部队医院实施DRG-PPS的效果分析

陆烨 高燚

摘要：目的：研究部队医院DRG-PPS运行前后的效果，为在部队医院探索和推广DRG-PPS提供借鉴。方法：采用个案研究、定性研究、定量研究、前后对照研究结合的方法分析云南某部队医院2018年州市职工医保启动DRG-PPS支付前后的数据。结果：采用DRG-PPS后该院DRG结算率提升，三四级手术占比增大，人均住院日和住院费用明显下降。结论：运行DRG-PPS后该院医技指标提升，控费效果明显，患者就医费用更直观明晰，医院精细化管理取得一定成效， DRGPPS推动了医院加强病案首页质控。

关键词：部队医院 DRG-PPS 支付方式 运行效果

疾病诊断相关分组（Diagnosis related groups，DRG）是根据疾病的诊断和治疗方式借助国际疾病分类编码（International Classification of Diseases，ICD），将患者按疾病严重程度、治疗方法、医疗资源消耗等因素分成若干病例组，以组为单位制定付费标准，从而实现医疗机构对疾病治疗费用和效果的客观评价，医疗保险机构根据付费标准进行定额预付款，而不是患者医疗过程中的实际花费，这是医疗保险支付方式下的一种预付费制度[1]，[2]。疾病诊断相关分组预付费制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，DRG-PPS）即对各DRG诊断组预付医疗费用的管理机制[3]，[4]。DRG付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工具，还是医生医疗水平的量化工具。DRG收付费改革是深化医保支付方式改的重要内容。云南省推行DRG付费较早并成立了国内第一个DRG管理专业委员会。

云南某部队医院以“服务项目付费为主、单病种付费为辅”的医保支付方式一直延续到2017年，为加快建立现代医院管理的步伐，提高卫生勤务保障能力和为民医疗保障能力[5]，该部队医院从2018年开始对当地州本级职工医保住院患者试点运行DRG-PPS支付方式，2019年起当地市职工医保住院患者也被纳入其中。引入DRG技术，军队医院才能与地方公立医院在同一个医疗保障体系内运行。[5]

（一）资料来源

从该部队医院病案科获得数据信息，该院截至2017年底采用项目付费和单病种付费模式，从2018年初开始采用DRG“点数法”模式，病组点数根据某一疾病的平均花费确定该病种在所有疾病中的相对权重[6]，即每一个病组的点数是固定的，不以实际发生医疗费用的多少而改变。

不论医疗机构运用的是点数法还是权重法，核心都是DRG-PPS支付方式，区别于表达形式，一个运用点数，一个运用权重来表示疾病的严重程度。

（二）研究方法

采用定量分析法、定性分析法、实地调查法、文献研究法对一手资料分析。比较DRG-PPS运行前的2017年和运行后2018—2019年的住院日、人均医疗费用、平均住院时长、手术等级占比等指标。运用SPSS23.0分析该院人均住院费用与人均住院天数、人均自付费用的相关性。

（一）DRG结算率较高，入组率、人均权重（CW）稳定

该院自2018年实施DRG-PPS后的两年内，结算病例增加、入组率微降，因该院2019年起把当地州职工医保纳入DRG-PPS支付方式管理。该院全面推广DRG-PPS使之结算率增长到100%；人均权重（CW）1.2左右，难度较低，因该院为部队联勤保障医院，针对地方群众的卫生服务目标是以治疗地方病、常见病、多发病为主。

（二）实施DRG-PPS后该院医保超支变为结余

在DRG-PPS制度下，医院全年实际发生的医疗费用小于定额时结余归医院，大于定额的超支部分由医院承担。该院2018年开始实行DRG-PPS后因不适应新的支付模式造成当年有五个月超支，全年累计超支53.71万元造成亏损；2019年逐步适应新支付模式后仅有一个月超支，全年累计结余242.18万元。

（三）實施DRG-PPS后该院高难度等级手术逐年递增

该院2018年和2019年运用DRG-PPS之后，手术量比2017年未实施时均有增加，一二级手术占比逐年降低、三四级手术占比逐年增加。

（四）平均住院费用减少

医保经办机构主要用两个指标评估医疗机构的医保基金使用情况并作为预付医保基金的重要依据，一是平均住院费用，二是平均住院日[7]。该院运用DRG-PPS之后的2018年，月平均住院费用较2017年未采用DRG时明显降低；2017年全年平均住院费为1.44万元，2018年为1.23万元，较上年降低14.58%，2019年平均住院费用为0.96万元，较上年降低21.95%，降幅从14.58%扩大到21.95%。

（五）患者自费费用逐年递减

自费费用是不计入基本医疗支付区间的医疗费用，包括使用“三个目录”以外的药品和诊疗项目的费用等，其直观反映患者疾病经济负担。实施DRG-PPS之前2017年该院全年人均自费费用为3024.95元；2018年、2019年实施DRG-PPS支付方式后，人均自费费用分别为2256.05元、1504.46元，降幅为25.42%和33.31%。实施DRG-PPS支付方式后患者自费费用降幅超1/4，且第二年降幅不断扩大。

