《2020 ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南》解读

谭琛

2020年8月，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定并发布《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断及管理指南》，通过对近年来完成并发表新的研究结果进行分析后，专家在该指南中除了对2016指南中某些观点进行更新外，还提出新的心房颤动（房颤）管理路径及理念。本文对指南中的新观点新理念进行归纳及总结。主要分为三个方面：房颤的诊断评估，房颤的管理，特殊人群合并房颤的治疗。

1 房颤的诊断评估

1.1 定义及诊断房颤是心房不一致的电活动引起心房无效收缩的室上性心动过速，心电图特征包括：RR间期绝对不齐，无清晰可见且规律出现的P波，心房率不规则。目前常用术语有临床房颤，心房高频事件（AHRE）/亚临床房颤。

1.2 诊断标准传统房颤的诊断主要依靠12导联体表心电图符合房颤的特点，而该指南提出除此之外，单导联记录到P波消失，RR节律绝对不齐，长于30 s的事件片段亦可诊断临床房颤[1]（ⅠB）。

1.3 分类新指南根据房颤发作次数及持续时间等分为首发房颤、阵发性、持续性、长程持续性及永久性房颤。新指南建议弃用几个术语，包括：①孤立性房颤（任何房颤发生均有原因）；②瓣膜/非瓣膜房颤（两者鉴别根据是否合并二尖瓣中或重度狭窄，或有机械人工瓣膜，易混淆）；③慢性房颤（慢性房颤定义繁多，不适于准确描述房颤人群）。

1.4 结构化评估体系的建立新指南提出建立房颤结构化特征体系，以表明房颤的治疗和预后[2]，该体系为4S-AF体系，包括评估卒中风险（Stroke risk），症状严重程度（Symptom severity），房颤负荷（Severity of AF burden）及房颤的基质（Substrate severity）。新指南建议该4S体系应用于所有房颤患者，提高不同医疗机构的评估效率，为其提供治疗决策信息及便于最佳管理（Ⅱa，C）。

1.5 房颤的筛查针对房颤的移动健康技术发展迅速[3]及人工智能可能从窦性心律的ECG中鉴别是否曾发生过房颤，从而成为房颤筛查的主要技术突破。目前多种移动或穿戴式工具用于房颤筛查。对于65岁以上老年人，基于智能手机/平板电脑单导联ECG检测系统较常规医疗手段显著提高房颤检出率。新指南建议：应告知接受筛查者检测和治疗房颤的意义，为筛查阳性患者建立结构化转诊平台，便于进一步在医生指导下的临床评估，从而确认房颤诊断，并为其提供最优管理。只有医生审阅≥30 s的单导联心电图或12导联心电图后确认房颤，才能确诊（ⅠB）。

2 房颤的管理

2.1 房颤整合式管理的建议房颤的整合式管理需要由跨学科团队协作制定并达成一致针对患者个体化的治疗路径以提供最佳治疗。这种管理的主旨是针对治疗策略进行讨论，且治疗需经专业健康照护人士一致性同意后执行。同时随时间推移，合并危险因素，症状及疾病的治疗进展也应随之调整。指南阐述了整合式管理中让患者参与共享决策，需进行相关专业医疗教育，如何提高坚持治疗率，以及实施整合式治疗的措施或方法。鉴于从患者角度出发提倡将患者报告的结果作为临床研究的一部分，常规收集这些结果有助于改善医疗照护，有利于评估治疗成功率[4,5]。新指南建议常规收集患者报告结果用以衡量治疗是否成功，改善照护状态（ⅠC）。

2.2 患者的整合式ABC管理路径A：抗凝/避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke），B：更好控制症状（Better symptom management），C：优化心血管及合并疾病（Cardiovascular and Comorbidity optimization）。

2.2.1 房颤的抗凝/避免卒中管理

2.2.1.1 血栓风险评估在预防房颤血栓栓塞事件方面指南仍建议应用CHA2DS2-VASc系统进行血栓风险评估，但女性是年龄依赖的卒中风险调节因素，而非本质上的危险因素[6,7]。无其他危险因素的女性房颤患者卒中风险是低危，目前对于＞1分的非性别参与的卒中危险因素患者，女性房颤患者卒中风险较男性高[8]。

