新精神活性物质临床诊断要点、治疗原则与管控对策

王文甫

（湖南省长沙鼎好医院戒毒科，长沙 410005）

新精神活性物质（New Psychoactive Substances，NPS）指没有被《1961年麻醉品单一公约》《1971年精神药品公约》列管，但具有滥用潜力，可以引起公共健康风险的精神活性物质，由于其未在相关法律法规中列管，与已知受管制毒品的化学结构相似，并可在实验室研究与合成，产生与管制毒品相同或相似的精神活性和药理作用，故又称之为“合法兴奋剂”“毒品类似物”“策划药”[1-2]。这类物质早在19世纪70年代（或更早）被合成，只是近期才发现被人群滥用，故称之为新精神活性物质[3-4]。

NPS有1 000多种类型，有些类型比精神活性物质（Psychoactive Substances，PS）毒性更强、危害更大，容易使吸食者产生暴力倾向和攻击行为，诱发癫痫、兴奋、欣快、致幻等精神病性症状，过量使用极易引起死亡，医学行业和国际社会将其称为第三代毒品。目前，联合国禁毒署从化学结构上将NPS分为九类：合成大麻类、合成卡西酮类、苯乙胺类、哌嗪类、色胺类、氯胺酮及苯环利定类、氨基茚满类、植物类和其他类（包括芬太尼类）[3]。根据相关药理作用，NPS被分为七大类[1]：阿片类、合成大麻类、兴奋剂类、身心分离类、经典致幻剂类、镇静催眠类、药理效应未知类。

1 诊断要点

1.1 急性中毒

急性中毒是使用NPS后，意识水平、认知、知觉、情绪或行为明显紊乱的一种短暂现象，其症状与使用剂量有量效关系，停用后中毒效应应当消失，若不伴随组织损害，不留任何后遗症。诊断要点如下。

1.1.1 中毒症状与使用NPS有因果关系

患者必须是近期内一次性使用大量NPS类物质后出现意识、心理、行为、精神改变，这些中毒症状与使用NPS有直接因果关系，是NPS直接导致的。

1.1.2 中毒症状与使用量有量效关系

一般而言，NPS使用量越大，中毒症状越重，呈正相关。但要考虑依赖人群存在耐受性，可能较高剂量也不产生中毒；若有躯体疾病（如肝、肾功能不全），可能较小剂量就产生严重后果。

1.1.3 急性中毒有一定的时限性

一是使用大量NPS后出现中毒症状的时限，一般是数小时；二是中毒症状持续的时间：常为几分钟到几天,如成瘾者说的“岔道”，即是短暂过量中毒的表现。这与引起中毒的NPS的种类、使用剂量、半衰期长短、使用方式、发现抢救是否及时等有关。如阿片类NPS发现抢救及时，使用钠洛酮，病人会很快清醒；兴奋剂类NPS的躯体症状经处理后恢复比较快，但是出现精神病性症状则会持续几天[5]。

1.1.4 不同的NPS中毒症状各异

若为阿片类NPS中毒症状主要为意识障碍、针尖样瞳孔、呼吸抑制为主（阿片类中毒以静脉注射为主，烫吸方式不会发生，因吸入的吗啡类物质随呼吸有部分呼出体外，达不到中毒浓度。所以对这类病人要注意患者身边有无注射器、毒品、身上有无新鲜针眼等）。而兴奋剂类心动过速（或过缓）；瞳孔扩大；血压升高或降低；出汗或寒战；恶心或呕吐；激越或迟缓；胸痛或心律紊乱；痉挛发作；也有部分患者出现精神病性症状，如幻觉、被害妄想等。

