宫腔积脓29例临床诊治分析

朱建业 管东东 刘玉娟

宫腔积脓常见于绝经期的老年女性，是妇科罕见的感染性疾病之一。宫腔积脓的临床症状不典型，容易出现严重的感染性问题。同时由于患病群体的特殊性，宫腔积脓易误诊为其他疾病，导致延误治疗。本研究对29 例绝经期宫腔积脓患者的临床诊治资料进行整理及分析，以期对该疾病的治疗起到一定的指导作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料查阅并记录2010年1月～2020年6月我院收治的29 例绝经期宫腔积脓患者的症状体征、辅助检查、病理结果、治疗方案及转归。

1.2 方法描述性统计29 例宫腔积脓患者的合并症、症状、体征、辅助检查、治疗方案及转归。

2 结果

2.1 合并症29 例患者平均绝经21年，合并内科疾病24 例（82.8%），其中合并糖尿病3 例（10.3%）。合并良性妇科疾病22 例（75.9%），合并恶性妇科疾病1 例（3.4%），携带宫内节育器（IUD） 5 例（17.2%），合并其他感染性疾病6 例（20.7%），合并子宫穿孔1例（3.4%）。误诊2 例，1 例因严重的胃肠道症状误诊为急性胃肠炎，1 例因严重的腹膜炎症状误诊为消化道穿孔。

2.2 症状29 例患者中阴道分泌物异常22 例（75.9%），腹痛18 例（62.1%），阴道流血14 例（48.3%），泌尿系症状5 例（17.2%），消化道症状3 例（10.3%），发热及畏寒等感染症状3 例（10.3%）。

2.3 体征29 例患者中体温正常26 例（89.7%），发热3 例（10.3%）；阴道和（或）宫口流脓20 例（69.0%），出血及充血9 例（31.0%）；宫体压痛15 例（51.7%），附件区压痛7 例（24.1%）；有宫颈充血及糜烂等宫颈炎表现14 例（48.3%）；有腹膜炎体征3例（10.3%）。

2.4 辅助检查

2.4.1 血液学检查 入院后29 例患者均行血常规检查，24 例患者行血沉检查，白细胞水平正常24 例（82.8%），偏高5 例（17.2%）；中性粒细胞百分比正常24 例（82.8%），偏高5 例（17.2%）；血沉正常12例（50.0%），偏高12 例（50.0%）。

2.4.2 病原学检查 21 例患者进行了脓液培养（6 例患者及其家属拒绝行脓液培养，2 例患者入院后即行手术治疗），仅有5 例患者培养出了相关病原体，其中大肠埃希菌4 例（19.0%），粪球菌2 例（9.5%）。2.4.3 影像学检查 29 例患者均行彩超检查，提示宫腔低回声和（或）无回声9 例（31.0%），宫腔内混合回声9 例（31.0%），宫腔积液8 例（27.6%），盆腔积液3 例（10.3%），子宫内膜增厚2 例（6.9%）。其中误诊为消化道穿孔的患者彩超提示盆腔内混合病变，盆腔积液，肠管增宽。

2.4.4 病理学检查 29 例患者均进行了宫颈扩张，其中20 例给予分段诊刮；7 例给予子宫附件切除手术；有2 例宫腔内无异常，未予分段诊刮。病理报告提示宫腔积脓和（或）脓性渗出物9 例（31.0%），无病变7 例（24.1%），慢性宫颈炎5 例（17.2%），子宫内膜炎4 例（13.8%），鳞状上皮化生2 例（6.9%），子宫内 膜 异 常增生2 例（6.9%），坏死组织2 例（6.9%），宫颈癌1 例（3.4%）。

2.5 治疗方法29 例患者均给予抗生素抗炎治疗。其中应用奥硝唑联合二代头孢菌素12 例（41.4%）,奥硝唑联合美洛西林9 例（31.0%），奥硝唑联合左氧氟沙星或阿米卡星7 例（24.1%）。在抗生素治疗的基础上，进行宫颈扩张及宫腔引流，携带IUD 的患者取出IUD。20 例患者给予分段诊刮，9 例患者在宫腔镜下观察宫腔内情况，并同时给予奥硝唑冲洗宫腔，其中2 例患者宫腔内未见明显异常，故未分段诊刮，7 例患者综合其症状及相关辅助检查给予子宫附件切除术。误诊为急性胃肠炎的患者彩超提示宫腔内混合性回声，遂考虑为宫腔积脓，由消化内科病房转至妇科病房保守治疗。误诊为消化道穿孔的患者入院后先应用奥硝唑联合二代头孢菌素对症治疗；经多学科会诊后，当天给予急症剖腹探查，术中明确诊断后切除子宫及双侧附件，并给予奥硝唑冲洗腹腔；术后给予利奈唑胺联合亚胺培南对症治疗，后根据脓液培养及药敏实验结果，给予万古霉素针对性治疗，症状明显好转后改用左氧氟沙星进一步治疗。

