成人隐匿性自身免疫性糖尿病漏诊为2型糖尿病的原因分析及干预对策研究

陈思睿 韩亚娟

广州医科大学附属市八医院内分泌科，广东广州 510400

1型 糖 尿 病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）好发于儿童和青少年人群中，能发生在不同年龄段患者中[1]。由于T1DM起病急剧，体内胰岛素绝对不足，导致患者酮症酸中毒发生率较高。T1DM发病机制复杂，普遍认为与自身免疫系统缺陷、病毒感染及遗传因素等有关，临床多表现为多饮、多食及多尿等，对患者的健康影响较大[2]。多数研究者认为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）是 TIDM 的一种特殊类型，因为这类糖尿病是与T1DM的自身免疫发病机制相同，是由免疫破坏胰岛β细胞引起的胰岛素缺乏所致，但它的起病具有隐匿、迟发的特点[3-4]。因此，本研究选择2018年4月至2020年1月的LADA患者72例为对象，探讨LADA漏诊为T2DM的原因及干预对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用整群抽样方法，选择广州医科大学附属市八医院内分泌科2018年4月至2020年1月的72例LADA患者为对象，所有患者入院后均完善有关检查，根据患者是否漏诊为T2DM分为漏诊组（n=42）与非漏诊组（n=30）。纳入标准：①符合LADA诊断标准[5]，患者均经临床检查最终确诊，且入组患者具有代表性；②能完成相关生化指标、影像及超声检查，且患者均可耐受；③具有完整的一般资料与随访资料。排除标准：①合并凝血功能异常、伴有自身免疫系统疾病；②血液系统疾病、严重肝肾功能异常者；③精神异常、器质性疾病或认知水平障碍者。

1.2 方法

所有患者入院后均完善有关检查，查阅两组病历资料，统计患者年龄、病程、BMI、糖尿病自身抗体[包括：谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GAD-Ab）、胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA）、胰岛素自身抗体（insulin autoantibody，IAA）及胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA）-免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）]、血脂（三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白）、胰岛功能（C肽和胰岛素）、肾功能（肌酐、肾小球滤过率、尿蛋白定性）、尿酮体、眼底检查、颈动脉彩超、是否用药等，并完成单因素及多因素logistic分析，针对可能的原因制订相应的干预对策[6]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料采用（）表示，行t检验，对LADA患者漏诊的可能影响因素进行单因素及多因素logistic分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LADA患者漏诊为T2DM影响单因素分析

单因素结果表明：LADA漏诊为T2DM与三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐、肾小球滤过率、尿酮体、眼底检查、颈动脉彩超、用药情况差异无统计学意义（P＞0.05）；与年龄、病程、BMI、糖尿病自身抗体GAD-Ab、ICA、IAA及ICA-IgG、胰岛功能C肽和胰岛素差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 LADA患者漏诊为T2DM影响单因素分析[，n （%）]

表1 LADA患者漏诊为T2DM影响单因素分析[，n （%）]

影响单因素 漏诊组（n=42）非漏诊组（n=30） χ2/t值 P值性别 男 24（57.14） 18（60.00） 0.515 0.781女 18（42.86） 12（40.00）年龄（岁） 63.98±5.4554.26±5.49 6.291 0.000病程（年） 9.98±1.12 6.05±1.17 8.092 0.000 BMI（kg/m2） 26.23±2.1523.31±2.17 7.326 0.000三酰甘油（mmol/L） 2.29±0.31 231±0.32 0.947 0.515总胆固醇（mmol/L） 3.26±0.52 3.28±0.54 0.882 0.923低密度脂蛋白（mmol/L）2.68±0.41 2.71±0.43 0.926 0.857 GAD-Ab（mmol/L） 6.21±0.52 3.45±0.36 7.392 0.000 ICA阳性 15（35.71） 22（73.33） 5.451 0.000 IAA阳性 17（40.48） 24（80.00） 7.023 0.000 ICA-IgG阳性 16（38.10） 21（70.00） 5.68 0.000肌酐（μmol/L） 60.63±3.2061.06±3.24 1.213 0.661肾小球滤过率（ml/min）54.69±4.6155.15±4.63 0.984 0.638尿蛋白定性 阳性 24（57.14） 18（60.00） 1.314 0.661阴性 18（42.88） 12（40.00）颈动脉超声 有 12（24.57） 9（30.00） 0.737 0.398无 30（71.43） 21（70.00）眼底检查 有 9（21.43） 6（20.00） 0.982 0.414无 33（78.57） 24（80.00）尿酮体 阳性 16（38.10） 5（16.67） 0.437 0.559阴性 26（61.90） 25（83.33）C 肽（ng/ml） 3.41±0.31 1.21±0.26 8.392 0.000胰岛素（μU/ml） 7.39±0.32 13.24±0.64 6.631 0.000是否用药 是 10（23.81） 9（30.00） 1.129 0.693否 32（76.19） 21（70.00）