（六）平均住院日和术前平均住院日缩短

平均住院日反映医院医疗资源利用情况和医疗服务质量，是衡量医院运行效率的核心指标[8]。运行DRG-PPS前2017年的年平均住院日为11.1天，采用DRG-PPS之后2018年和2019年的年平均住院日为10.4天和9.7天，较上年降低6.3%和6.73%。运行DRG-PPS前的2017年术前平均住院日为4.9天，运行DRG-PPS之后2018年和2019年术前平均住院日为4.7天和4.4天，较上年降低4.08%和6.38%。

根据表3皮尔逊相关性分析可知，人均住院日与人均住院费用、人均自付费用都存在正相关关系，其中人均住院费用与人均自付费用存在高度正相关关系。

（一）DRG-PPS实施后医技指标提升、控费效果显著

该院从2018年开始实施DRG-PPS以来，在适应新的支付方式后逐步调整医院的管理方式、开展精细化管理；调整了医疗服务供给结构，注重转变医疗服务量盈利模式为提升医技服务难度的模式；医院主动控制和降低医疗成本从而节约医疗资源，缩短住院时长，降低病床使用率，减少病人自付费支出；控费效果明显，实现了医院的整体盈利。

（二）患者就医费用更直观明晰，住院更有保障

DRG-PPS收费实行同病组“一口价”的收费方式，不因多检查、多服药而增加医疗费用，让老百姓就医时医疗费用更清楚明白。实行DRG-PPS后，医疗行为有明确的临床路径，医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范，不得出现不合理、不规范的诊疗行为，令住院患者更有保障。

（三）保留一部分原有待遇，兼顾患者多层次需求

该院为部队医院，其医疗服务活动分为服务军队和服务地方，其中对服务地方的医疗活动中仅有州市本级职工医保住院患者纳入DRG-PPS付费方式管理，服务军队和地方其他类型的患者仍保留原有的医疗保障支付待遇。同时，DRG-PPS支付模式下仍允许患者某些医疗需求，如自主选择部分医用耗材及医疗服务，按医院现有规定收费，满足患者多层次医疗需求。

（四）医院信息化建设和精细化管理有一定成效，仍需加强

伴随着DRG-PPS付费模式的改变，该院不得不重视医院的信息化建设，充分利用DRG-PPS支付方式的内在要求提升医院的精细化建设，在一定程度上取得了成效。但实践中仍存在硬件、网络方面的障碍，需要进一步升级设备，加强人员培训，推动医院下一步发展。

（五）推动医院成本细化和加强病案首页质控

DRG的权重值是平均值而非真实成本，因此该值较为粗犷，同种疾病诊断会因提供药品和耗材的厂家不同而导致费用差异，故需进一步推动成本细化。DRG的数据采集来自于病案首页，在调研中发现，该院病案首页的质控问题比较多，如套高诊断、分解手術、编码错误导致分组出错等，该院运行DRG之后可以反向促使其加强病案质控的管理，推动对医疗质量和安全的管理。

作为部队医院，其医疗服务的特点明确，DRG-PPS支付方式在部队医院的运行仍需不断摸索和完善，才能更好地服务于军队和地方，既增强部队医院的医疗服务能力，又提升部队医院的管理水平，使其朝着信息化、精细化的方向发展，在服务地方群众的事业中更上一层楼，不断推动社会医疗保障事业稳定可持续发展。

参考文献：

[1]Kathryn M. Antioch，Randall P. Ellis，Steve Gillett，et al. Risk adjustment policy options for casemix funding：international lessons in financing reform. 2007，8（3）：195-212.

[2]陆烨，尹芹，俞群俊，等.DRGs与医院绩效管理和内部控费的研究进展[J].中国卫生标准管理，2017，8（23）：27-30.

[3]官波.美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示[J].卫生软科学，2004（06）：283-286.

[4]徐本记，徐倩，冯瑞芳，等.DRG-PPS在云南省三级医院医疗费用控制中的应用[J].中国卫生经济，2020，39（03）：83-85.

[5]陈致勃.军队医院应掌握基于DRG技术的成本管理与绩效评价手段[J].中国卫生经济，2017，36（10）：76-77.

[6]曹凯.金华医保支付“病组点数法”盘点[J].中国医院院长，2018（03）：21.

[7]李卫明，普忠伟，刘海云，等.运用DRGs的产能和效率提高医保支付管理科学性[J].中国医疗保险，2016（05）：42-44+48.

[8]胡牧，杜圣普，陈剑铭.诊断相关组与预定额付费的应用条件和效果——以北京某医院DRGs-PPS试点为例[J].中国医疗保险，2013（05）：32-34.

基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目（2018JS174）；昆明医科大学社会保障制度改革创新团队（CXTD202002）的阶段性成果。

作者单位：昆明医科大学人文与管理学院；陆烨，副教授