认知行为治疗在合成毒品使用者心理行为干预过程中的应用现状

张丽琼，张艳焦，邓双芬，李抒，张存敏，王思文，钟鸣，马兴亮，罗健**

（1.云南省药物依赖防治研究所，云南 650228；2.昆明市强制隔离戒毒所，云南 650031）

2020年，全球有2 700万人在过去一年内使用过安非他明、甲基安非他明等合成毒品，其中亚洲使用人数占近一半（1 270万人）[1]。在中国的毒品使用者中，合成毒品的使用人数比例从2008年的20%增长到2017年的60.2%[2]。截至2019年底，中国现有吸毒人员214.8万名，其中滥用合成毒品人员118.6万名，占55.2%[3]，合成毒品成为我国滥用人数最多的毒品。

合成毒品对人具有明显的中枢和外周神经兴奋作用，长期使用会导致精神和身体症状，如焦虑、失眠、认知障碍、幻觉和妄想等[4]。目前，除了心理行为干预外，针对合成毒品使用障碍的有效治疗措施还较少[5]。而心理行为干预中，认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）则是合成毒品使用障碍的重要干预措施之一[4-7]。我国对认知行为治疗在合成毒品使用者中的干预已进行了探索[8-9]，但目前相关研究还较少。本文对认知行为治疗在合成毒品使用者中的应用进行综述，以期为后续相关研究提供参考。

1 认知行为治疗与物质使用障碍

20世纪60年代，亚伦·贝克（Aaron Beck）开创了认知行为疗法并最早用于治疗抑郁症，随后被应用到物质使用障碍的治疗中[10]。认知行为疗法包括认知治疗（Cognitive Treatment CT）、认知行为治疗、行为治疗和认知行为治疗“第三浪潮”（Third-wave Therapies）[4，11]。其中以认知疗法、理性情绪行为疗法（Rational Emotional Behavior Therapy，REBT）等为代表的第二波（经典）认知疗法是目前世界范围内占主导地位的心理治疗方法之一[12-13]。

认知行为治疗用于治疗物质使用障碍，是基于物质使用的一种习得行为的假说，它强调个人为了学习新的、替代物质使用的行为和思维方式而做的改变[4，14]。在物质使用障碍者中，认知行为治疗通常采用一系列结构化的技术，如动机强化、预防复吸、应对技能和情绪管理等，来重构他们的想法和行为，以帮助他们戒断药物（或减少药物使用）和保持操守[4，11]，从而建立健康的生活方式。

随着时代及认知行为治疗的发展，以接纳与承诺治疗（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）、辩证行为治疗（Dialectical Behavior Therapy，DBT）、认知行为系统分析心理治疗（Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy，CBASP）及基于正念的认知治疗（Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT）等一系列治疗方法被统称为认知行为治疗“第三浪潮”[15-16]。认知行为治疗“第三浪潮”中的ACT及DBT对解决复杂的物质使用障碍很有前景，不同于传统的认知行为治疗，它们关注个人对不愉快事件的内在感受和作用，通过改变个人的想法、感受来改变不愉快事件对自身的影响[17]。

2 认知行为治疗在合成毒品使用者中的应用

目前，认知行为治疗已获得较好的临床对照实证支持，是公认的循证方法而广泛应用于物质使用障碍的实践研究中[18-20]。在酒精、阿片类物质等物质使用障碍中，其有效性已得到证实[4]，因此认知行为治疗也被逐渐应用到合成毒品使用者中。针对合成毒品使用者的认知行为治疗呈现了多种形式，包括个体干预、团体干预，以及一些基于互联网和应用软件的干预，也出现了认知行为治疗与动机访谈、列联管理等其他方法相结合的干预方式[21]。

2.1 认知行为治疗对合成毒品使用者心理健康状况的改善作用

Conway等[22]的调查显示，在苯丙胺使用者中情绪障碍和焦虑障碍的终生患病率分别为51%和39%。Scott等[23]的Meta分析发现：与未使用甲基苯丙胺的人相比，甲基苯丙胺使用者在学习、执行功能、记忆和信息处理方面都有不同程度损伤。

CBT可以增强干预对象对行为的控制能力，其作用对包含合成毒品使用在内的许多药物滥用问题均已显现其疗效[24]。Baker等[25]采用动机访谈和认知行为治疗组成的简短治疗措施，对214名苯丙胺使用者进行干预，结果发现，对使用者的抑郁水平有显著的短期改善。Amanda Baker等[26]研究者对社区中的65名苯丙胺使用者进行10次合并动机促进的认知行为治疗，15周、6个月和12个月后的评估发现，苯丙胺使用者的抑郁症状有改善。王珊珊等[9]对30例强制隔离戒毒所的女性苯丙胺类使用障碍者进行动机促进与认知行为相结合的团体心理治疗，干预16周后的结果显示，治疗可以改善使用者的抑郁情绪状况，提高复吸预防技能。王玮[27]用认知行为治疗对合成毒品戒毒学员进行1个月的干预后，发现认知行为治疗改善了合成毒品使用者的紧张、抑郁等负性情绪。润海燕等[28]对苯丙胺成瘾所致慢性精神分裂症恢复期患者采用认知行为治疗联合工娱疗法进行12周的治疗后，提高了干预组的治疗依从性，改善了患者的负性情绪。