卒中危险因素（如年龄）不是一成不变的，尤其是合并症多的老年人。许多开始是低卒中风险者（＞15%）在房颤出现后1年内CHA2DS2-VASc的非性别风险＞一个[9,10]，90%的新合并症在房颤发生后的4.4个月出现[11]。新指南建议对最初为低卒中风险的患者，应在4～6个月后重新评估卒中风险（Ⅱa，B）。

2.2.1.2 出血风险的评估在启动抗凝前需要评估潜在出血风险，出血风险分为可调整及不可调整的风险。不可调整的及部分可调整的出血风险是主要的出血原因。在众多出血风险评分中，HAS-BLED评分的预测证据最佳（中等强度证据）[12]。

高出血风险也并非撤除口服抗凝药（ Oral anticoagulant，OAC）的指征，因为OAC的净获益大。服用OAC的患者在评估出血风险后应对于可调整因素进行管理后再评估，对已经确定为不可调整因素者的再评估需更加频繁（4周内而非4～6个月）[13]。在mAFA-Ⅱ研究中显示应用HAS-BLED评分前瞻性动态监测与再评估出血风险可有更少的大出血事件，减少可调整的出血风险，增加OAC的使用；与之相反，12个月评估一次的常规治疗组出血率高，应用OAC减少25%。新指南建议阶段性评估卒中和出血风险为制定治疗策略提供信息（如非低危患者启动OAC治疗），识别潜在可调整的出血危险因素（ⅠB）。出血风险评估应考虑使用HAS-BLED评分，以帮助明确可调整的出血风险因素，并识别出血高危患者（HAS-BLED评分≥3），以便早期和更频繁地进行临床检查和随访（Ⅱa，B）。在没有OAC绝对禁忌症的情况下，评估的出血风险不应用于指导OAC预防卒中的治疗决策（ⅢA）。

2.2.1.3 房颤的类型并非决定房颤是否抗凝的因素尽管非阵发房颤较阵发房颤的缺血性卒中发生率高，但当前房颤类型并不影响由血栓风险评分确定的长期口服OAC策略。是否AHRE和亚临床房颤治疗与临床房颤一致目前尚无定论，但几项RCTs显示持续＞24的AHRE和亚临床房颤者应用OAC存在净获益[14]。症状的有无，甚至估计能成功维持窦律亦不能作为决定是否长期抗凝的标准。指南指出房颤的临床类型（如初发房颤，阵发性房颤，持续性房颤）不应影响血栓预防的适应证（ⅢB）。

2.2.2 更好控制症状房颤的症状主要由心率快且不规则引起，因此若控制症状主要包括频率控制及节律控制。对于频率控制的药物力度及种类，与2016年指南相比新指南并无进一步更新，而在节律控制方面则提出了新的观点。

2.2.2.1 房颤转复血流动力学不稳定的房颤患者需紧急转复。鉴于同步直流电转复较药物转复有效而作为紧急复律首选。药物转复是血流动力学稳定房颤择期转复的选择（ⅠA）。左心房存在血栓时非紧急转复是禁忌的。血栓风险评估及OAC应用与转复的方法无关。近期发作房颤有自动转复的可能，48 h内自动转复率为76%～83%（3 h内10%～18%，24 h内55%～66%，48 h内69%）[15]。因此对于近期发生房颤“边等边看”的策略不劣于早期转复[16]。综合转复药物的特点及对心脏电活动的影响，新指南指出合并病态窦房结综合征、房室传导障碍及QTc延长（＞500 ms）的房颤患者，除非已经考虑到缓慢性心律失常及药物对心率的影响，否则不宜药物转复（ⅢC）。