2.6 转归29 例患者经治疗后临床症状均消失，停用抗生素后体温连续3日未见异常，妇科检查宫体及盆腹腔无压痛，盆腔彩超及感染指标复查未见异常。1 例合并子宫穿孔患者经积极治疗，停用抗生素后体温连续3日未见异常，盆腔彩超及感染指标复查未见异常。

3 讨论

3.1 病因宫腔积液最主要的生理性病因为绝经。绝经后卵巢功能衰退，雌激素分泌明显减少，女性阴道上皮细胞糖原减少，阴道pH 上升，导致原本就复杂而脆弱的阴道菌群发生改变[1]，继而形成细菌性阴道炎。同时，宫颈腺体组织减少，宫颈萎缩，宫颈管狭窄且缺乏粘液栓的屏障作用，易出现阴道内菌群上行感染，导致子宫内膜炎[2]，而分泌物却很难从宫腔内排除，继而形成宫腔积液[3]，继发感染后形成宫腔积脓。病理性因素较多，常见的有妇科良恶性肿瘤、宫颈先天性发育异常、IUD 及各种手术操作等[4]。宫腔积脓如未得到积极有效的治疗，会导致宫腔内组织坏死，炎症浸润子宫肌层及浆膜层，导致子宫穿孔，且发生率高达13.6%[5]。已有文献报道54.41%（37/68）的宫腔积脓可导致子宫穿孔，但与恶性肿瘤及IUD 无关[6]。

3.2 症状与体征宫腔积脓的三联征包括阴道流脓、绝经后阴道出血及下腹痛[7]。严重时可出现恶心、呕吐等胃肠道症状，也可以出现畏寒高热，甚至出现感染性休克等，有时也可能出现泌尿系统疾病的症状。本研究中，阴道分泌物异常22 例（75.9%），腹痛18 例（62.1%）。阴道和（或）宫口流脓（20 例），宫体压痛（15 例）、宫颈充血及糜烂等宫颈炎表现（14 例）是最常见的三种体征。

3.3 诊断宫腔积脓的诊断取决于患者的症状、体征及辅助检查的综合结果。由于老年女性对阴道流液不重视，对疼痛的敏感度较低，再加上超过50%的患者无明显症状[8]，往往等到疼痛难忍就诊时，病情已十分严重，错过了最佳诊治时机。本研究中患者体温正常26 例（89.6%），白细胞正常24 例（82.0%），中性粒细胞百分比正常24 例（82.0%），均无法作为宫腔积脓的有效诊断方式；血沉偏高12 例（50.0%），且水平变化可能与疾病的严重程度相关，这可能为临床对宫腔积脓的正确诊断起到提示作用。既往有研究发现CRP 的敏感度较高，与患者病情保持一致性[4]。B 超是常见的辅助检查手段，苏培燕等[9]发现B 超诊断的准确性随着宫腔内容物的增加而降低。子宫穿孔后，患者的症状体征与急性腹膜炎十分相似，且有56.0%的患者存在气腹[10]，常被误诊为胃肠穿孔，此时B 超的诊断作用不明显，临床多采用CT 检查，在明确诊断的同时可准确定位穿孔的位置与测量穿孔的大小。对于无法分辨的宫腔积脓与宫腔积液，盆腔DWI 的ADC 值具有重要作用，其诊断临界值为1.20×10-3mm2/s[11]。

3.4 治疗宫腔积脓的治疗分为保守治疗与手术治疗。对于病情较轻者采用宫颈扩张引流术，并选择恰当的时机给予分段诊刮，排除宫颈及子宫内膜恶性病变，携带IUD 的患者应取出IUD。配合抗厌氧菌、需氧菌、淋病奈瑟菌及衣原体等给予广谱抗生素，必要时可使用利奈唑胺和（或）亚胺培南。待药敏结果回示后，根据药敏结果针对性给予抗生素抗炎治疗。对于病情严重，甚至发生子宫穿孔的患者，可采取手术切除全子宫和双侧附件，不耐受者可行子宫修补术。切除的组织应送病理检查，排除子宫附件恶性病变，并给予抗生素及生理盐水彻底冲洗腹腔。术后充分引流和抗感染。本研究中奥硝唑联合二代头孢菌素的平均用药时间为9d，奥硝唑联合美洛西林平均用药时间为9d，未见明显差异。受限于研究样本的数量，两种用药方案的优劣还需进一步收集样本，进行统计学分析。

绝经期女性宫腔积脓发病隐匿，往往是由阴道炎及子宫内膜炎等常见疾病发展导致，而仅依靠门诊血常规及彩超等常规检查又不易做出明确诊断。因此，重视老年女性早期妇科疾病的诊治对预防该疾病十分重要。同时，地区医疗卫生经济水平及老年妇幼保健的重视程度与该疾病密切相关。加强老年女性健康教育，使她们重视常见的妇科疾病，避免延误诊治，继而发生严重的并发症。临床工作者要开阔诊治视野，详细询问病史，重视体格检查，结合辅助检查，避免误诊漏诊。