1.1.5 愈后较好

一般情况下，停用引起中毒的物质后，若发现、抢救及时，病人会很快好转不留后遗症。

1.2 有害性使用

有害使用是过去12个月或者至少1个月NPS使用模式造成了临床上躯体或精神健康的显著损害，患者也知道这种使用模式造成健康损伤。损伤常由物质急性中毒效应、对身体器官或系统的直接或间接损伤，如支气管炎、肺炎、胰腺炎、心律失常，或者抑郁、睡眠障碍、行为紊乱等。诊断要点如下。

1.2.1 使用时间

强调了过去持续一段使用时间（过去12个月或至少1个月）NPS持续的使用模式（如每周或更频繁的使用），当中可能有一些比较短的戒断期。

1.2.2 这种损伤是这种物质使用造成的

有证据证实这些躯体或精神健康损伤与这种物质使用有关，并且不能用其他躯体疾病、精神障碍解释。

1.2.3 这种使用模式已经造成一定后果

这种损伤可能来自物质中毒效应、对器官或系统的直接或间接伤害或有害使用途径（如静脉注射）。伤害可能为患者本人躯体、精神健康损伤，或物质所致行为紊乱所致自我伤害，或对他人的伤害（如对人际关系、社会功能）及不良的社会后果，如经常受到家人反对、批评，被捕或婚姻不和等。

1.2.4 排除情况

如果存在依赖综合征、某种精神病性障碍或另一种特殊的药物或者酒精有关的障碍，则不应该诊断为有害使用。

1.3 依赖综合征

物质依赖是过去12个月或至少持续1个月的慢性、反复或持续的物质使用，典型特征是对物质使用的强烈渴求、失控性物质使用，尽管认识到有伤害仍然使用，常伴有耐受性增加。诊断要点如下。

1.3.1 依赖综合征诊断标准

至少符合下列3项描述。①对使用该物质的强烈渴望或冲动感；②对该物质使用行为开始、结束及剂量难以控制；③当停止或减少使用时出现生理戒断状态，其依据为：该物质的特征性戒断综合征，或为了减轻或避免戒断症状而使用同一类（或某种有密切关系的）物质；④有耐受性的证据，如必须使用较高剂量的该类物质才能获得过去较低剂量的效应（典型的例子可见于酒精或阿片类依赖者，其日使用量足以导致非耐受者残疾或死亡）；⑤因使用该物质而逐渐忽视其他的快乐或兴趣，在获取、使用该物质或从事其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；⑥不顾其明显的危害性后果而持续性使用该物质，如过度饮酒对肝功能的损害、周期性大量用药导致的抑郁心境或与药物有关的认知功能损害，应着重了解使用者是否实际上已经了解或估计使用者已经了解损害的性质和严重程度。

1.3.2 依赖综合征核心特征

依赖综合征的核心特征是反复或持续的精神活性物质使用模式，存在对物质使用的失控行为（如使用的时间、用量、环境等不受控制停止使用，不一定伴有主观的对物质使用的渴求和冲动），物质使用成为生活优先活动（如忽视了日常活动、责任、健康、其他享乐），伴有生理特征（如耐受性、戒断、反复物质使用）。

1.3.3 排除情况

如只有戒断症状，无核心特征，不能诊断依赖综合征。如给晚期肿瘤病人疼痛患者使用阿片类止痛药，停用后患者出现戒断症状，不能诊断为依赖综合征。

1.4 戒断综合征

戒断综合征是指反复使用特定的NPS类物质后，停止或减少该物质，出现一组症状或体征，这些症状和体征常与物质的药理学效应相反。诊断要点如下。

1.4.1 这些症状常在停用或减少该类物质时出现

长期反复使用某种NPS类物质，突然停用或减少使用该类物质量时出现，这些症状出现的时间、持续时间与使用物质的种类、使用时间长短有关。其临床特征往往与中毒的特征相反。

1.4.2 具有时限性特点

这些戒断症状都有时限性，即停用该类物质后，经过一段时间，若没有并发症，这些症状不管轻重都会逐步减轻或消失。持续时间长短与不同的物质有关，如酒依赖、阿片类依赖在停用后7～10天左右。