2.2.2.2 房颤导管消融房颤导管消融是公认的预防房颤发作的治疗方法。对于阵发性房颤及持续性房颤导管消融均可有效的维持窦律。主要获益为减轻心律失常相关的症状。改善生活质量[17-19]。复发的危险因素包括左房大小，房颤持续时间，肾功能不全，MRI显示心房可见房颤基质。目前尚无RCT研究显示导管消融显著降低全因死亡率、卒中或大出血的发生，因此目前房颤导管消融未将适应症扩大到无症状房颤患者。新指南建议决定是否行房颤导管消融，要充分考虑操作的风险，术后复发的风险，并与患者共同讨论（ⅠB），而首次房颤导管消融的患者，房颤复发后可行再次消融（Ⅱa，B）

关于导管消融对于房颤合并左室射血分数（LVEF）降低患者的效果有两项RCT研究，均显示导管消融可降低全因死亡率和心衰再住院率。其中CASTLE-AF研究的一级终点是死亡率及心衰再住院的复合终点。有些研究显示在房颤人群中满足CASTLEAF研究入选标准者不足10%，且AMICA研究将晚期心衰合并房颤者纳入随访1年，未显示可从导管消融中获益。而在CABANA针对房颤合并射血分数降低心衰（HFrEF）的亚组分析可见消融组显著降低一级终点（死亡、卒中、出血、心脏骤停）以及降低死亡率。当高度怀疑房颤介导的心动过速性心肌病时，导管消融可显著改善左室功能。

多项研究表明有经验的中心在应用抗心律失常药物（AAD）前即行导管消融更有效的维持窦性心律，包括阵发性房颤及持续性房颤。本指南建议导管消融可作为使用AAD前治疗房颤的措施，即一线治疗，无论是阵发性房颤（Ⅱa，B）还是持续性房颤（Ⅱb，C）。对于房颤合并可逆性左室功能障碍，且考虑为心动过速型心肌病时，无论有无症状，均建议行导管消融（ⅠB）。对于房颤合并心衰患者，考虑应用导管消融改善存活率及降低再住院率（Ⅱa，B）。

对于应用Ⅰ类或Ⅲ类AAD无效或不耐受的阵发性房颤，持续性房颤合并或不合并复发的危险因素者均建议通过导管消融肺静脉隔离达到节律控制，改善症状（ⅠB）。而对于应用β受体阻滞剂无效或不耐受的阵发性房颤和持续性房颤者可考虑通过导管消融隔离达到节律控制，改善症状的目的（Ⅱa，B）。

2.2.2.3 技巧与技术肺静脉电隔离是房颤导管消融的基石，建议所有导管消融行完全的肺静脉电隔离（I A）。随着消融导管的不断改进，肺静脉隔离的维持率有明显改善[20]。研究显示对于持续性及长程持续性房颤，提倡行肺静脉外的消融，包括心房线性消融、隔离左心耳或上腔静脉、以及针对碎裂电位、转子、非肺静脉灶、迷走神经结、MRI标测的纤维化区域、高频电位等部位的消融。但未确定哪种方法最优（Ⅱb，B）。若病史中有三尖瓣峡部（CTI）依赖的房扑或房颤消融时出现典型房扑，可考虑三尖瓣峡部线性消融（Ⅱa→Ⅱb，B）。

2.2.2.4 房颤导管消融结果和可调整的危险因素的影响目前研究发现有数个危险因素可影响房颤消融的结果，包括：房颤的类型，持续时间及合并疾病（如高血压，肥胖，代谢综合征及睡眠呼吸暂停综合征）。而越来越多证据显示积极控制危险因素可显著改善导管消融的无心律失常生存率[21,22]。因此本指南建议对于房颤合并肥胖患者，特别是经过评估接受房颤消融患者建议其减重（Ⅱa→ⅠB），建议严格控制危险因素，避免触发因素作为节律控制策略的一部分（ⅠB）。

