肺康复在慢性阻塞性肺疾病中的应用进展

曹爱琴 许 林

昆明医科大学第五附属医院，云南个旧661000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重的肺部疾病，可给个人和社会造成较高的经济负担。接触有毒微粒和气体是COPD的主要危险因素。而肺部内的慢性和异常炎症反应会导致气道和肺泡的变化，如气道疾病和肺气肿[1]。COPD是目前世界范围内致死的主要原因之一，其造成的负担预计在未来几年还会增加[2]。有文献提到中国40岁以上人群的COPD患病率为13.7%[3]。COPD可导致心肺耐力降低，影响患者生活质量，增加再住院或病死的风险。肺康复是COPD患者的一种有效、关键的标准治疗方法，其在患者管理中占据核心地位。本文旨在介绍肺康复的基本内容及近几年的研究现状，以提高我国医生对肺康复的认知，促进我国肺康复在临床上的发展应用。

1 肺康复的基本内容

肺康复最早可追溯到19世纪70年代，经过几十年的发展，在2013年有文献系统的介绍了肺康复的定义[4]，这是一种全面、多学科、以患者为中心的干预措施。2020年GOLD指南中提到：首先肺康复治疗可以改善COPD稳定期患者的呼吸困难、健康状态和运动耐量（A级证据）；其次对于近期曾发生急性加重（距前一次住院≤4周）的患者，肺康复治疗可减少其住院时间（B级证据）；最后肺康复可减少患者焦虑和抑郁的症状（A级证据）[5]。因此对COPD患者进行科学的肺康复治疗已成为必然的发展趋势。

1.1 患者综合评估

在制订患者肺康复方案前对患者进行综合评估是必不可少的步骤，主要包括：临床评估、体适能评估、生活质量评估、呼吸困难程度评估、焦虑与抑郁评估和营养状态评估。对患者进行系统、全面的评估有助于进一步了解患者病情，以便为其制订个体化的康复方案。

1.2 运动策略

1.2.1 呼吸肌训练 COPD患者常因各种原因造成呼吸肌运动能力进行性下降，导致呼吸肌疲劳[6]。呼吸肌训练可促进肺内气体的排出、增高肺泡通气量、增强膈肌的收缩力和储备力。肖彩兰等[7]研究显示对老年COPD患者进行6个月的缩唇呼吸训练后，实验组肺功能和生存质量较对照组有明显改善。陈妙芳等[8]研究表明缩唇腹式呼吸辅以阻力呼吸训练器在改善患者的肺功能水平方面明显优于缩唇腹式呼吸。因此在为COPD患者制订呼吸肌训练处方时应将各种作用机制不同的康复训练方式联合使用，最终达到较好的临床效果。

1.2.2 气道清洁排痰技术 COPD急性加重期患者痰量明显增加，因此对咳痰量较多的患者进行排痰训练是非常有必要的。周胜兰等[9]的研究共收集了COPD稳定期患者57例，在常规药物治疗的基础上，A组给予振动排痰机进行排痰训练、B组给予深度呼吸训练、C组则采取深度呼吸联合振动排痰机进行排痰训练，干预四周后，结果显示A、B组患者排痰量及肺功能明显改善，但是C组患者肺功能改善明显要优于其他两组。因此在为COPD患者制订个体化的运动处方时建议常规进行呼吸肌训练联合排痰训练。

1.2.3 运动训练 运动训练是肺康复训练的基础。多项研究证实，COPD患者存在骨骼肌营养不良和功能下降的症状。呼吸困难使其呼吸做功增加，热卡消耗增加会导致营养不良，尤其是骨骼肌萎缩及肌营养不良，这会使骨骼肌肌力减弱。而运动训练则可以增强骨骼肌的肌力和耐力，也能显著改善稳定期COPD患者的呼吸肌功能。目前国内外研究提出许多新式的运动方式，但其场地要求高、操作复杂，需要专业的团队进行指导，推广起来较为困难。陈奕[10]研究证实，下肢力量训练可全面有效地增加肌肉力量和功能。因此，下肢训练在COPD稳定期患者中应常规应用。上肢阻力训练是通过反复上举有一定重量的物体来提高患者局部辅助呼吸肌群功能的方法。上肢运动训练可增加前臂运动能力，增强辅助呼吸肌的力量和耐力、减少通气需求、减轻患者症状、提高患者生活质量。对比下肢耐力训练，上肢阻力训练场地要求较低，卧床及不能下床者均可进行，其耗氧量较低，训练中不易出现呼吸困难症状，患者容易坚持，因此两者结合应用于肺康复中的效果更佳。

