老年高血压社区综合管理概述

魏建梁，赵旭东，彭 伟，魏思宁，杨传华

人口老龄化是全球关注的社会问题，我国提出《十三五健康老龄化规划》，积极推进应对老龄化社会的健康事业，实现“健康老龄化”“积极老龄化”。高血压是一种常见的心血管疾病，根据《中国高血压防治指南2018修订版》[1]，靶器官的损害是心血管事件发生的主要因素。根据中国老年高血压管理指南2019版的诊断标准，在未使用降压药物的情况下，当年龄≥65岁，非同日连续3次测量坐立位收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg，曾明确诊断且正在接受降压药物治疗的老年人，虽血压值在正常范围，也应诊断为老年高血压[2]。动脉硬化易造成脉压增大，当SBP≥140 mmHg，DBP<90 mmHg时，老年人易出现单纯收缩期高血压(ISH)。

1 老年高血压的流行病学

根据国家卫生健康委员会发布数据，2016年我国成人高血压患病率为25.2%，2019年我国≥65岁人口17 603万人，占人口总数的12.6%，并呈逐年增长趋势，人口老龄化逐渐成为日益严重的社会问题。研究数据显示，高血压患病率随增龄改变，80岁左右的人群中高血压患病率为75%，而60%为2级高血压，在80岁以上人群中，高血压患病率高达90%，这极大地增加了脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等心脑血管事件的发生率。虽然近些年来高血压的知晓率、治疗率、控制率有所提高，但我国仍处于较低水平[3]。

2 高血压的病因机制

参与人体血压调节的机制很多，有中枢神经和周围反射的整合作用、体液和血管因素的影响以及神经、活性因子的作用，血压水平的维持是一个复杂的过程，高血压的病因和发病机制虽有不少假说得到支持，但至今结果未明。目前认为高血压是在一定遗传易感性的基础上合并多种后天因素综合作用的结果[4]。近些年来国内外研究发现，衰弱与老年高血压显著相关，并有研究显示老年高血压在早衰型和虚弱型体质者中的患病率明显高于体健型者，高血压、体力活动、处方药数量、认知能力与虚弱状态显著相关，高血压在虚弱的老年人中更为普遍[5]。

3 中医学对高血压的认识

中医学将高血压归属于中风、眩晕、头痛范畴，因体内阴阳、气血、经络、脏腑各个部位是相互联系、相互制约的有机整体，如果这种对立统一的生理状态遭到破坏，一时又不能自行调节恢复，即会发生高血压[6]。而破坏这种平衡的主要因素为情志内伤、劳倦虚衰及饮食不节等，病理有风、火、痰、瘀、虚几大类，归属肝、脾、肾三脏，而老年高血压的症状不明显，因年高病久多见虚症，这时应从虚论治。《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半，起居衰矣”；《灵枢·卫气》：“上虚则眩”；《灵枢·海论》：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒”等；《景岳全书·眩运》提出“无虚不作眩”。陆艳秀等[7]认为脾为老年高血压之源，肝为老年高血压之标，肾为老年高血压之本。因老年病人多体弱，精神、情绪及药物因素损伤肝肾，水不涵木、肝阳上亢引发高血压，或肾精亏虚、髓海不足出现眩晕。

4 老年高血压的临床特征

老年高血压是否需要治疗曾一度引起业界讨论，Benetos等[8]研究显示，在社区合并症少、自主性强、血压较低的老年人心血管发病率和死亡率更低，而对于丧失功能或日常活动的情况下，需进行更详细的老年评估，以定义获益/风险平衡及制定各种治疗策略。李宏等[9]研究发现，老年高血压病人有脉压大、收缩压高、类型多、血压控制率低、用药依从性差等特征，降压治疗后病人收缩压和脉压均明显下降，并指出针对不同并发症的病人需对症用药。

5 降压目标值

不同国家和地区，高血压流行病人口学特征和临床研究证据不同，各国或地区对降压治疗目标值的要求也有差异，而关于无明显合并症或靶器官损害的老年人群差异更明显。2017年—2018年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)发布的高血压指南，修改了老年人特别是85岁以上老年人的治疗方法，建议降低保守性阈值及目标血压，强调要考虑85岁以上病人的生物学年龄而非实际年龄，并使用单药复方制剂以简化治疗程序并增加长期药物依从性。Burnier[10]综合多项流行病学调查后，支持ESC/ESH指南将65～79岁的病人阈值定为140 mmHg、85岁以上病人的阈值定为160 mmHg，并提出了130～140 mmHg的降压目标值，同时强调要考虑病人的体质和治疗的耐受性。因此，在临床实践中要根据病人的具体情况，特别是对健康状况评价后，再做出可耐受性的降压策略，强化目标值，从而降低脑卒中和心血管疾病的风险。