1.4.3 戒断症状轻重不一

长期使用不同的NPS类物质停用或减少使用后其戒断症状的严重程度不同，如兴奋剂类的戒断症状轻微，与使用剂量无关[6]；阿片类则非常严重，病人难以忍受，十分痛苦；酒依赖患者则可能出现癫痫大发作。

1.4.4 症状可因再用原类物质而消失

这些症状不管严重程度如何，都可使用原物质或同类物质而很快消失。

1.5 使用NPS所致精神病性障碍

使用NPS所致精神病性障碍是指使用NPS期间或之后不久，出现的精神病性综合征（如幻觉、妄想、兴奋或木僵、抑郁、躁狂等）。典型病例1个月内部分缓解，6个月内痊愈，阿片类NPS一般不会出现精神病性症状。诊断要点如下。

1.5.1 精神病性症状出现时间

使用NPS期间或用药后（一般在48小时内），出现精神病性症状，排除伴谵妄及药物戒断状态、急性中毒或者为迟发性起病者（用药2周后起病）可以诊断。

1.5.2 精神病性症状

精神病性症状以幻觉（幻听、幻视多见）；妄想（被害妄想多见）；兴奋或木僵；抑郁；躁狂等症状。症状的变异与NPS种类、使用者文化、人格有关。阿片类物质一般不会出现精神病性症状（少数重度依赖者在戒断症状高峰期可能会出现短暂精神病性症状）。

1.5.3 精神病性症状持续时间

停用相关物质后，精神病性症状会逐步消失，ICD-10[7]规定典型病例在停用1个月部分缓解，6个月内痊愈，若症状迁延不愈，应该考虑物质所致残留性精神障碍，或者存在其他精神病性障碍（如精神分裂症、心境障碍）的可能。DSM-5[8]规定1个月内精神症状消失（在临床上发现，大多数患者的精神病性症状1个月内不会消失）。

1.5.4 精神病性症状重现问题

经停用成瘾物质和积极治疗，精神病性症状消失后，只要不再使用该类物质，一般这些精神病性症状不会重现，若再次使用这些物质，精神病性症状会再现，而且很快会出现并达到住院治疗的严重程度，其精神病性症状与原来症状类似[9-10]。若有证据证实患者没有使用原物质或其他能引起精神病性症状的物质，出现精神病性症状，则需考虑其他相应的精神病性障碍（如精神分裂症、心境障碍）的诊断。

1.6 注意事项

1.6.1 诊断标准的选择

在NPS所致精神和行为障碍的诊断中，本人建议使用ICD-10诊断标准，全球大多数国家都使用该标准，比较切合实际。

1.6.2 与精神障碍共病的诊断问题

物质所致精神病性障碍与精神障碍共病的比例很高，但也一定要严格掌握指征，避免与精神障碍诊断的扩大化，给后期治疗带来困惑，如按DSM-5诊断标准，停用相关物质后1个月精神病性症状不消失，就考虑与精神疾病共病的诊断，在临床上这类病人大部分患者在1个月内其精神病性症状是不会消失的，若按此时间标准诊断，其共病的诊断会扩大化，给后期治疗带来困惑，因两者的后期治疗是不同的。

1.6.3 伴有泌尿系统症状的补充诊断

病人使用氯胺酮类NPS伴有泌尿系统症状时，要增加“使用氯胺酮类NPS物质相关泌尿系损害”的诊断[11]。氯胺酮类毒品是所有成瘾物质中唯一对泌尿系统有损害的物质，且发生率还很高，达77.6%[12]

2 治疗原则

2.1 NPS急性中毒抢救治疗原则

不同种类NPS类物质的中毒症状不同，处理也有其特殊性，但必须积极进行抢救处理，其处理原则如下。

2.1.1 判断中毒情况

收集患者使用何种物质的证据，如使用剂量、中毒症状等，尽快确定是否存在中毒情况，是哪种NPS中毒。如患者使用物质后出现意识障碍、针尖样瞳孔、呼吸抑制者应该考虑为阿片类物质中毒。

