使用“G水”所致精神和行为障碍一例

段炼，蓝晓嫦，杨欣湖

（广州医科大学附属脑科医院物质依赖科，广州 510370）

1 病例报道

1.1 病情介绍

某某，男，30岁，因“急起言行紊乱5天”于2021年2月13日由家属带其就诊入院。患者于2020年4月开始出现发作性精神恍惚，反应迟钝，至就诊前共发作3～4次，每次发作持续半小时后自行缓解，恢复如常。其中一次发作，伴随摔倒在地，不伴意识障碍或肢体抽搐；另一次发作出现乱语，无故提及已故的父亲，说些旁人不能理解的话。患者日常工作和生活尚未受到明显影响。2021年2月8日患者晕倒在路边，被他人报警送入派出所，被检验过头发。患者醒来后发现自己在医院，左眼眶淤青，不能回忆发生了什么，不知道如何受伤的。接下来患者出现眠差，严重时整晚不睡；食欲差，进食少；乱语，表现紧张、害怕，称有人害他，有警察来抓他，让家人也小心一些，称家里要死去11个人；称自己的左侧腹部不见了，剪过头发的部位，头发缩进去，从足底长出来；称手机被监控了；冲动，外跑，跑到街上大吼，随意拦车，被家人阻止。2021年2月12日晚送我院急诊，给予“咪达唑仑10 mg im、奥氮平5 mg po”处理，但患者仍整晚未睡，在床上翻来覆去，烦躁不安。遂于2021年2月13日由急诊收入院。患者既往无高热、昏迷、抽搐史等。2019年曾因健身增肌需要服用“类固醇”药物，具体不详。个人史：既往性格开朗。工作为职员。既往社交性饮酒，有吸烟史，包括普通香烟及电子烟。未发现使用“K粉、冰毒、摇头丸”、减肥药等物质的证据。

1.2 检查结果

患者入院后体格检查及神经系统检查：右手臂和胸前有大面积文身。左眼眶淤青，左巩膜有轻度充血。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。精神检查：入院时患者安静卧床，对精神检查欠合作，问话能答，问多答少，内心体验不暴露。易激惹，不耐烦，称自己很不舒服，不记得发生了什么事，不能解释为何左眼受伤，无自知力。第二天患者接触好转，被动合作，语速快，语量多，语调适中。存遗忘，诉睡醒后就在医院，期间发生了什么事情不能完全回忆。可引出被害妄想，被监控感，诉入院前感觉自己被人监视，自己的一举一动都别人知道，称有人害他，所以感到紧张和害怕；引出幻听，称可以听到朋友们让自己去做事，让他伤害他人或自伤，觉得很害怕；可引获被洞悉感，称心里想的事没说出来就会被人知道，像“密探”一样。无自知力。辅助检查：血常规五分类：白细胞 10.9×109/L。心肌指标二项：血清肌红蛋白 356.90 ng/ml，生化检查示：尿酸 495 μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶51 U/L，乳酸脱氢酶300 U/L，α-羟丁酸脱氢酶227 U/L，肌酸激酶1 512 U/L，肌酸激酶同工酶60.4 U/L，凝血六项：活化部分凝血活酶时间18.0 s。尿滥用物质筛查六项（包括：吗啡、甲基苯丙胺、摇头丸、可卡因、大麻、苯二氮䓬类药物）阴性。颅脑及胸部CT平扫未见明显异常。

1.3 诊治及随访

入院后，给予奥氮平（max 10 mg/d）、奥沙西泮（max 60 mg/d），患者睡眠好转，情绪渐平稳，病情好转。患者承认去年曾出现数次精神恍惚，称是在朋友的影响下有使用“G水”（含γ-羟基丁酸，即GHB饮料），使用后觉得兴奋有快感，头脑昏昏沉沉等感觉。自诉末次使用“G水”是半个月前。诊断考虑：使用多种药物和其他精神活性物质引起的精神和行为障碍（GHB）。患者不安心住院，自认为恢复正常，入院第4天，在患者及家属要求下办理出院。出院1个月后随访，患者未复诊和服药，仍继续间断使用“G水”，出现短暂恍惚、发呆情况，未再出现严重言行紊乱情况。

2 讨论

2.1 患者病例特点

患者尿常见滥用物质筛查阴性，无其他精神活性物质使用证据，根据患者自我陈述，考虑患者出现精神行为异常与使用“G水”直接相关。使用“G水”后反复多次出现精神恍惚、意识丧失，持续时间一般为半小时；此次症状持续4～5天，伴有被害妄想、被洞悉感、虚无妄想等症状，行为冲动，存在遗忘。经对症处理后症状较快缓解。国内有关GHB的报道较少，近年来有一些关于GHB作为性犯罪的辅助药物的新闻报道，但本病例揭示了这样一个较为隐蔽的群体：主动使用GHB；获得途径来源于网购平台；使用场所并非在娱乐场所，而是居家独自使用；使用目的与性侵犯或“助性”无明显相关。未能确定的方面是，患者本人承认是同性恋者，有报道称GHB在同性恋人群中作为新型的性兴奋药物来使用，是否在同性恋人群中GHB的滥用增多？GHB曾经作为健美运动员的增肌药物，患者所谓使用的“类固醇”药物是否就是GHB？这些疑问暂未有相关文献或报道得到证实。

2.2 药理学特性

本病例中患者使用的“G水”，全名即γ-羟基丁酸（γ-hydroxybutyrate，GHB），GHB是一种无色、无味的中枢神经系统抑制剂，作为药物有白色粉末、药片和胶囊等剂型。患者使用剂型为液体，使用方式为口服。GHB在临床上本用作麻醉剂，国外也有批准用于一些疾病的治疗，包括发作性睡病、酒精依赖综合征及阿片类药物戒断症状的治疗[1]。

