儿童急性重症胰腺炎伴多器官功能损害护理1例

沈倩倩 诸纪华 傅藏藏 章毅 冯佳

急性胰腺炎是儿科临床上常见的急腹症，是指胰腺消化酶被激活后对器官自身及其周围器官产生消化作用而引起的炎症性疾病，近年来其发病率高达13/10万[1]。临床数据显示，15%～34%的儿童急性胰腺炎可发展为重症胰腺炎[2-3]，病情进展迅速，并发症多，死亡率高。多器官功能损害是指机体在遭受休克、感染等急性疾病过程中，有2个及以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍，以至不能维持内环境稳定。研究表明，超过一半的成人急性胰腺炎相关死亡发生在多器官功能损害后1周内[4]，且病死率随着器官衰竭数目的增加而升高。目前关于儿童急性重症胰腺炎的研究尚缺乏统一的定义和完善的重症评分体系，因此早期识别疾病并给予积极的处理是临床工作的难点。浙江大学医学院附属儿童医院消化内科于2018年12月31日收治急性重症胰腺炎伴多器官功能损害1例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿男性，5岁8个月。因“咳嗽伴发热5 d，腹痛3 d”于2018年12月31日收治于浙江大学医学院附属儿童医院消化内科。入院时体温38.9℃，腹平软，脐周压痛。实验室检查提示 WBC 13×109/L，PLT 60×109/L，中性粒细胞百分比67%，超敏C反应蛋白19.13 mg/L，降钙素原 35.14 μg/L，血淀粉酶 116.8 U/L，ALT 104 U/L，APTT66s。血气分析提示Ca2+0.63mmol/L，Na+122 mmol/L。胸腹部CT检查提示胰腺炎考虑，伴腹腔积液，十二指肠降段稍扩张，肺炎，双侧胸腔积液。入院诊断：急性重症胰腺炎，急性支气管肺炎，腹腔积液，胸腔积液，肝功能异常。医嘱：禁食、胃肠减压、生长抑素抑制胰酶分泌、静脉补钠和钙、血浆输注，输注亚胺培南西司他丁钠抗感染、奥美拉唑抑酸、复方甘草酸苷注射液护肝及补液支持治疗。入院后8 h发现患儿无尿，予以0.9%氯化钠溶液按20 ml/kg剂量0.5 h内快速泵入扩容。本例患儿腹痛程度为中度，入院第1天迅速置入胃管进行胃肠减压，以缓解腹痛、恶心、呕吐等症状，保持引流通畅。入院第2天置入鼻空肠管。第3天影像学检查显示腹腔积液及胸腔积液增多，实验室检查提示WBC 14.63×109/L，超敏 C 反应蛋白 19.24 mg/L，抗链球菌溶血素“O”（下称抗“O”）2 953.3 U/ml，ALT 1 281 U/L，肌酐 169 μmol/L，尿素 18.34 mmol/L，总蛋白47 g/L，白蛋白22.6 g/L，提示患儿胰腺炎症状加重并伴多器官功能损害，故立即转ICU治疗。加用甲硝唑抗感染观察1 d，患儿体温降至正常，腹痛好转，腹腔积液及胸腔积液略有吸收，再转回消化内科，抗菌药物改用阿莫西林克拉维酸钾联合头孢哌酮钠舒巴坦钠，使用0.9%氯化钠溶液鼻空肠肠内泵注，患儿出现腹痛，继续予以禁食、补液治疗。入院第5天患儿凝血功能恢复正常，PLT升高，ALT明显下降，再次使用0.9%氯化钠溶液鼻空肠肠内泵注，患儿无腹痛。第7天患儿白蛋白及总蛋白指标恢复正常。入院第8天患儿抗“O”升高至4 132.4 U/ml，改用苄星青霉素肌肉注射，同时予以小百肽奶粉空肠内营养治疗。在肠内营养期间，患儿病情逐渐平稳，抗“O”水平较前下降，22 d后带管出院，继续接受家庭肠内营养和门诊苄星青霉素肌肉注射。随访30 d后患儿拔管，恢复经口喂养；90 d后抗“O”水平降至正常。