2.1.2 一般抢救措施

将患者置于安静环境、减少刺激；严密监测生命体征（心电监护），维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅，给O2（必要时），必要的检查（血常规、肝、肾功能、肌酸磷酸激酶等）及特殊检查（如毒物检查）。

2.1.3 加强毒物排泄

口服未超过4个小时可洗胃；多饮水，输液促排；泄药使用（如液体石蜡口服），促进胃肠蠕动、加速排泄；酸化尿液加速药物从尿液中排泄（若患者有代谢性酸中毒不用），可口服氯化铵0.5克，3～4次/日，使pH＜6.6。

2.1.4 对症治疗

根据患者伴随症状进行相应处理。①高热病人：监测体温，安置通风凉爽房间，物理降温；②严重高血压病人：舒张压超过120 mmHg,持续超过15分钟应予以治疗，可使用芬妥拉明2～5 mg静脉缓慢注射。如果α-肾上腺能阻断剂无效，可直接使用硝普钠0.25～10 μg/（kg·min）或硝酸甘油5～100 μg静脉注射扩张血管，禁止使用普萘洛尔或艾司洛尔，因有加重血管收缩与血压升高风险；③抽搐发作：地西泮10～20 mg静脉注射或者劳拉西泮2～8 mg静脉注射。若为癫痫持续状态，静脉注射地西泮或苯妥英钠15～20 mg/kg静脉注射，每分钟小于150 mg；④激越、焦虑或精神病性症状：首先选用苯二氮 类如地西泮、劳拉西泮口服或静脉注射，5～10分钟可重复使用，如果需要抗精神病药来控制，可选氟哌啶醇5～10 mg肌肉注射或利培酮2～4 mg口服处理；⑤急性冠脉综合征：兴奋剂的使用，可能伴发急性冠脉综合征，可给予抗凝、镇静、止痛、扩冠状动脉血管、给O2、密切观察生命体征，监测血液心肌肌钙蛋白浓度，必要时送ICU抢救处理。避免使用β-肾上腺能阻断剂与贝拉洛尔；⑥横纹肌溶解：常不会出现肌肉疼痛、压痛与肿胀等症状。但若肌酸激酶超过正常值5倍、尿隐血试验阳性而镜检无明显红细胞时有诊断该症价值，此时应该大量补液以维持尿排除量大于2 ml/（kg·h）,避免肌红蛋白尿性肾功能衰竭；⑦谵妄状态：可用氟哌啶醇或地西泮控制兴奋激越、幻觉、妄想症状，剂量不应太大，以免加重意识障碍；⑧泌尿系统损害：若为氯胺酮类NPS，病人可能会伴有泌尿系统损害，根据具体情况选用抗生素（头孢克肟、氧氟沙星、莫西沙星）、肾上腺素能受体阻断剂（如坦索罗辛、甲磺酸多沙唑嗪）、胆碱能受体阻断剂（酒石酸托特罗定）；⑨极严重病例：可考虑采用血液透析治疗。

2.1.5 特效解救剂使用

所有NPS物质发生急性中毒时，除了阿片类NPS外，没有特效解救药。纳洛酮是阿片类NPS急性中毒的特效解救药。一旦确定患者为阿片类急性中毒，应该立即、争分夺秒马上静脉注射纳洛酮2 mg，5～10分钟可重复一次，以后4 mg纳洛酮加入500 ml液体内滴注，速度根据病人意识恢复情况、病人具体情况而调整，必须在院观察12个小时以上。因病人静脉注射纳洛酮后，意识会很快恢复，达到立竿见影的效果，但是若病人马上离院，因纳洛酮半衰期很短（45分钟），若患者体内阿片类物质浓度高，可能会再次作用阿片受体抑制呼吸中枢造成第二次损害，出现严重后果。

