针药结合治疗麻痹性斜视疗效的Meta分析

2021-01-03马静王一凡张婷马雪曼洒玉萍武娟赵玉荣王强

健康体检与管理 2021年10期

马静王一凡张婷马雪曼洒玉萍武娟赵玉荣王强

【摘要】目的：系统评价针药结合治疗麻痹性斜视的临床疗效。方法：计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普信息资源系统（VIP）、PubMed、中国生物医学检索（CBM）、web of science、cochrane library。用针药结合疗法（治疗组）对比单纯西药（对照组）治疗麻痹性斜视的临床随机对照试验（RCT），采用Cochrane手册中的偏倚风险评估工具评价其文献质量，采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。结果：共纳入13个临床随机对照试验（RCT）治疗组为针刺+西药的为 8个，患者共计 346 例，治疗组为针刺+西药+中药的为 5 个，患者共计221例。结论：Meta分析结果显示针药结合治疗麻痹性斜视的疗效优于单纯西药疗法，且未见不良反应。

【关键词】针药;麻痹性斜视;疗效;Meta 分析;随机对照试验

【Abstract】 Objective： To systematically evaluate the clinical effect of acupuncture combined with medicine in paralytic strabismus. Methods： CNKI， Wanfang Data， VIP， PubMed CBM ， web of science and cochrane library were searched by computer. With combination of acupuncture with medicine therapy （treatment group） compared to pure western medicine （control group） in the treatment of paralytic strabismus randomized controlled trial （RCT）， using the Cochrane handbook of bias risk assessment tool to evaluate the quality of its literature， using RevMan 5.3 statistics software to Meta analysis. Results： the participants included 13 clinical randomized controlled trial （RCT） in the treatment group of acupuncture+ western medicine for 8， a total of 346 patients with， for the acupuncture treatment group for 5 + western medicine + Chinese medicine， a total of 221 cases of patients. Conclusions： Meta analysis results showed that acupuncture combined with medicine in the treatment of paralytic strabismus was better than western medicine alone，and no adverse rections were found.

【 Key words 】 needle medicine; Paralytic strabismus; Curative effect; Meta analysis; Randomized controlled trial.

青海省基礎研究计划自然科学基金项目-青年，项目编号：2020-ZJ-949Q;青海大学医学院中青年教师科研基金，项目编号：2019-kyy-01

麻痹性斜视是一种以眼位偏斜、眼球运动受限、双眼视物复视为临床特征的眼病。导致眼外肌麻痹的因素很多，是由支配眼球运动的神经、如糖尿病、高血压病、脑血管意外、颅内占位性病变、颅脑外伤和炎症等，有的病因不明，严重影响着患者的工作与生活质量，目前，西医对麻痹性斜视的治疗包括药物治疗和手术治疗，如局部注射地塞米松和肌苷治疗，肉毒毒素治疗、部分直肌转移术、肌肉连接术等。药物的缺点是需要重复注射，效果不能持久，且可能伴有如下副作用：结膜下出血、上睑下垂、

瞳孔调节减弱、瞳孔散大甚至巩膜穿通伤等，手术治疗的疗效虽好，但眼科围术期的大部分患者在术前存在紧张、焦虑、胸闷、失眠、血压升高和心悸等心理因素，产生以手术为应激源的不同程度的应激反应。严重的会诱发脑血管疾病和冠心病，甚至引起严重精神障碍和心理疾病，致使手术延期或放弃手术。西医单纯药物治疗（神经营养因子，激素，维生素，抗生素，止血剂，脱水剂，扩血管类，降压药，降糖药）使用药物较多，治疗时间较长，疗效欠佳，并且可能有上睑下垂、垂直斜视、复视的副作用，尚不令患者和临床医生满意。针灸是一种中国特有的治疗疾病的手段，在中国被应用于各种疾病已经几千年。它是一种“内病外治”的医术，它通过经络、腧穴的传导作用，以及应用一定的操作法，来治疗全身疾病的，前期研究证实，针刺可应用于多种神经系统疾病，如中风、血管性痴呆、面瘫等，疗效尚可。此外，针刺治疗麻痹性斜视的研究种类众多，其中针刺经明（UB1）、承气（ST1）、四白（ST2）、攒竹（BL2）、瞳子髎（GB1）、太阳（EX-HN5）、丝竹空（TE23）可促进眼球运动，恢复眼肌功能，疗效尚可。针药联合治疗促进神经和肌肉组织的功能恢复，提高疗效，缩短疗程，研究证明优于单纯西医药物治疗，为进一步证实针药联合治疗麻痹性斜视的疗程，我们运用 Meta 分析的方法对这一治疗策略进行系统评价，为针药结合治疗麻痹性斜视提供循证医学依据，以供临床参考。