2.2.2.5 围转复期抗凝房颤持续＞12 h且未抗凝的患者转复后出现卒中或血栓栓塞的风险增加[23]。易于出现围转复期血栓栓塞的机制包括：已形成血栓脱落，心房机械功能改变，心房顿抑，短暂的易栓状态。新指南建议强调转复前后的均应坚持应用新型口服抗凝药（NOACs）抗凝的重要性（ⅠC）。若房颤持续时间＜12 h，且为低风险（CHA2DS2-VASc男性0分，女性1分），转复后行4周抗凝未见明确获益。但对于房颤＞24 h接受转复者应在转服后继续抗凝至少4周（4周后是否抗凝根据血栓风险评估确定）（Ⅱa，B）。若房颤＜24 h且低血栓风险，转复后可无须继续抗凝4周（Ⅱb，C）。在转复前3周抗凝是基于假定内皮化或已形成血栓抗凝需要的时间，比较主观。为缩短时间，食道超声指导可确定是否转复。指南建议对于计划早期复律未达到3周抗凝时，应用经食道超声除外血栓（ⅠB）。如通过经食道超声发现血栓，应抗凝3周后转复（ⅠB）。在转复患者中，NOACs较华法林起效更快，有效性和安全性与之相当。针对3个前瞻性研究的综述显示应用NOACs较华法林的一级终点更低。因此指南建议接受转复的房颤患者应用NOACs的有效性和安全性至少与华法林相近（Ⅱa→ⅠA）。

2.2.2.6 围导管消融期抗凝管理接受导管消融的房颤患者在术前均需抗凝。一项包含12项研究的荟萃分析显示在术前不间断应用NOACs抗凝较华法林可减少卒中/TIA的发生，而NOACs抗凝较华法林有更少的大出血[24]。且在RCT研究中，不间断抗凝时真的不间断，无需停1～2次。指南建议导管消融前应至少抗凝3周，否则应用食道超声排除左房血栓（Ⅱa，C）。接受房颤导管消融者建议术前不间断应用治疗性抗凝药。房颤导管消融后应继续应用华法林或NOACs2月，2月后是否抗凝取决于血栓风险，而非取决于消融是否成功（ⅠC）。

2.2.2.7 节律控制的长期药物治疗应用抗心律失常药物（AAD）维持窦性节律的效果较导管消融差，但先前无效的药物，消融后可减少房颤复发。长期应用需注意药物副作用。指南指出：胺碘酮建议用于所有需节律控制的房颤患者，包括HFrEF者。但由于胺碘酮心脏外的副作用，如有可能首选其他药物（Ⅱa→ⅠA）。特别强调应严密监测QT间期，血清钾、血肌酐及其它致心律失常风险，考虑对左室功能正常或心肌缺血的房颤患者长期应用索它洛尔（Ⅱb，A）。

2.2.3 心血管风险及合并疾病：发现和管理在房颤的ABC管理策略中的“C”是指及时确定和优化管理合并疾病，心脏代谢性危险因素及不健康的生活方式。管理这些危险因素及心血管疾病旨在预防卒中，降低房颤负荷及减轻症状。最近一项RCT研究显示针对房颤合并心衰患者这些合并疾病的治疗可显著改善窦性心律的维持率[25]。新指南建议明确和管理危险因素和合并疾病作为房颤患者整合式管理的一部分（ⅠB）。调整不健康的生活方式和针对性治疗合并疾病可减低房颤负荷及缓解症状（ⅠB）。对于房颤合并超重者，减重可减少房颤的发生发展，复发及减轻症状（Ⅱa，B）。酒精摄入过多是房颤发生的危险因素，增加口服OAC的出血风险，同时增加房颤患者血栓栓塞及死亡的风险。指南提出对于预防房颤发作及拟应用OAC的患者应考虑避免酒精过量（Ⅱa，B）。习惯性饮用咖啡可减少房颤发作。多项小规模研究显示房颤与长时间或过量耐力运动相关。患者可进行体力活动，但保持中-强运动，以预防房颤发作及复发。避免长时间耐力训练（如马拉松，铁人三项），尤其在50岁以后。由于随机研究较少，基于运动的心血管死亡和严重不良事件的心脏康复效果尚不确定，因此指南建议可考虑体力运动有助于预防房颤发作或复发，引发房颤的过量运动除外（Ⅱa，C）。