6 临床研究

有研究纳入2018年—2019年就诊的100例老年高血压病人，分析中医证候分布特征与心血管预后危险因素的关系，结果显示，阴阳两虚证占比最高，与心血管预后危险关系紧密的证型主要是瘀血阻络证和痰湿壅盛证[11]。由于高血压治疗的耐受性及不良事件(体位性低血压、晕厥、跌倒、肾脏损伤和电解质失衡)的发生可能会受到病人体质虚弱和认知功能障碍的影响，因此在开始治疗时应评估这些因素[12]。同时，在老年高血压病人的治疗中，在确定目标血压及选择降压药时，还应考虑血管老化、心血管重塑、多种合并症等相关因素。

老年单纯收缩期高血压(ISH)是收缩压升高及脉压增大的一类疾病，流行病学调查显示，70岁以上人群ISH发病率>90%[13-14]。在我国高血压指南的推进及慢性病分级诊疗的实施下，ISH逐渐受到重视。ISH的临床特点有脉压增大、高血压晨峰现象、直立位低血压、靶器官合并症增多及诊室高血压等[15]。2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8指南)推荐，年龄≥60岁的高血压病人血压应控制在150/90 mmHg以下，但对于ISH的降压目标值仍存有争议[16]。

7 高血压的治疗

老年高血压的降压目的是延缓脑卒中及心血管风险的进程，降低发病率和死亡率，从而改善病人生活质量，延长寿命[17]。老年高血压的降压原则：①初始小剂量，逐渐增加剂量；②单药疗效不满意，可选择单药复方从而提高病人依从性；③尽可能选择长效降压药，有效控制夜间和晨起峰值；④适度调整目标值，尤其是起始阶段的衰弱或高龄病人；⑤根据病人耐受性、依从性、经济条件等因素优化诊疗[1]。

7.1 降压药物的选择 常用降压药物有利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂等。

7.1.1 利尿剂 利尿剂适用于老年高血压病人，对难治性、盐敏感性高血压及高血压合并心力衰竭等类型有良好疗效。但需小剂量起始，监测电解质，以免不良反应事件的发生。我国独立完成的、国际上规模较大的安慰剂对照试验——卒中后降压治疗研究(PATS)显示，使用吲达帕胺(2.5 mg/d)可使脑卒中发生率降低29%[18]。我国参与的高龄老年高血压研究(HYVET)显示，老年高血压病人使用1.5 mg/d吲达帕胺可使脑卒中和全因死亡率分别降低34%和28%[18]。

7.1.2 CCB CCB分为二氢砒啶类和非二氢砒啶类，不同制剂因药代动力学、血液代谢时间不同而有所差异。研究证实，硝苯地平、尼群地平等CCB类基础药可显著降低老年高血压病人脑卒中的发生率和死亡率[19-20]。

7.1.3 ACEI和ARB类 ACEI和ARB类降压药具有靶器官保护机制，对伴有心力衰竭和心肌梗死的高血压病人可明显降低心血管终点事件发生率。

7.1.4 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂适用于伴有快速心律失常、心力衰竭等并发症的老年高血压病人，在与其他降压药物的对比研究中未发现其有降低卒中事件发生率的优势，因此，除非有明显临床证据和适应证，不建议首选β受体阻滞剂治疗老年高血压[21]。

7.2 老年高血压中医药治疗 庄丽等[22]研究认为，老年高血压病机属于肾气虚，运用“治未病”思想进行辨证施治：①阴阳俱虚，治以补肾益气，方选肾气丸加减；②肾阴偏衰，治以滋阴补肾，方选左归丸合天麻钩藤饮加减；③肾阳偏衰，治以温补肾阳、温化水饮，方选右归丸加减。苏薇[23]对社区60例老年高血压病人进行对比研究，两组常规服用厄贝沙坦联合氨氯地平治疗，试验组加用中医辨证治疗，随访调查12个月，结果显示试验组治疗后6个月和12个月的血压控制率明显优于对照组，同时收缩压低于对照组，说明降压药联合中医药治疗老年高血压，对于保持血压稳定有促进作用。