2.2 有害使用治疗原则

有害使用患者的物质滥用情况比较轻，虽然给自己或他人造成了心理或精神方面的损害，但并没有达到依赖综合征、戒断综合征和精神病性障碍的程度。此期间无须进行药物方面的治疗，但要加强物质滥用危害教育和积极心理治疗，帮助患者克服心理障碍，使其回到正常生活中来，避免在物质滥用的道路上进一步发展，深入毒渊不能自拔。

2.3 依赖综合征、戒断综合征的治疗原则

阿片类NPS（如芬太尼类）戒断症状比较明显和严重（与使用的时间、剂量、纯度、滥用方式有关），必须进行脱毒治疗：如阿片类替代递减、三梯度（阿片受体强激动剂、弱激动剂、拮抗剂）治疗、纳洛酮冲击疗法[13-16]对阿片类依赖患者都有比较好的效果（包括难治性患者），脱毒治疗期间，辅以可乐定或洛非西定等药治疗，可使替减药物平顺。这类患者成功脱毒后，可使用阿片受体拮抗剂（纳曲酮、钠曲酮长效缓释剂、纳曲酮微球）抗复吸治疗。其他类NPS戒断症状都不很明显，且与剂量无关，可根据不同情况选用SSRLS、曲唑酮等药物对症治疗。

2.4 精神病性障碍的治疗原则

2.4.1 精神病性症状的治疗

NPS中除了阿片类物质不会出现精神病性症状外，其他各类均可能出现幻觉、妄想、兴奋激越等精神病性症状，此时推荐使用非典型抗精神病药物治疗，如奥氮平10～20 mg/d、利培酮2～4 mg/d、喹硫平200～600 mg/d、阿立哌唑5～20 mg/d、齐哌西酮5～15 mg/d等口服，也可选用氟哌啶醇肌肉注射（兴奋躁动患者）。可辅以情感稳定剂（丙戊酸钠、碳酸锂、卡马西平）治疗。注意要从低剂量开始，加药要慢，精神病性症状消失，自知力恢复后即可缓慢减量停用，不需长期维持治疗。若与精神疾病共病患者，则需按相应的精神障碍维持治疗[17]。

2.4.2 抑郁、焦虑症状的治疗

抑郁症状可选用SSRLS等新型抗抑郁药治疗，如盐酸氟西丁10～20 mg/d、盐酸帕洛西丁10～20 mg/d、舍曲林50～150 mg/d、氟伏沙明50～200 mg/d、盐西酞普兰20～40 mg/d、艾司西酞普兰10～20 mg/d；也可选用文拉法辛75～200 mg/d，米氮平15～30 mg/d或三环类抗抑郁药等治疗。急性焦虑症状可使用苯二氮 类药物，但需注意防止其滥用。或使用曲唑酮50～100 mg/d；如焦虑症状持续存在，也可选用丁螺环酮15～30 mg/d、坦度螺酮20～60 mg/d或SSRLS非苯二氮 类药物治疗。

2.4.3 躯体疾病的治疗

这类患者可能同时患有躯体疾病，有些可能已明确诊断，有些是住院后检查发现，对这些躯体疾病的治疗是不容忽视的，只有把患者躯体疾病治疗稳定好，患者才会有好的精神状态配合戒毒治疗。

2.4.4 心理治疗

心理社会干预在成瘾的治疗中具有举足轻重的作用，有益于患者获得身心全面康复，并为最终回归社会和预防复吸奠定基础。根据滥用物质种类、临床特点可选用认知治疗、行为治疗、集体治疗、家庭治疗等。帮助病人找出复吸的危险因素，使他们掌握应付不良环境及心理应激的方法。结合药物与心理、社会、及行为治疗，达到全面康复和预防复吸的目的。