2 护理要点

2.1 对症护理 （1）控制感染：本例患儿入科时体温高，存在感染征象，早期选择合适的抗菌药物能对抗全身的炎症反应，减少多器官功能损害的发生风险。亚胺培南西司他丁钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠均为三线抗菌药物，对重症感染有效，首剂在执行医嘱后1 h内尽快使用[5]，现配现用，按频率给药，以维持机体血药浓度。头孢哌酮钠舒巴坦钠避免配置在针筒中，以免与针筒活塞中的胶塞部分发生作用，影响药效。阿莫西林克拉维酸钾在葡糖糖或碳酸氢盐注射液中不稳定，应配置在0.9%氯化钠溶液中。苄星青霉素为肌肉注射用药，使用周期较长，应注意合理安排肌肉注射部位，防止发生皮肤硬节。（2）纠正电解质紊乱：患儿入院后血钠及血钙水平偏低，立即予静脉补钙、补钠治疗，每日复查，直至正常。静脉补钙宜用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5 ml，避免出现心律失常、恶心、呕吐、心跳停搏等不良反应。（3）维持水平衡：儿童急性胰腺炎最初的24～48 h易发生脱水或血流动力学不稳定的情况，易导致休克、胰腺坏死、多器官功能损害的发生[6-7]，应及时给予静脉补液治疗。护理人员应及时记录24 h出入量，密切观察患儿呕吐、胃肠引流等液体继续丢失情况，适当给予额外补充；合理安排输液顺序，确保液体按时按量完成；复查血清电解质、尿素氮、肌酐等肾功能指标，密切观察患儿生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽，控制尿量在＞0.5 ml/（kg·h）。（4）持续胃肠减压：腹痛是急性胰腺炎最常见的临床表现，采取胃肠减压可以缓解腹痛、恶心、呕吐等症状，保持引流通畅。护理人员应及时记录引流液的量、色等，密切观察患儿腹痛、腹胀情况；告知患儿采取屈曲膝胸位，按摩腹部，按医嘱给予奥美拉唑静脉滴注。

2.2 胰腺以及胰腺外表现的监测 适时监测各器官功能，有助于预防并发症的发生。（1）胰腺功能的监测：生长抑素对胰腺细胞有保护作用，首次使用时静脉推注速度不可过快，以免患儿发生恶心、呕吐、眩晕、脸红等不适。因其半衰期极短，如出现输注间断超过5 min，需缓慢加推（剂量 3.5 μg/kg），以确保患儿达到有效血药浓度。生长抑素可能引起血糖异常，还需要密切监测血糖变化。（2）肝功能的监测：对于肝功能损害，临床予以复方甘草酸苷注射液护肝、血浆及白蛋白输注治疗，护理人员应密切关注患儿意识、面色、生命体征、有无皮肤黏膜出血等情况，按医嘱复查血生化及凝血谱指标。（3）肾功能的监测：若患儿无尿，可能存在低钙、低钠血症，应密切监测其尿量、血压，完善肾功能的全面评估，及时采取对症治疗。（4）呼吸系统的监测：若X线片检查提示肺炎、双侧胸腔积液，应予以每4 h监测呼吸频率、呼吸节律及血氧饱和度，仔细询问患儿有无胸闷、胸痛等症状，按医嘱抽取血气分析并复查X线片。（5）多浆膜腔积液的监测：若患儿存在腹腔积液、胸腔积液，入院后应密切观察其呼吸系统症状、腹部体征和肢端循环情况，每日复查B超和X线片。

2.3 肠内营养治疗 在进行肠内营养治疗的时候，应妥善固定鼻空肠管并每班检测鼻空肠外露情况，防止管路异位。每4 h脉冲式冲洗管道，预防堵管。使用pH试纸确定管道位置并查看有无潴留[8-9]。此外，肠内营养液需现配现用，注意手卫生，室温下放置4 h内有效。管饲期间嘱患儿取半卧位，防止呕吐、反流。鼓励患儿适当下床活动，促进消化吸收。指导家长参与肠内营养护理，确保出院后家庭肠内营养的顺利进行。

2.4 心理干预 突然发病，病情进展迅速，加上胰腺炎病程长、病情反复、侵入性操作多，患儿极易产生悲观、消极的情绪。护理人员应尽量提供良好的治疗环境，多与患儿沟通交流，多鼓励、安慰患儿，多开展治疗性游戏，分散其注意力，维持良好的护患关系。

3 小结

儿童急性重症胰腺炎病情危重且进展快，早期可引起全身炎症反应综合征，并最终导致多器官功能损害。目前主要采取胃肠减压、抑制胰腺分泌、合理应用抗菌药物等治疗手段，但当患儿出现水电解质失衡时，需要给予积极的液体复苏和电解质补充，以及时保护重要器官的功能；同时动态关注胰腺炎表现及其他器官功能，及时了解急性重症胰腺炎进程，阻止一个器官向其他器官发展。此外，肠内营养支持治疗和护理也是现代综合治疗急性重症胰腺炎的重要组成部分，有助于缩短疾病进程。笔者总结护理要点包括以下几点：（1）控制全身感染，减少发展为持续全身炎症反应综合征的风险；（2）纠正以低钙、低钠为主的电解质紊乱，阻止胰腺炎进展；（3）维持全身体液平衡，防止发生休克、胰腺坏死；（4）持续胃肠减压，缓解腹痛、呕吐等腹部体征；（5）密切评估胰腺、肝、肾、肺等多器官的功能，预防器官功能不全或衰竭；（6）给予肠内营养治疗和心理支持。