7.3 ISH的治疗 ISH的治疗强调以利尿剂(噻嗪类、吲达帕胺等)、CCB、ACEI、ARB等为主，可单药或联合使用，根据危险因素、合并症和靶器官损害不同而选择适宜类别[16]。张利娟等[24]研究发现，氯沙坦钾氢氯噻嗪片联合硝苯地平控释片可改善老年顽固性ISH病人肾功能，从而保护靶器官。

7.4 中医药外治法 针灸是调整体内阴阳平衡的重要手段，Tan等[25]荟萃31项试验，筛选2 649例病人的针灸干预，以不良心血管事件、血压波动等为观察指标，运用STAT进行网络Meta分析，结果显示针灸治疗高血压效果等同于普通降压药物，然而由于原始数据质量不高、证据薄弱，尚需更多科学研究以证明针灸疗法的有效性。

中医耳穴疗法历史悠久、运用广泛，对老年高血压及心脏康复方面有较好疗效，马子霖等[26]将123例老年高血压病人随机分为对照组(61例)和治疗组(62例)，对照组病人常规降压药物治疗，治疗组在此基础上加用中医耳穴疗法，1周为1个疗程，4个疗程后治疗组收缩压、舒张压、中医证候积分明显低于对照组。

穴位按摩是传统中医的特色，也是针灸疗法的延伸，林淑华[27]将142例有睡眠障碍的老年高血压病人分为观察组和对照组，每组71例，对照组采用常规治疗，观察组在对照组基础上加用穴位按摩，结果显示，观察组睡眠改善有效率达91.7%，明显优于对照组的71.2%，观察组认知能力评分也显著高于对照组。

筛选近年来多篇中药穴位贴敷治疗原发性高血压的研究文献，从药物选择、穴位选择、促透剂选择、贴敷时间等多角度显示中药贴敷具有良好疗效[28]。

7.5 非药物疗法 ①运动方面：规律运动尤其是抗阻运动可以协助降低老年高血压病人的收缩压，改善生活质量[29]。②饮食方面：通过限盐、提高富钾食物的摄入量，可辅助降压，同时保持理想体质指数(BMI)，避免过快增重或减重。③生活习惯方面：戒烟限酒，优化环境，研究显示二手烟对高血压的危害甚于吸烟；改善睡眠，保证充足睡眠时间，提高睡眠质量可减少动脉硬化进程、延缓高血压的发病[30-31]。④其他方面：生活中适寒温，注意寒冷天气的保暖等都有助于血压的稳定。

7.6 老年高血压病人的临床护理 汤爱萍[32]选取南京医科大学第二附属医院老年科收治的住院老年高血压病人96例，随机分为观察组和对照组，住院期间两组均行内科常规护理，观察组加行陪伴式情感护理，结果显示观察组自我感受负担评分、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、收缩压与舒张压均低于对照组，说明陪伴式情感护理能有效减轻高血压病人自我感受负担及不良情绪，有利于病人的血压控制。

7.7 社区慢性病管理 健康教育能够有效促进病人认知水平的提升、提高老年病人自我护理能力、增加老年病人及家属的满意度[33]。老年高血压合并衰弱的病人经常被排除在临床试验之外，对于高血压合并衰弱的管理还需要更多随机对照研究的证据，目前的大多数研究来自欧洲和北美洲，因此其结论和衰弱管理指南需审慎应用到我国衰弱的高血压管理中[34]。我国人口基数大，高血压发病率高，随着老龄化进展，患病人数逐年增加，社区管理或许可成为慢性病管理的有效方法。国家倡导慢性病分级诊疗，在社区推广中惠及越来越多群众，在实践中不断探索新的管理模式并加以完善是今后慢性病防治的关键[35]。

8 小 结

老龄化是全球性问题，国内外对老年高血压研究也逐年增多，如何在血压平稳的基础上改善生活质量、延缓认知能力下降和衰弱是临床研究的重点；如何将中草药、针灸推拿、耳穴贴压及督灸脐疗等传统方式形成循证方案是当前慢性病临床研究的热点；如何将传统方式推而广之，使更多社区人群受益，为社区老年高血压等慢性疾病提供有效治疗方案，是医药工作者共同的责任。