3 管控对策

3.1 存在的问题

3.1.1 管控措施跟不上NPS更新速度

联合国早在1961年、1971年已将麻醉、精神药物汇总于[麻醉药品单一公约]及[精神药品公约]的附表之中，形成了传统附表管制体系[3]，NPS也不断增补进入附表，但管制措施仍然跟不上NPS更新速度。

3.1.2 品种多，管理难度大

不法分子为了追求利益，逃避法律制裁，绞尽脑汁对PS进行化学修饰，推陈出新，新的NPS品种繁多，目前报道已达1 000多种[3]，给NPS管理增加了难度。

3.1.3 存在管控的“空白期”[3]

一种NPS的出现，从发现到进入列管，有一个认识、监测、认定和进入列管名单过程，这个过程称为NPS管理的“空白期”。“空白期”的长短决定造成危害的严重程度。

3.1.4 人们对NPS的认识不足

由于NPS品种繁多、更新速度快，人们对NPS危害性认识不足，包括从事戒毒临床工作人员。收治的物质成瘾患者，哪些是PS类物质，哪些是NPS类物质，概念不清。这种认识的滞后，相关信息不能及时反馈给相关职能部门，及时制定管控措施。

3.1.5 网购成了NPS管控的死角

对于那些没有被列管的NPS,在他们看来是“合法的”，法律也无法追究其责任。尽管有些NPS已进入列管名单，但是仍可通过网络搜索完成购买，网络的虚拟性和隐蔽性为警方追综打击设置了一道屏障，成了NPS管控死角。

3.2 管控建议

3.2.1 学习、借用和坚持执行目前已有的管理方法

目前，国内外对NPS的管控已有很多好的管理措施，并取得了很好的效果。如美国的[3，17]附表管制及其改进措施和类似物管制；日本的骨架式管制[3，19]；英国的整体管制[3，18]等。我国建立了各种NPS监测和分析方法，对吸毒患者进行血样、毛发采集分析；对KTV等娱乐场所人员进行随机监测；对可疑邮寄物进行随机监测，力争获得NPS的第一手信息，做到早发现、早管制。我国2019年首次将整类管制应用于芬太尼类物质，还可能用于其他NPS的列管之中。截至2019年5月，我国已管制了170种NPS,成效显著[3]。目前我国列管周期（从发现NPS到列管时间）最短已缩至3个月[3]。这些都是值得学习、借用和坚持的管理方法。

3.2.2 加强网络立法工作，制定明确的管制方案及惩治措施

禁止NPS及其前体物质的买卖。一旦发现，必须给予严格处罚。

3.2.3 本专业工作人员应做到

掌握NPS相关知识，对收治的物质滥用病人要区别PS和NPS物质所致精神和行为障碍；若是后者要详细收集是哪种NPS，滥用的原因、使用的剂量、使用后有哪些反应、与精神和行为异常有何关系及这些症状出现和消失的时间、有哪些具体的精神和行为异常，治疗效果如何？还伴随有哪些症状等都要详细收集并记录。对患者还要进行相应的检测，如收集头发送毒物研究中心检测，以明确诊断，并对患者进行积极治疗；要重视NPS的严重危害性的认识，做到早发现、早治疗，减少NPS对人类、社会的危害。认真做好宣教工作：将NPS相关知识积极向病人、病人家人进行宣教工作，也可采取网络、科普、教学、投稿的方式向大众宣传，提高群体对NPS危害的认识，并将相关信息反馈给相关部门，为尽快对新出现的NPS进行管控、缩短列管周期提供可靠信息和政策依据。

总之，对NPS的监测、管制工作涉及面广，难度大，需要多方合作，密切配合，从国家层面制定相关政策，包括网络立法，对不法分子严厉打击。而作为戒毒临床工作人员则需及时发现NPS物质成瘾者、正确诊断、积极治疗，并及时反馈相关信息、做好宣教工作等，为更好的控制NPS的流行、减少危害尽职尽责。