2.2 LADA患者漏诊为T2DM影响因素赋值说明

对单因素分析有意义的6项危险因素进行赋值，赋值水准a=0.571，对LADA患者漏诊为T2DM影响因素行logistic回归分析，见表2。

表2 LADA患者漏诊为T2DM影响因素赋值表

2.3 LADA患者漏诊为T2DM影响多因素logistic分析

多因素logistic分析结果表明，LADA漏诊为T2DM的独立危险因素为：年龄、病程、BMI、糖尿病自身抗体GAD-Ab、ICA、IAA及ICA-IgG、胰岛功能C肽和胰岛素（P＜0.05），见表3。

表3 LADA患者漏诊为T2DM影响多因素logistic分析

3 讨论

LADA虽然与T1DM的自身免疫发病机制相同，但它不同于经典的T1DM（年轻起病，消瘦，早期即可出现酮症酸中毒，终身需要依赖胰岛素治疗等），是一种成年起病并且进展相对缓慢的自身免疫糖尿病，在某些临床表现方面与T2DM类似，所以极易误诊为T2DM[7]。①起病年龄：LADA可发生在＞15岁的任何年龄。很多医生习惯用年龄去区分T1DM和T2DM，认为年轻起病为T1DM，成年起病则为T2DM。本组起病年龄为60岁左右，按常理思考即误诊为T2DM[8]；②LADA虽然属于自身免疫性疾病，发病机制与T1DM类似，但是LADA的病程可分为非胰岛素依赖期和胰岛素依赖期。在非胰岛素依赖期，体内仍有一定数量的胰岛β细胞分泌胰岛素，因此在疾病早期可以通过饮食运动调节或者口服少许的降糖药物即可控制血糖，从而不需要胰岛素治疗[9]。并且在发病6个月内或更长的时间内，若无特殊应激状态下，可无酮症酸中毒发生，这点与T2DM发展病程相似。本组患者中有长达十余年病程被诊断为T2DM，与以上原因有一定关系[10]；③BMI的误导。曾有学者将BMI＜25 kg/m2和＞21 kg/m2视为LADA的诊断标准之一[11]。但近年来大量研究表明[12]，LADA的平均BMI＞25 kg/m2，与T2DM患者无显著差异性，因此肥胖并非排除LADA的依据。

本研究中，72例糖尿病患者42例漏诊为T2DM，漏诊率为58.33%。单因素及多因素logistic分析结果表明：LADA漏诊为T2DM与三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐、肾小球滤过率、尿酮体、眼底检查、颈动脉彩超、用药情况差异无统计学意义（P＞0.05）；LADA漏诊为T2DM的独立危险因素为：年龄、病程、BMI、糖尿病自身抗体GADAb、ICA、IAA及ICA-IgG、胰岛功能C肽和胰岛素（P＜0.05）。本研究结果提示，LADA患者漏诊为T2DM漏诊率较高，且原因相对较多，不同原因能相互作用、相互影响，导致患者诊疗难度较大。国内学者以LADA患者为对象，设为观察组；选择同期健康体检者作为对照组。两组均完成血脂、氧化应激指标水平测定，结果表明：LADA患者具有独特的氧化应激及抗氧化机制，短期血糖控制有助于改善氧化应激。为了降低LADA漏诊为T2DM的漏诊率，应采取相应的措施进行干预，具体如下：①对于不明原因消瘦、尿潴留、外阴瘙痒或皮肤感觉异常或反复泌尿系统感染患者，应考虑糖尿病可能，尽早行血糖等糖尿病常规检查，加强糖尿病自身抗体检测及胰岛素功能检查，帮助患者尽早确定糖尿病类型[13]；②接诊患者应提高患者对LADA、T2DM认识，认真采集病史，建立整体观念，避免片面的诊断思维，诊断思路要严谨，避免单一的根据首发临床诊治就以单科疾病先入为主[14]；③加强居民LADA和T2DM相关知识宣传教育，加强糖尿病的自我监测，对于异常患者及时就医治疗，帮助患者早期确诊，为临床诊疗提供参考[15]。但是，本研究中亦存在诸多局限性，一方面限于研究纳入病例数较少，均需要大样本量验证；另一方面，对患者数据进行分析、统计时存在一定人为误差，均需要进一步研究与探讨。

综上所述，LADA患者漏诊为T2DM原因较多，且不同原因可相互作用、相互影响，应根据上述可能的原因采取相应的干预对策，降低临床漏诊率。