2.2 认知行为治疗对减少合成毒品使用、预防复吸的作用

Rawson等[29]的多点研究发现，认知行为治疗能有效减少甲基苯丙胺的使用并让使用者有正性的改变，即使短期的（2～4次干预）认知行为治疗也能达到上述效果。针对64名甲基苯丙胺使用者，Baker等[30]使用动机促进与认识行为治疗相结合的简短干预，结果显示：与对照组相比，试验组甲基苯丙胺的使用总体减少，保持操守时间明显增加。陈燕玲等[31]在常规药物治疗的基础上辅以认知行为治疗，能有效帮助患者改变不良认知，消除不良情绪和行为，识别复吸的高危情景，学会相应的应对技巧，提高抵御毒品诱惑的能力。

2.3 认知行为治疗对使用者康复技能的提升作用

康复技能训练是物质依赖的预防复发模式之一[32]。与已取得的效果证据相比，认知行为治疗发挥效果的机制目前还知之甚少，现有的主要研究集中在技能训练（Cognitive and Behavioral Skills Training）上[21]。重复、难度逐渐增加的训练可用于神经可塑性的辅助治疗，从而改善决策和自我调节，达到治疗物质使用障碍的目的[33]。因而，技能训练被认为是物质滥用认知行为治疗的核心，在酒精、海洛因等物质滥用治疗中起到了积极的作用[34-36]。但目前，针对合成毒品滥用者的相关研究并不多[21，33]。

澳大利亚的Martin等对50名摇头丸使用者进行简短的认知行为治疗，技能训练是治疗的重要内容之一，3个月后干预组在DSM-IV依赖症状和依赖程度量表得分显著好于对照组[37]。邹海欧等[8]使用认知行为治疗及家庭治疗方法，对50名强制戒毒所内的甲基苯丙胺滥用者行进行为期3个月的治疗，结果显示与对照组相比，其应对合成毒品的技能得到有效提高。

康复训练使滥用者提前演练面对毒品时的应对技巧和策略，增加了滥用者在实际生活中应用这些技能的可能性。传统的针对酒精等药物滥用的技能培训内容可概括为改善人际关系、调节情绪和广义的解决问题[38]。在Martin、邹海欧和王珊珊的研究中[8-9，37]，技能训练内容可分为以下三类：一是与物质滥用相关的内容，如应对渴求、拒绝毒品、预防复吸；二是针对滥用者自身的技能训练，如替代活动、解决问题、利弊分析等；三是广泛的应对技能训练，如人际交往的技能、情绪管理和社会支持等。

在康复训练中，辅以课外练习（或家庭作业）可促进和维持物质使用障碍者的适应性行为和康复技能，研究显示[21，39]：完成课外作业多的人更倾向于减少药物使用，同时完成作业量也可作为判断治疗动机的替代指标。

3 总结及展望

与海洛因等传统毒品不同，合成毒品滥用者没有明显的生理戒断反应，所以这类物质具有很强的迷惑性和隐蔽性，但是随着合成毒品的流行和滥用人数的增加，不仅给社会造成了一系列的公共卫生问题，也影响着使用合成毒品的每个个体。目前，尚无针对合成毒品使用者有效的药物治疗方法，因此心理行为干预就凸显了其重要性，针对这一群体开展相关心理行为干预显得尤为迫切。

在国外，认知行为治疗在合成毒品使用者中已进行了广泛的实证研究，无论在改善负性情绪、减少合成毒品使用或预防复吸，还是在提高康复技能方面均显现了其有效性。国内也针对合成毒品使用者开展了认知行为治疗的研究并取得了一定效果，但目前的绝大多数研究均集中在强制隔离戒毒所内开展，且缺乏干预效果的后续随访研究。合成毒品滥用现象与个人、家庭、社会等多种因素密不可分，因此，开展干预研究的过程中不仅要关注短期内所取得的效果，更需要长期观察研究干预的可持续性和有效性。在今后的此类研究中，一方面可以考虑拓展研究对象范围，除强制隔离戒毒所内的合成毒品使用者外，可尝试干预社区内自然状态下的合成毒品使用者；另一方面，可延长研究时间，根据需求设计合成毒品使用者操守期间的干预内容，结合我国现有的社区戒毒和社区康复政策，在全国范围内开展多试点的临床研究，以获得更多的实证研究证据，形成系统的、可复制的、适合我国合成毒品使用者的认知行为治疗体系。