临床药师对1例术后韦尼克脑病患者的药学干预及药学监护
2021-01-03王慧冰付桂英解放军总医院医疗保障中心派驻第五医学中心药剂科北京100071
王慧冰,付桂英(解放军总医院医疗保障中心派驻第五医学中心药剂科,北京 100071)
韦尼克脑病(Wernicke's encephalopathy,WE)是由维生素B1缺乏引起脑功能障碍所致,发病机制可能是维生素B1缺乏导致三羧酸循环和磷酸戊糖途径功能障碍,从而导致脑细胞毒性水肿和血管源性水肿[1]。流行病学研究显示其与慢性酒精中毒、神经性厌食、肿瘤、围术期、长期禁食(尤其再喂养时)等多种原因造成的维生素B1摄入不足、过度消耗或者补充不足相关。欧洲指南[2]基于三分之一以上患者在生前未被确诊的尸检研究,认为韦尼克脑病的临床发病率被低估。维生素B1的需求量取决于代谢率,外科术后营养治疗阶段机体对维生素B1需求增加可导致神经系统维生素B1缺乏,乙酰胆碱分解增多,神经传导受阻,进一步发展为WE[3]。肿瘤患者因其独特的生理病理特征,同样可能发生维生素B1缺乏[4]。本文就1例根治性远端胃癌切除术后发生WE患者的药物治疗,探讨WE的合理用药以及药学干预的临床意义。
1 病例概况
患者,女性,61岁,身高155 cm,体重63 kg,体表面积1.60 m2,BMI 26.22 kg·m-2,2020年10月14日外院胃镜病理提示胃窦腺癌,为行进一步手术治疗,于2020年10月22日因“胃窦腺癌”入住我院。既往脑梗病史7年。入院查体:T 36.1 ℃,P 76次·min-1,R 18次·min-1,BP 128/60 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)。神志清,精神可。血常规示:WBC 5.3×109·L-1,NEUT 3.39×109·L-1,Hb 133 g·L-1。肝肾功能指标均正常。入院诊断:胃窦腺癌、幽门不完全梗阻、胃潴留、陈旧性脑梗死。
2 主要治疗经过
患者入院后完善相关检验检查,于2020年10月29日行根治性远端胃癌切除术,术程顺利,恢复良好,11月11日患者出现右下肢活动受限、肌力降低,进行性加重并出现意识模糊等脑病症状,PLT 18×109·L-1,邀请神经内科、血液内科会诊,暂考虑急性脑梗死、继发原因导致轻度溶血性贫血,根据会诊意见予硫酸氢氯吡格雷片(75 mg,qd),阿托伐他汀钙片(20 mg,qn),丁苯酞氯化钠注射液(100 mL,bid,ivgtt),依达拉奉注射液(30 mg,bid,ivgtt),注射用血塞通(400 mg,qd,ivgtt),地塞米松磷酸钠注射液(2 mg,qd,iv),以及维生素K1注射液(20 mg,st,im)。患者症状未见改善。11月16日临床药师受邀会诊,查阅患者病历及用药记录后,考虑可能是由于围术期禁食而未及时给予维生素B1引发的WE。临床药师建议补充外源性维生素制剂,并特别针对WE的可能性建议给予维生素B1制剂。具体建议为立即向肠外营养处方中添加水溶性维生素制剂1支,给予维生素B1注射液(100 mg,tid,im),适量使用维生素B12制剂,密切监护患者血磷水平、维生素B12水平;同时邀请神经内科再次会诊,会诊医生评估了患者药学干预前后临床症状变化,结合影像学表现和神经查体认为WE诊断成立,患者于11月18日转入神经内科专科治疗,积极给予营养神经、保护脑细胞、静脉营养等支持治疗后,精神症状消失,肌力较前好转,体力改善,于术后29 d批准出院。
3 临床药学监护
3.1 WE的治疗原则
WE是维生素B1缺乏所致疾病,其临床表现可能为脑病、眼球运动功能障碍、步态共济失调三联征[2]。包括眼征、小脑体征、轻度记忆障碍或精神状态改变,如果患者表现了以上四个特征中的两个,三联征诊断敏感度则由23%上升至85%。由于其特殊的发病机制和临床表现,诊断WE具有一定难度,若不及时治疗,多数患者将进展至昏迷甚至死亡。因此,诊断性检查不应使治疗推迟,对于疑似WE的患者,需立即给予补充维生素B1[5],其诊断是在对治疗呈阳性反应的情况下确认的[6]。欧洲神经科学联合会《诊断、治疗和预防韦尼克脑病的指南》[2]建议治疗方案为维生素B1注射液200 mg,tid,并认为给药途径最好为静脉注射。