由于高血压是房颤最常见的相关性病因，且高血压亦会增加房颤的并发症，特别是卒中、心衰和出血。尤其是常年高血压患者或未控制的高血压应归为“高风险”，指南建议关注房颤合并高血压患者的血压控制以减少房颤复发及卒中和脑出血的风险（ⅠB）[26]。高血压患者建议机会性筛查有无房颤[27]（ⅠB）。近年来睡眠呼吸暂停（OSA）在房颤，心衰及高血压患者高发，且增加死亡风险和主要心血管事件风险。一项前瞻性研究显示，50%的OSA患者有房颤，而对照组仅32%。OSA引发房颤的机制包括：间断的低氧血症/高碳酸血症，胸腔内压力变化，交感迷走神经张力失衡，氧化应激，炎症反应及神经体液活动。因此新指南建议对于OSA患者应进行机会性房颤筛查（Ⅱa，C）。

3 特殊临床状况处理

3.1 房颤合并急性冠脉综合征和/或经皮冠脉介入术后管理急性冠脉综合征（ACS）中房颤发病率为2%～23%，急性心肌梗死患者新发房颤风险增加60%～77%，且房颤与ST段抬高心肌梗死（STEMI）及Non-STEMI发生的风险增加相关。

房颤合并ACS或接受PCI者，应权衡缺血性卒中/系统栓塞，冠脉缺血时间以及抗栓治疗相关性出血以确定联合应用抗栓药物及持续时间。总的来说包括OAC（优选NOAC）加P2Y12拮抗剂（优选氯吡格雷）的双联抗栓较三联抗栓显著降低大出血和颅内出血的风险。目前证据表明对于高缺血风险患者需短时间（≤1周）的三联抗栓治疗。因此新指南指出对于支架血栓风险低，或考虑出血风险大于支架血栓风险（无论支架类型）的房颤合并ACS患者建议接受非复杂PCI时早期停用阿司匹林（≤1周），继续应用包括OAC及P2Y12拮抗剂（优选氯吡格雷）的双联抗栓12月（ⅠB）[28]。对于支架血栓风险低，或考虑出血风险大于支架血栓风险（无论支架类型）的房颤患者接受非复杂PCI后建议早期停用阿司匹林（≤1周），继续应用包括OAC及氯吡格雷的双联抗栓6月（ⅠB）[29]。此后若无缺血时间发生，可改为单用OAC。对于1年内无缺血事件及无PCI的稳定冠心病合并房颤患者建议单用OAC。

3.2 房颤合并脑出血后管理脑出血是抗凝或抗血小板的后遗症，且时常致命。尽管预估缺血性卒中风险高，但脑出血后幸存者仍不愿意再次接受抗凝治疗。既往无脑出血患者应用NOAC比华法林发生脑出血的风险低50%，而出血面积和预后与华法林类似。因此尽管无RCT结果证实，指南仍建议对于房颤高血栓风险患者，有创伤性脑出血或自发性脑出血（包括硬膜下，蛛网膜下或颅内出血）经仔细评估风险和获益后，再次启动OAC，建议优选NOAC而非华法林，且需与神经内科专家协商（Ⅱa，C）。

3.3 孕期合并房颤房颤是孕期常见的心律失常，尤其是合并先天性心脏病或高龄孕妇，且增加孕妇死亡率。房颤合并快速心室率后的血流动力学紊乱对于孕妇及胎儿均可引起严重的后果。孕期为高凝状态，合并房颤易出现血栓栓塞事件。

根据2018年ESC孕期的心血管病管理指南[30]，本指南将孕期合并房颤管理分为两部分：急性期管理和长期管理。急性期管理中对于肥厚性心肌病的孕妇合并持续性房颤时可考虑转复（Ⅱa，C）。鉴于伊布利特及氟卡胺为FDA妊娠药物分级的C级药物，因此指南建议心脏结构正常且情况稳定时可静脉应用伊布利特或氟卡胺终止房颤（Ⅱb，C）。在长期管理中建议当房室结阻滞药物控制心室率不佳，可应用氟卡胺、普罗帕酮或索它洛尔口服预防房颤发作（Ⅱa，C）。如β阻滞剂效果欠佳，可考虑应用地高辛或维拉帕米（Ⅱa，C）控制心室率。

总之，2020年新指南基于近年来的研究结果对房颤的管理进行了更新，更有益于房颤筛查，明确诊断及综合治疗，最终降低房颤的复发，改善致残率、致死率及生活质量。