1.资料与方法

1.1文献检索

计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普信息资源系统、PubMed数据库有关针药结合治疗麻痹性斜视的文献，检索时间为建库至 2021年 1月，中文检索词为：“麻痹性斜视”“后天麻痹性斜视”“针药”“针刺”“针灸”“甲钴胺”“复方樟柳碱””“中药”“中医”“西医”“中医药”“中西医结合”“联合”。英文检索词为："Paralytic strabismus" "acquired paralytic strabismus" "medicine needle" "needling" "acupuncture" "western medicine" "Chinese medicine" "Chinese medicine" "mecobalamine" "Compound camphorine" "Chinese medicine" "combine traditional Chinese and western medicine""joint"，纳入文献基本特征见图 1

1.2干预措施

治疗组采用针药结合（针刺+中药+西药/针刺+西药）治疗;对照组单纯西药（神经营养因子，激素，维生素，抗生素，止血剂，脱水剂，扩血管类，降压药，降糖药）治疗。

1.3 文献纳入标准

①临床上被确诊为麻痹性斜视的患者不论性别、年龄、种族、疾病严重程度等差异;②原始资料为已公开发表的随机对照试验;③建库至2021年1月已公开发表的文献中提及针药结合治疗麻痹性斜视疗效临床研究。

1.4 文献排除标准

①重復发表、疗效不明确的文献②综述、指南、会议报告③非随机对照试验④对照组应用中药和西药结合方法或应用西药与高压氧结合未采用单纯西医疗法⑤治疗组单纯应用中药疗法或未采用针药结合方法。

1.5观察指标

①有效率（治愈+好转）②治愈率

1.6总体疗效判定标准

疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈：眼位正，各眼位运动自如，复视消失;有效：眼球运动受限部分恢复，物像间距离明显缩小;无效：眼球运动受限及复试像检查同治疗前。

1.7文献提取与筛选

由4名研究人员对文章进行初筛，删除重复的文献。并进一步通过阅读

文题及摘要检索出符合纳入标准及排除标准的文献。建立Excel 标准化表格对数据进行分析及资料提取。主要提取第一作者姓名、发表年份、样本量、干预措施。

1.8偏倚风险评价

采用Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具进行文献质量评估。由2 位研究人员依据选择偏倚、检测偏倚、失访偏倚、报告偏倚及其他 7 个条目进行质量评估，分为“高风险”“低风险”“不清楚”3 个等级。

1.9统计学方法

使用RevMan5.3软件进行统计学分析，二分类变量采用比值比（ OR）作为效应尺度，所有统计量分析均计算其95%可信区间（CI）。评估各研究间异质性大小采用X2检验，检验水准设为α=0.1，同时结合I2判断异质性大小;若P≥0.1，I2≤50%，则表明各研究间异质性小，采用固定效应模型进行分析;若P<0.1，I2>50%时，表明各研究间异质性大，则采用随机效应模型进行分析。

2.结果

2.1文献检索结果

根据检索词检索，共检索文献562篇，根据文献纳入标准，排除重复发表的文献，经过反复筛选、核对后，共纳入13篇文献[9-21]，共1052例患者，观察组 567例，对照组485例。文献发表语言均为中文，其中有8篇[9，11，12，15，16，17，20，21]，治疗组为针刺+西药，有5篇[10，13，14，18，19]，治疗组为针刺+西药+中药，纳入文献的基本情况及Jadad评分见表1。

2.2文献质量评价结果

纳入的13项研究其中2项研究，采用随机数字表法产生随机序列，其余仅提及采用随机方法提取样本或未计提。13项试验均未提及分配隐藏、盲法试验，纳入文献的风险偏倚的总结见图2、图3。

2.3Meta分析结果

2.3.1治疗组为针刺+西药的疗效结果

纳入的8篇文献[9，11，12，15，16，17，20，21]中，治疗有效人数在治疗组（n=346）和对照组（n=275）中分别为320例和181例。各研究之间资料同质性较好（异质性检验I2=0%，X2=1.76，P=0.97），采用固定效应模型，治疗组临床总有效率高于对照组，从 65.82%（181/275）增加到92.49%（320/346）（P<0.01）OR=6.83，95%CI= [3.94，10.33]，Z=7.54（P<0.00001），差异有统计学性意义，见图 4。