3.2 WE患者药物治疗方案的制定
临床药师受邀会诊,查阅患者病历及用药记录,排查既往医嘱,发现患者入院以来,处于持续禁食状态,肠外营养是患者唯一的营养供给途径,而全肠外营养医嘱中未见复方维生素的补充。问诊患者家属,患者受疾病影响有偏食且胃口差等不良饮食习惯。肿瘤患者机体高代谢状态下的消耗、围术期的持续禁食、外源性补充不足等原因结合,很有可能导致患者维生素缺乏。且患者医嘱中葡萄糖补充日剂量为225 g,大量碳水化合物的代谢对维生素B1的需求同样增大。
临床药师认为患者目前的全肠外营养医嘱存在一定的不合理性,可能会造成患者处于维生素缺损的状态,从而引发维生素缺乏相关疾病,建议医师添加水溶性维生素复方制剂;临床药师考虑到患者存在脑病症状,可能是全肠外营养支持的并发症WE,由于患者对补充维生素的治疗呈阳性反应,可考虑诊断的特征,建议医生及时合理地补充维生素B1,适当使用维生素B12制剂[7],并邀请神经内科医师进行辨证诊断。在专科医师通过症状变化给予明确诊断为WE后,共同参与进一步诊疗,确定患者治疗方案。
尽管欧洲指南[2]认为静脉途径给予维生素B1注射剂疗效优于肌肉注射,但是根据《2015版中国药典》维生素B1注射液制剂生产质量标准,未见热源相关要求,不宜应用于静脉注射;大量溶媒配置后药物稳定性尚未可知。从制剂标准的角度考虑,目前使用维生素B1注射液治疗WE建议按照说明书给药途径,采取肌肉注射方式给药。临床药师基于以上理论建议将该患者用药方案制定为维生素B1注射液(100 mg,tid,im)。
维生素B1用于治疗WE的给药时机十分重要。本例患者的维生素B1缺乏与碳水化合物的供给有直接关系,如果仅给予葡萄糖而未给予维生素B1,可能诱发或加重WE[8]。值得注意的是,国内已有WE的医疗纠纷个案报道[9],正确、及时、足量的使用药物是保证医师以及患者合法权益的根本办法。药师根据欧洲指南[2]和国内共识[10-11],建议临床针对性的在给予碳水化合物前30 min给予维生素B1以备碳水化合物代谢使用,防止体内维生素B1存储的急剧消耗造成疾病进展。临床药师提醒医护在患者后期转为肠内营养时,维生素B1制剂的给药时机依然同上,以此符合WE患者代谢特征。故建议患者启动肠内营养喂养的同时,在正确用药时间给予维生素B1,并建议选用碳水化合物占比相对较低的肠内营养制剂,临床均采纳。
3.3 肠外营养患者的个体化用药监护
患者为胃癌围术期患者,存在再喂养综合征[12]发生风险,应至少每3天对其电解质指标进行一次密切监护。除非患者产生用药禁忌,在持续肠外营养途径下,复方维生素制剂需要每天都添加到肠外营养处方中。当患者可以接受口服或肠内营养时,关注维生素B1制剂作为治疗用药的给药时机,监护其可能的不良反应。药师在参与诊疗过程中,对患者及患者家属加强用药教育,对患者出院后的营养补充给予个体化指导。
4 讨论
经全肠外营养补充的患者,其处方的完整性、合理性有必要引起重视,尤其是胃肠道大手术围术期的患者,并发症的预防意义大于治疗。术前的营养评估应包括维生素和微量元素缺乏的筛查。对于可能存在再喂养综合征风险的患者,宜给予全程管理,包括维生素制剂的使用、碳水化合物的起始剂量、喂养目标的推进速度、肠内营养制剂的品种选择等。全肠外营养过程中还有可能发生钾、镁、磷等电解质异常及相关并发症,微量元素缺乏引发的肠炎性皮炎等[13-14],都需要获得关注。最后,患者的诊疗是结合病理、生理、生化、药理学等多学科知识的过程,药物的使用不仅是药物品种的选择,更需要权衡多方面因素,如制剂技术、剂量调整、给药时机等。此时临床药师应利用专业优势,为患者提供药学监护,积极参与临床用药过程以保证患者用药安全、合理、有效,保障医疗过程中医患共同的合法权益,同时临床药师工作的顺利与否与医师的信任度、临床护士医嘱执行度密不可分,医药护三方协作可共同为患者争取更多治疗机会。