1.2.4 神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激作为常规康复锻炼的替代方案[11]，其国内相关研究相对较少。国外相关研究显示神经肌肉电刺激作为肺康复的辅助手段时，对COPD患者运动能力的提高不太显著，可能还会增加患者的经济负担。然而有研究提示，神经肌肉电刺激可增加骨骼肌横截面积和厚度，可能会改善患者的运动能力，其可作为一种潜在的肺康复手段应用于COPD患者。病情较重不能进行上下肢运动训练的COPD患者和脑卒中合并COPD患者可选择神经肌肉电刺激。

1.2.5 运动训练场所的选择 2020年GOLD指南指出，肺康复可以在住院场所、院外场所和患者家里进行。有研究认为以家庭为主的肺康复模式与以医疗中心为主的肺康复模式相比，两者效果无明显差异。Candemir[12]研究显示家庭肺康复患者依从性较差。为解决这一问题，可构建具有延续性、互动性和患者参与性的移动健康平台进行替代，克服导致当前家庭肺康复患者依从性较差的许多障碍[13]。最后建议当COPD患者没有条件进行以医疗中心为主的肺康复模式时，可以选择家庭为主的肺康复治疗模式。

1.2.6 运动训练强度及时间的选择 对于不同情况的COPD患者训练周期的界定，目前尚无定论。ATS/ERS建议：运动频率至少为每周2～3次[14]。有研究表明稳定期COPD患者进行中高等强度的训练比进行低等强度的训练可以获取更好的临床效果。在COPD中，肺康复的益处随着时间的推移而逐渐减弱[15]。在干预结束后，肺康复获益维持通常不足1年[16]。因此，肺康复应该是一个长期坚持的过程。

1.3 教育干预

在COPD中，常见的教育主题包括疾病病理生理学、药物应用、心理支持、呼吸困难的对策、运动的作用和对疾病急性加重期的认识[17]。目前常见的患者教育方式包括书籍、宣传册、微信患教群、视频、医护人员宣教、小讲座、健康大讲座、电视节目、设计专门的肺康复APP等多种线上线下的方式。但目前在我国还缺乏关于教育干预的系统研究。

1.4 营养治疗

有研究表明，COPD预后不良的独立因子中有营养不良。不能忽视营养对改善所有COPD患者健康状况的重要性。摄入足够数量的必需微量营养素（RDA）和维持正常的体重指数（BMI）是取得有益效果的基本要求[18]。膳食中的多种不饱和脂肪酸被认为可以改善COPD患者的全身炎症。因此对COPD患者给予营养干预极其重要。但是关于营养补充对改善COPD患者肺康复期间预后的影响证据仍然不足，争论依然存在，还需要对其进行进一步的研究。

2 肺康复治疗在COPD稳定期患者中的疗效

COPD患者无论处于疾病的哪一个阶段或处于疾病的何种严重程度，均可进行肺康复治疗，且都可从中获益。COPD稳定期患者行肺康复治疗的临床疗效已经明确。孙丽等[19]研究稳定期COPD患者进行肺康复治疗可以降低部分血清炎症因子的水平、加快血清炎症因子下降的时间、可缓解稳定期患者系统性炎症。卜丽娜等[20]的研究将300例稳定期COPD患者随机分为两组，6个月后肺康复组在6分钟步行距离（6MWD）、血气分析等方面较对照组明显改善，但是在肺功能指标和COPD急性加重期住院次数方面，两组差异无统计学意义。Sahin等[21]的研究发现，在COPD频繁加重的患者中，肺康复后急诊转诊和住院次数减少。大量的研究结果显示，对COPD稳定期患者进行综合的肺康复治疗可以改善患者的呼吸困难症状、运动能力和生活质量，同时在减轻COPD系统性炎症和改善血气分析结果方面也有一定的作用。而在肺功能改善方面，有的研究显示肺康复治疗可以改善患者的肺功能，但也有研究显示肺康复治疗仅能延缓患者肺功能的下降速度，不能改善其肺功能，这可能是由于各项研究采取的肺康复训练的强度、时间和方式不统一的原因。

