在医疗保险信息化建设中应用大数据分析的研究

赵俊

【摘要】继续发展医疗保险制度化建设，仍然是政府的主要职能任务，并且也是现阶段我国医疗体制改革的重要目标之一。大数据分析应用在医疗保险的信息化建设中，智能支撑系统及其功能模块，能够加快审批机制的管理等，促使医疗保险的信息化管理水平有所保障。对此，本文根据大数据技术特点，将其应用在医疗保险信息化建设中，对切实提升医保管理的现代化水平有重要意义。

【关键词】医疗保险;信息化建设;大数据分析

大数据分析为支撑的医疗保险信息化建设，现已进入到了深入发展阶段，医疗健康为呼应大数据时代的号召及宝藏医院医保管理的顺利推进，大数据分析技术走进医保管理系统成为必然。对此，医院面对产生的实时大量数据，在现有医疗经验基础上融合新技术，以保障医疗保险信息化运作效率，俨然已经是一个重要研究课题。

1大数据在我国医疗保险信息化建设中的具体应用

1.1构建大数据预警提示平台

我国健康服务行业现已进入到行业规范与介入的发展过程中，基于现有社区医疗服务条件的基础上，探究新的运行模式，并积极推广现代化医疗保险服务，是对现有医保健康服务问题的一种介入。目前，在发达沿海城市已经进行了相应额试点工作。对此，加速健康服务于配套技术的支持，以相关政策为知道促使产业技术快速融合，目的也是在于构建以大数据技术为支持的医疗健康服务平台。

1.2完善医保监督机制，推动医改正常运行

首先，构建医疗保险监督管理机制，以及会议机制。同属于同级别政府的统一化的领导，卫生部门、审计部门、公安部门和药监部门等作为基本的程艳单位，按照法定的权限对医疗保险建设采取动态化的监督管理。与此同时，不定期组织检查组按照相关规定规范加以执行，用以探索医疗保险基金的监管发展动态，以便更好地处理问题。其次，卫生部和财政部的选调人员，积极构建卫生部和医保经办等机构具备行政执法权限的监管机构，应对定点医疗机构、要经办机构等依法进行检查，以改进地方医疗保险的监督薄弱问题，从而保障医保的监督管理权威性与有效性。最后，构建医疗信息对接系统。实时共享医疗卫生信息资源，将其与医保和服务行业充分适应和彼此协调，集中覆盖于医疗服务及设备资源等方面，搭建互联网平台与医疗保险服务管理和信息网络进行无缝衔接，促使定点医院医疗服务能够实现全网跟踪管理，优化医保信息管理系统，促使信息技术继续完善费用结算风常用功能，因需添加数据查询、分析和风险预警等功能，以更好地强化事前和事中监督管理职能。

1.3建立健全医保监督信息化支付制度

医保部门加强信息化医疗保险监督管理，应切实优化总额预付制度。具体如下：首先，建立健全医疗保险网络信息化保险及电子化病例查询中心;其次，与病例数据上传机构予以确认保险的支付事宜;最后，按照患者电子病例数据，规范疾病诊治，切实保障医院服务质量。对此，数字化监控系统促使医疗保险工作效率，同时有利于构建公平的工作环境，支持大量病患数目和医疗保险基金，促使医疗保险的资金利用率有所提升。

2在医疗保险信息化建设中应用大数据分析的前景

医疗保险信息化建设过程中，积极应用大数据技术，如医疗服务数字化监控、资金监测、信用监管、医保大数据输出、医保支付改革等具体应用。医疗服务的数字化和智能化监控已经投入使用，且在各大医疗机构初见成效。期初，医疗服务智能监控系统主要是应用在数据结算，对医疗费用、就诊频次、医疗服务等级、药物等多个维度，以便更好地挖掘违法违规操作行为等。在此之后，视频监控技术实现了对订单零售和定点医疗服务机构等主体的结算管理，促使取证被查更加便捷有效。目前，社保卡、医保卡生物特征的识别技术和信息库数据技术已经投入使用，在一定程度上避免了违规违法行为，实现了事前、事中和事后的全链条的数字化监控。新技术的生成与发展，医疗保险信息化建设依然是任重而道远，而如何将异地就医、医保支付等行为进行数据信息化监控，如何将监控结果集中反馈并形成闭环的数据链条，进而实现动态化监控医疗保险的使用规则，仍然要接受新的挑战。

信用手段强化医疗保险的信息化监督管理，则是医疗保险信息化建设应用大数据技术的一个重要方向。主要原因是医疗保险关系到各大医疗机构、药店、参保人和主治医师等多主体，对其职业、历史发展和行为等方面进行信用分析，促使结算、监控、快捷服务等分级业务统筹与服务成为可能，进而有利于提升成本利用率，还能同时保障医疗保险的服务水平。

从宏观医保政策调整结构上尽心分析，医保数据的黏性较大。基于大数据技术的医保结算、诊断明细，能够支持按照疾病诊断分组和病种的方式，分类各种病症，划分费用的支付档次;支持医保的项目定价与谈判，对不同的药品进行区别定价，按照销售及使用情况予以特药价格分析;支持调整诊疗项目和医保药品，将要消耗、需求量大的药品调入到信息系统支持下的目录等等。对此，按照大数据技术应用方向，对于优化调整医保结算和支付方式有重要的意义。

另外，医保信息化建设能够为民生保障提供了支持，如社保认证领取，借助于大数据系统，筛查近期就医记录，了解就医人员身体健康水平，结合数據化的手段，管理、诊治和服务于一体，便于群众就医。如公共健康监控，自主评估并生成健康评分;医院便捷查询服务，为理赔服务等提供了便捷和个性化定制服务。

但是，医疗保险信息化建设中，应用大数据技术，同时也面临着网络形态的通常操作风险。如操作失误或者是内部欺诈行为导致信息失效、泄露;外部网络化攻击造成的信息泄露问题;开放共享环境下第三方违规使用内部信息等。尤其是最后一个信息化建设风险，是大数据支持下滋生的新问题。对此，对医疗保险信息化建设系统中的大数据进行脱敏处理，结合关联运算和行为特征定位主体，能够在一定程度上实现隐私数据的保护和避免信息泄露进一步地扩大。

结语：

总之，全民医疗保险机制逐渐完善的发展态势下，传统管理方式已经无法满足多因素影响下的医疗服务运行机制。对此，如何充分应用大数据等现代化分析技术，加强医疗保险信息化建设的全民化、安全化、便捷化，以此保障医保质量有所提升，仍然是有待解决的问题，相关单位应予以资源支持。

参考文献：

[1]程建军.医疗保险业务档案管理信息化建设探究[J].经济管理文摘，2021（16）：59-60.