2.3.2 治疗组为针刺+西药+中药的疗效结果

纳入的5篇文献[10，13，14，18，19]中，治疗有效人数在治疗组（n=221）和对照组（n=210）中分别为206例和152例。各研究之间资料同质性较好（异质性检验I2=33%，X2=5.93，P=0.20），采用固定效应模型，治疗组临床总有效率高于对照组，从72.38%（152/210）增加到93.21%（206/221）（P<0.01），OR=5.45，95%CI= [2.92，10.16]，Z=5.33（P<0.00001），差异有统计学性意义，见图 5。

2.3.3针药结合对比单纯西药治疗的临床治愈率结果

纳入的12篇文献[9—17，19—21]中，治愈人数在治疗组（n=528）和对照组（n=455）中分别为333例和145例。各研究之间资料同质性较好（异质性检验I2=0%，X2=5.98，P=0.87），采用固定效应模型，治疗组临床治愈率高于对照组，从31.87%（145/455）增加到63.07%（333/528）（P<0.01），OR=4.40，95%CI=[3.27，5.92]，Z=9.77（P<0.00001），差异有统计学性意义，见图 6。用漏斗图衡量发表偏倚，结果显示漏斗图中线居中，与纵坐标交叉，纳入文献左右分布不对称，表明研究存在发表性偏倚见图7。

2.3.4 安全性

其中有3篇文献[14，16，18]提及不良反应，但未见不良反应，说明针刺治疗麻痹性斜视具有安全性。其余文献均未关注有无不良反应的发生，因此在以后的临床研究中更应关注该问题。

3 讨论

研究结果显示：①针刺+西药vs西药治疗[OR=6.83，95%CI= [3.94，10.33]，Z=7.54（P<0.00001）]、针刺+西药+中药vs西药治疗[OR=5.45，95%CI=[2.92，10.16]Z=5.3（P<0.00001）]，针刺+西药或针刺+西药+中药治疗在提高临床有效率上均优于常规单纯西药治疗②针药结合VS西药常规治疗[OR=5.45，95%CI= [2.92，10.16]，Z=5.33（P<0.00001）]，針药结合在提高临床治愈率上优于西药常规治疗。目前，药物和手术治疗是麻痹性斜视最常用的治疗方法。然而，部分麻痹性斜视的痹患者希望寻求副作用低的非药物干预措施来改善症状。然而针灸具有适应症广，疗效显著，应用方便，经济安全的特点，如视神经萎缩、动眼性麻痹等。针灸作为一种“内病外治”的医术，通过一定的手法或方式刺激机体的一定部位，以激发经络气血、调节脏腑功能从而防治疾病的方法。然而，针灸治疗麻痹性斜视的机制尚不清楚。尽管缺乏明确的机制，但临床研究结果表明，针灸可以恢复眼球运动和视觉功能，然而基于循证医学的针灸治疗麻痹性斜视尚无完整的临床证据评价。

本研究严格按循证医学的方法和原则，对临床针刺和药物治疗麻痹性斜视进行系统评价分析。现有研究表明，针药结合治疗麻痹性斜视的效果确切可靠，其疗效优于单纯西药物治疗。其中研究了中医症候疗效，中医证候积分，改善眼球运动受限程度有效率，治疗前后眼球运动受限程度对比，治疗前后三棱镜斜视度对比，性别分布比较，治疗前年龄及病程对比，中医证型分类对比，中医证候轻重程度比较的指标，实验设计较完整全面，相比于其它文献，此文献质量高，其余文献质量还有许多不足之处，主要为：①随机分组方法的应用：本研究所纳入13篇文献中，仅2篇提到采用随机数字表法，其他仅出现“随机”字或未提及样研究结果价值降低。②盲法的应用：本研究所纳入13篇文献中，均未提及，研究结果价值降低。本评价所纳入的RCT在随机方法实施、盲法应用等方面均有所欠缺，因此在研究设计方面应进一步提高针药治疗麻痹性斜视的研究质量，减少偏差，相关人员要具体说明随机方法和分配隐藏方案，尽量采用盲法，并描述盲法实施过程，并参考的研究指标进行更严谨的设计研究，以保证实验设计的科学严谨性，从而更好地指导临床实践。

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