近年来，有关GHB滥用报道越来越多。因GHB无色无味，混入酒或者饮料中难以分辨，受害者在不知情的情况下被动服用，GHB有着镇静、欣快、肌肉松弛、增加性欲和顺行性遗忘作用，被犯罪分子用来作为性侵犯的辅助药物[2]。美国于2000年，以及欧盟于2001年将GHB列为管制药品，我国于2001年5月将GHB列为二类精神药物管制。然而，GHB的前体物质，包括γ-丁内酯（γ-butyrolactone，GBL）和1，4-丁二醇（1，4-butanediol，BD），服用后在人体内迅速转化为GHB，吸收半衰期短至1 min，常被滥用者使用作为GHB的替代品，产生类似的药理效应，甚至其药效更为“强劲”。例如，今年新闻中报道的新型“卡哇水”，就是GBL。GBL和BD在工业和化妆品中被广泛使用，所以不易被列为管制药品，潜在危害极大。

2.3 滥用后表现

滥用GHB后的临床表现与使用剂量大小有关：当GHB摄入剂量≤10 mg/kg时，临床表现包括：短期顺行性遗忘、肌张力降低及欣快感，增强性欲。当GHB使用剂量为20～30 mg/kg则出现困倦、嗜睡及肌肉抽搐[3]。当GHB使用剂量再进一步增大，达到50 mg/kg则可能出现意识障碍、昏迷；并累及心血管和呼吸系统，出现心动过缓和/或呼吸抑制，严重时导致滥用者死亡[1]。上述症状大部分持续15～45 min，经过较短的时间内自行缓解；中枢神经系统抑制症状可持续1～3 h，完全恢复则需要4～8 h。Chin等调查了88名GHB中毒导致意识障碍的患者，其中25名患者（28%）格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3分；28名患者（33%）GCS评分4～8分；17名患者（19%）GCS评分14或15分[4]。除上述常见症状外，其他常见的神经系统症状还包括：共济失调、定向力障碍、眩晕、幻觉、发音含糊、构音障碍、头痛、欣快感、遗忘、肌张力减退、反射减弱、震颤及肌阵挛[5]。还有部分患者在气管插管时或处于深度昏迷时可能出现躁动，出现怪异行为或攻击行为。其他罕见的神经系统症状和精神症状包括：磨牙症、妄想、脱抑制反应、性欲增强、锥体外系反应、手足徐动[6]。瞳孔缩小也比较常见，瞳孔放大、水平型或垂直型眼球震颤也可能出现[5]，甚至出现瞳孔对光反射迟钝或消失[7]。

滥用GHB还可能带来躯体其他各系统功能损害。常见的心血管反应包括：心动过缓及低血压。而重度GHB中毒患者可能出现心脏骤停[7]。对呼吸系统的主要影响包括：剂量相关性的呼吸抑制、呼吸减缓、潮式呼吸、窒息及呼吸衰竭。GHB中毒还有可能导致体温过低。其他症状包括：唾液分泌增多、腹痛、大小便失禁、多汗、横纹肌溶解等[4]。也有GHB中毒死亡病例的报道，多药物滥用死亡率更高[8]。

本病例中，根据患者及家属陈述，在过去的近1年时间中，患者有多次使用GHB的情况，为自身主动使用GHB。考虑GHB的特殊的药理效应，主动使用GHB的滥用者使用来获得欣快感，唤起性兴奋。另外患者有健身的爱好，追溯GHB的首次滥用发生在健身爱好者[9]，这些GHB使用者认为能够增加生长激素的释放，可用于保持体重及增加肌肉。

2.4 检测和诊疗

GHB在国内的报道不多见，可能的原因是检测存在困难。我院的滥用物质筛查包括常见的多种常见毒品，但是不包括GHB，大部分医院对GHB的检测并不普及。另外GHB在数小时内就从身体里代谢出去，检测时间窗相对短暂[10-11]。还有一个原因，大脑一些部位（主要包括海马、丘脑和杏仁核等）的GABA神经元本身会产生一定量内源性的GHB[12]，检测时需要将自身产生的GHB及外源性的GHB区别开来，技术上有较高难度。希望在将来有便捷而准确的方法技术及时检测出GHB滥用。

目前，GHB导致精神和行为障碍的治疗暂无特效的拮抗药物。有研究报道使用毒扁豆碱、纳洛酮、氟马西尼等药物来治疗GHB中毒，但结论并不一致[8，13-17]。治疗上以对症支持治疗为主，有证据表明应使用苯二氮䓬类药物[18]，如地西泮、劳拉西泮等[19]，也可使用抗精神病药物，如奥氮平等。本病例中患者生命体征基本平稳，精神症状突出，给予奥氮平（max 10 mg/d）、奥沙西泮（max 60 mg/d）等药物治疗，患者症状缓解后出院。

2.5 小结

本病例提示，患者青年男性，急起出现精神障碍，表现丰富的幻觉、妄想，存在遗忘，有一定的证据提示有精神活性物质使用可能，但无相关其他精神活性物质滥用的证据，亦无实验室检验结果支持GHB的滥用，只能根据患者或者知情人的陈述，也要考虑GHB所致精神和行为障碍。治疗上以对症支持治疗为主，在躯体情况平稳的情况下，预后较好。同时也要做好公众的科普和预防，使人们认识到GHB的危害，从而识别和拒绝这一类物质。管制方面希望有快捷准确的方法进行检测。