在结合患者基本病情、对患者进行综合评估后，该如何制订运动处方？有相关研究显示肺康复可降低重度COPD患者的急性加重次数，较中度和极重度患者显著，对极重度患者的呼吸困难改善较中度和重度患者显著。也有相关研究显示患者进行呼吸训练联合运动训练效果较好，而比较单纯呼吸训练和呼吸训练联合运动训练的效果，无明显差异。因此在实践中制订个体化的肺康复计划时可先对患者进行病情严重程度的评估，然后再选择不同的肺康复训练方式，使患者获益。

3 肺康复治疗在COPD急性加重期患者中的疗效

大多数肺康复方案往往提供给稳定期的COPD患者，只有较少的培训方案专门针对急性加重期的COPD患者[22]。COPD急性加重期（AECOPD）患者会出现肺功能下降、生活质量降低、呼吸困难症状加重等变化，且在出院后需要较长的时间才能恢复到急性加重之前的基线水平或者会持续恶化。为减少其恶性循环，针对AECOPD患者肺康复训练的研究已成为重点关注问题。大量研究证实对AECOPD患者在入院48 h内进行肺康复训练是安全可行的。姚文飞等[23]研究认为AECOPD患者在住院期间进行肺康复训练是安全的，结果显示干预后实验组握力和STST增加、症状改善、患者生活质量提高，但是肺功能并无改善，可能是干预时间较短的原因。汤玉蓉等[24]研究对照组AECOPD患者在稳定期进行肺康复训练，而实验组AECOPD患者在感染得到控制后即刻进行肺康复训练，在干预12周后实验组在肺功能、血气分析指标及运动耐力方面较对照组改善明显，因此AECOPD患者在感染控制后即刻进行肺康复锻炼可获得较多的益处。方晓明等[25]研究老年AECOPD患者肺康复干预的疗效，干预6个月后肺康复组在肺功能、呼吸困难症状、运动耐力和生活质量改善方面明显优于对照组。综上所述，对AECOPD患者进行早期的肺康复训练是可行的。

与稳定期COPD患者的肺康复不同，AECOPD患者无理想的早期康复模式，而且有关长期治疗的信息也较少[26]。由于在急性加重期间，患者缺氧症状明显，早期康复应从床边开始，采取低强度的康复训练，以不加重患者缺氧症状为主。急性加重期间，患者临床表现和病情严重度各异，关于如何选择个体化的肺康复联合方案才能带来较大获益方面，目前尚缺乏研究，因此还需要进行更多的研究以便为AECOPD患者提供早期康复的最佳途径。

4 COPD进行肺康复治疗的展望

目前由于我国医护工作者对肺康复认知不足，普遍重视药物治疗、未重视肺康复的疗效，导致对患者宣教不到位，国内开展的地区也相对较少。为改变这一现状，可采取相关措施：第一，提高我国医护工作者对肺康复的认知，了解肺康复对慢性呼吸系统疾病患者的疗效；第二，各级医院之间要加强联系、相互学习，社区医院可定期请上级医院专家进行肺康复知识的学习交流；第三，提高政府部门和医院管理者对康复治疗的意识，建立专门的康复医学科；第四，康复工作者可以定期为医护人员、患者和家属举办内容丰富、形式多样的肺康复医学知识讲座。积极采取各种方法改变我国目前的肺康复现状，可促进我国肺康复治疗在临床的发展应用。

有文献发布COPD各项治疗措施的价值比较，基于肺康复为非药物治疗，比药物治疗更加有效。但是即便是在西方发达国家中，仅有＜1.2%的COPD患者是可以得到康复干预的[27]。据相关研究报道，肺康复参与人数低、出席率低、退出率高[28]。我国目前缺乏专门的康复指南，对不同的COPD患者如何选择适合的运动处方缺乏可供实施的参考标准[29]。虽然需要康复治疗的患者较多，但肺康复在临床上的实施却面临着巨大的挑战[30]。因此，关于如何提高患者对肺康复训练的依从性、增加患者参与率、提高肺康复普及率的研究是非常必要的。

目前国内对肺康复治疗缺乏多中心、前瞻性的大型研究，多为小样本数据的研究，缺乏可靠性，且肺康复的运动处方还没有统一的标准。我国之后的发展方向应该为建立和发展社区肺康复专业团队。目前在国内普遍实施肺康复治疗还很艰难，需要医护工作者付出努力来开展相关工作，同时也应与我国实际情况相结合，研究适合我国的肺康复治疗方案。