHPT 病灶。二次手术应在与相关科室医生会诊后择期进行。

7.4 术后常见药物处理

PHPT 发生的原因可分为甲状旁腺腺瘤、增生、癌等情况。消融病例多为增生和腺瘤。对于术前维生素D 不足的患者，术后应酌情补充，具体剂量应视缺乏程度、血钙及肾脏情况决定，并在随访时注意监测以调整补充量，否则容易导致术后其它旁腺增生而出现PTH 降低后重新升高的情况。对于家族性PHPT，应定期复查排除其他PHPT 病灶形成。

8 常见并发症预防处理

8.1 术中出血

出血的预防包括以下几点：（1）术前预防性给予止血药，调整血压。（2）进针前CDFI 显示进针入路有无粗大血管，避免损伤。（3）PHPT 病灶周围通常存在丰富滋养血管，可以在消融前先行热凝。（4）当异位PHPT 病灶靠近颈动脉或锁骨下动脉等大血管时，一定不能误穿损伤上述血管，以免造成致命性大出血等并发症。尽管有上述预防措施，PHPT 病灶消融过程中出血仍可能发生。少量出血一般无需特殊处理，出血量较大形成血肿时应给予及时处理以免形成严重并发症：（1） 若为PTC 针注射隔离液时出血，可通过PTC 直接注入止血药；（2）通过静脉追加止血药；（3）利用CDFI显示出血点，超声引导下消融针热凝止血；（4）压迫止血。一般情况下，术中血肿处理及时有效，术后会自行吸收[32]。

8.2 术中喉返神经功能损伤

术中喉返神经功能的监测非常重要。通过患者发音情况判断神经是否热损伤并不准确。临床实践表明，喉返神经轻度损伤患者可以正常发音。因此，推荐采用术中超声检查假声带运动情况判断喉返神经功能状态。研究表明上述方法与喉镜检查结果高度一致[33]。喉返神经受损后可在术中局部注射或静脉用地塞米松抑制热损伤后炎性反应，术后可以口服神经营养药物或中药治疗。

执笔专家组成员：魏莹（中日友好医院），于明安（中日友好医院），王淑荣（滨州医学院烟台附属医院，山东省文登整骨烟台医院），车颖（大连医科大学第一附属医院），钱林学（首都医科大学附属北京友谊医院），余建军（宁夏回族自治区人民医院），郭建琴（青海省人民医院）

编写专家组成员（按姓氏拼音顺序）：曹晓静（中日友好医院），蔡晓频（中日友好医院），车颖（大连医科大学第一附属医院），郭建琴（青海省人民医院），何俊峰（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院），霍胜男 （邯郸市邯钢医院），郝莹（牡丹江市肿瘤医院），刘庚（乌海市人民医院），李妍（中日友好医院），彭丽丽（中日友好医院），钱林学（首都医科大学附属北京友谊医院），史利利 （莱西市市立医院），隋玉杰（威海市中心医院），王淑荣（滨州医学院烟台附属医院，山东省文登整骨烟台医院），王忠华（威海市文登区人民医院），魏莹（中日友好医院），余建军（宁夏回族自治区人民医院），于明安（中日友好医院），杨猛（中日友好医院），张波（中日友好医院），张金平（中日友好医院），张英霞（内蒙古医科大学附属医院），赵朕龙（中日友好医院）

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